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Comum e sub-diagnosticada
Diabetes
20,2 21,1
20 17,8 17,5
12,9 12,4
10
6,8 6,1
1,6 1,7
0
20-39 40-49 50-59 60-74 75+
Idade (a)
Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-24.
Diabetes Diagnosticada e Não
diagnosticada nos EUA
Estimativa
12
em Adultos, 1997
10,2
10
Milhões de Casos
6 5,4
0
Diagnosticados Não diagnosticados
Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-97.
Categorias da Tolerância Glicose
Normal Normal
Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-97.
Linhas de Orientação no Diagnóstico
Glicemia Plasmática em jejum
PTGO GPJ
PTGO
126 mg/dL Glicose de jejum
Complicações microvasculares
Complicações macrovasculares
Insulino resistência
Função relativa da
célula β Insulino secreção
−20 −10 0 10 20 30
Anos de Diabetes
Adaptado de International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.
Genes e ambiente no desenvolvimento da
diabetes
Subsistência Alimentos
Processados
Caçador-Recolhedor
↑ Gorduras
animais e glícidos
↓ fibras
alimentares
Grande Nível de Vida
Actividade Física Sedentária
CelAAtg
Activação e Expansão
Clonal de células T
Imuno-
regulação
CelAAtg
Autoregulação do sistema imune
-
Etiopatogenia da diabetes tipo 1 –
Activação da célula T
Interleucina-2
R-IL2
CD3
Cel. Apresentadora
de Atg Classe Re Cel T CD4+
Atg cep
IICMH tor
CD4
Macrófago
Cél. T
Citotóxica +
+ FasL CD8+ + Cél. T
Fas Citotóxica
Perforina
O2 - FasL CD4+
Granzimas
H2O2 TNF- α
NO
Cel β TNF-β
Fas IFN-γ
Preservação da Cél. β
IL-12
+
IFN-γ, IL-2
Th2
CD4+
+ Th1
CD4+ Fas Cél.Th1
IL-4
IL-10 - IL-4,IL-10
- CD4+
- Cél T citotóxica
Macrófago
Apoptose
de cél Th1
s/ IL-1,TNF-α
desencadeadores
Evento precipitante
50
Massa crítica
de células β
Período de “lua de mel”
0
Tempo – meses, anos
Patogénese – Importância de
factores genéticos
MONOZIGÓTICOS DIZIGÓTICOS NÃOGÉMEOS CONTROLOS
50%
o Maior concordância
40% entre gémeos mono-
zigóticos (50%) do que
41,5
30% em dizigóticos (6%)
p<0,05
p<0,005
20%
p<0,0001
20
10% 12/53
p<0,0001
10,7
0% 0/30 5,9
Diabetes Auto-anticorpos
Classe I
B C A
Te
ló
me
ro
DQ são genes de susceptibilidade primária; genes de papel não determinado verde; genes provavelmente não susceptíveis branco
Complexo Major de
Histocompatibildde
DAXX do Cr. 6p21
Classe II Asp57
DP DM LMP2 TAP1 LMP7 TAP2 DQ DR
Cen
tró
me
ro
PCC BAT FNT Classe III
C4 Bf C2 70 2 LIB LTA
Classe I
B C A
Te
ló
me
ro
DQ são genes de susceptibilidade primária; genes de papel não determinado verde; genes provavelmente não susceptíveis branco
Correlação entre Falta Aspartato na
pos. 57 da cadeia β e Incidência de
Diabetes tipo 130 Observado
Previsto
Brancos do EUA
Negros do EUA
10
China
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8
Frequência de genes não ASP 57
Etiopatogenia da diabetes tipo 1 –
Factores ambientes
Perinatais
Susceptibilidade
Idade superior a 25 anos
Pré-eclampsia
Doença respiratória neo-natal
Icterícia (devida a incompatibilidade ABO)
Protecção
Baixo de peso ao nascer
Baixo comprimento ao nascer
Etiopatogenia da diabetes tipo 1 –
Factores ambientes
Proteínas do leite de vaca
Dados epidemiológicos Finlandeses sugerem uma associação entre a
introdução de produtos lácteos e grande consumo de leite durante a
infância e diabetes tipo 1
Virtanen. Diabetologia 1994; 37: 381
O aleitamento materno reduz a diabetes tipo 1 em 50%
Presença de Atc contra um fragmento da albumina (péptido ABBOS)
sérica bovina no momento do diagnóstico
Karjalainen J. N Engl J Med 1992; 327: 1552 e 302
Atc anti alb bovina em 74% das crianças com diabetes tipo 1, versus
6% de crianças normais ICA - e 20% de crianças normais ICA+
Similitude entre o péptido ABBOS e proteína de superfície da cél β
p69
Etiopatogenia da diabetes tipo 1 –
Factores ambientes
Proteínas do leite de vaca
1 estudo não demonstrou aumento na resposta imune à albumina bovina ou
ABBOS em diabéticos tipo1 ou familiares de alto risco
Atkinson M. Nengl J Med 1993; 329: 1853
Estudo transversal não demonstrou evidência de associação entre exposição
precoce ao leite de vaca e desenvolvimento da diabetes
Norris J. JAMA 1996; 276: 609
Estudos prospectivos não demonstraram associação entre a du-ração da
amamentação ou introdução de leite vaca e desenvol-vimento de ilhéus auto-
imune em crianças em risco de diabetes
Couper J. Diabetes 1999; 48: 2145
Estudo prospectivo aleatório está em curso – resultados pre-liminares ao fim
de 9 meses - a única criança que desenvolveu diabetes tinha sido do grupo
em que se excluíra o leite de vaca
Martikainen A. Diabetes 1996: 45: 1706
Etiopatogenia da diabetes tipo 1 –
Factores ambientes
Proteínas do leite de vaca
β-caseína –
Estudo comparando 36 normais e 36 doentes – exposição
da β-caseína bovina conduziu proliferação de linfócitos T
