CIERRE DE CASO #1

INTEGRANTES:
1.
AMAYA LUNA VICTORIA, RENZO
2.
LEYVA CUSMA, ESTELITH
3.
LOPEZ ARTEAGA, ELVIS
4.
ORTIZ ESCOBAR, JOAN
5.
RAMOS RODRIGUEZ, MELANIE

GRUPO: 1

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS

Fecha de Ingreso: 02 de Marzo del 2016.

FILIACION:

Nombre: P.M.J.
Edad: 4 aos 2 meses
Sexo: Masculino
F. de nacimiento: 01/01/2012
Domicilio: Cachicadan, provincia de Santiago de Chuco
Informante: Padre de Paciente.

ENFERMEDAD ACTUAL:

MP: Hinchazn en ojo izquierdo y trastorno de conciencia

TE: 6 das
FI: Sbito
C: Progresivo

6 d.a.i. paciente presenta enrojecimiento en prpado superior izquierdo que

progresivamente se incrementa y acompaa de edema e incremento de
temperatura local.
4 d.a.i. se agrega secrecin amarillenta en conjuntiva palpebral de ojo
izquierdo y signos inflamatorios en prpado superior, ocasionando
disminucin de la apertura palpebral, por lo que acude a establecimiento de
salud de su distrito donde le indican un antibitico oral que no recuerda
nombre.
2 d.a.i. fiebre y malestar general, acude a Hospital de la provincia
indicndole tratamiento con ampollas intramusculares. Persisten molestias.
1 d.a.i. sueo incrementado y difcil de despertar por lo que acude
nuevamente a Hospital de donde es transferido de emergencia a este
Hospital.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: ausente. Sed: ausente. Orina: Normal.
Deposiciones: ltima deposicin de caractersticas normales y hace 2 das.
Sueo: alterado.

ANTECEDENTES PERSONALES:
PRE-NATALES:
-Producto de cuarta gestacin
-Duracin 39 semanas.
-Control Pre Natal: sin complicaciones.
-Lugar: puesto de salud de su localidad.
NATALES:
-Parto domiciliario.
-Peso al nacer: 2,200 g.
-Longitud: 45 cm
-Apgar: no determinado
-Llanto tardo al nacer.
POST-NATALES: Niega patologas.
VACUNAS: Refiere incompletas pero no recuerda.
ALIMENTACION:
-LME los primeros 