em 51% dos doentes e em apenas 35 dos normais
Cavallo M. Lancet 1996; 348: 926
Estudo em 10 países demonstrou uma correlação entre a
incidência de diabetes e o consumo de caseína
Elliott R. Diabetologia 1999; 42: 292
Etiopatogenia da diabetes tipo 1 –
Factores ambientes
Vitamina D
Estudo caso controlo em 7 países europeus sugere que a
suplementação com vitamina D na infância protege do
desenvolvimento da diabetes
EURODIAB Substudy 2 Study Group Diabetologia
1999; 42: 51
Etiopatogenia da diabetes tipo 1 –
Factores ambientes
Nitratos
Estudo realizado em Colorado e Yorkshire que a
incidência de diabetes se correlacionava com a
concentração de nitratos da água
As áreas com concentrações acima de 14,8 mg/l tinham
uma concentração 30 vezes superior à s de concentração
de 3,2 mg/l
Parslow. Diabetologia 1997; 40: 550
Conclusões
Glicose
I
o s e (G) G
ic
Gl
I Tec. Adiposo
G I
Célula β Insulina
(I) G
I
I
G
G
G
I
I G
G
I
G
I
G
(+)
Metformina (–) Fígado (–) Insulinoterapia
– +
Secreção de
Insulina
Sulfonilureias Secreçãode
Pâncreas
Meglitinidas (+) Insulina
Agentes Antidiabéticos para a diabetes
Tipo 2 :
Seis Classes
Classe Agentes Disponíveis
Inibid. α-Glucosidases Acarbose, miglitol
Tiazolidinedionas Rosiglitazona, pioglitazona
Biguanidas Metformina
Glitinidas Repaglinida, nateglinida
Sulfonilureias Glimepirida, gliclazida, glipizida,
glibenclamida e 1ª geração
Insulinas Múltiplas
44
INSULINOTERAPIA
Humana
Ultralenta 2-4 horas Imprevisível 16-20 horas
Glargina/Detemir 1-2 horas Achatada ~24 horas
Ó início e duração deacção de cada insulina pode variar em diferentes indivíduos, ou em diferentes momentos no mesmo
indivíduo. Dada esta variabilidade os tempos aqui indicados devem ser considerados apenas como orientações gerais .
622
UKPDS
Efeito do Tratamento na HbA1c
9 Convencional
(amostra 10a.)
Intensivo
(amostra 10a.)
Mediana da HbA1c (%)
8
acção Convencional
(todos doentes)
Intensivo
7 (todos doentes)
bom
Enfarte de
16% P=0,052
Miocárdio
PA A J C PA
623
INSULINOTERAPIA
PA A J Ceia PA Efeito da Insulina
PA A J Ceia PA
624
INSULINOTERAPIA
Cristalizada
Ultralenta
Efeito da Insulin
PA A J Ceia PA
625
Os comedores de batatas – Vincent Van Gogh 1885
Alimentação do Diabético
Davide Carvalho
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Departamento da
Faculdade de. Medicina do Porto - Hospital S. João
Objectivos da Terapêutica Nutricional para
Diabéticos
Atingir e manter resultados metabólicos óptimos
Glicemias normais ou próximo do normal
Perfil lipídico que reduza o risco macrovascular
PA que reduza o risco de d. Vascular
Prevenir e tratar as complicações crónicas da diabetes,
modificar a ingestão nutricional e o estilo de vida para
prevenir e tratar a obesidade, a dislipidemia, a doença
cardiovascular, a hipertensão e a nefropatia
Melhorar o estado de saúde através de escolhas alimentares
saudáveis e da actividade física
Responder às necessidades individuais, tendo em conta as
preferências pessoais e culturais e de estilo de vida
Objectivos para situações específicas
Para jovens com diabetes tipo 1 proporcionar aporte
energético adequado para assegurar um crescimento e
desenvolvimento normal, e integrar os regimes insulínicos
nos hábitos alimentares e de actividade física
Para jovens com diabetes tipo 2 , facilitar as mudanças de
hábitos alimentares e de actividade física que reduzam a
insulinoresistência e melhorem o estado metabólico
Para grávidas e lactantes, proporcionar nutrientes e
energia suficientes para óptimos resultados
Para indivíduos tratados com insulino-secretagogos ou
insulina, proporcionar educação para o auto-tratamento e
prevenção de hipoglicemias, doença aguda e problemas
relacionados com o exercício
Para os indivíduos em risco de diabetes para diminuir esse
risco encorajar a actividade física e promover escolhas
alimentares que promovam a perda de peso, ou pelo
menos o menor ganho
UKPDS Study Group. Metabolism 1990; 39: 905.
Glícidos e Gorduras mono saturadas
60 a 70% do VC total
TABELA DE EQUIVALENTES
No início dos anos 80, Jenkins e col. observou que porções de
alimentos c/:
mesmo tipo e
mesma quantidade de HC ⇒ diferentes respostas glicémicas
(normais ou em diabéticos)
Exprime-se como:
% de um alimento de referência (pão ou glicose)
IG = A/ R × 100
A - resposta glicémica do alimento a testar
R - resposta glicémica do alimento de referência
Conversão do Índice Glicémico
Natureza do amido:
- amilose
- amilopectina
- nutrimentos que interagem com o amido
- amido resistente
Factores alimentares que
influenciam o IG
Culinária/ Processamento dos alimentos:
- grau de gelatinização do amido
- tamanho das partículas
- forma do alimento
- estrutura celular
11 frutose
200 ml 52,6 s acarose
volumes
79,3 glicos e
18,4
600 ml 70
100,8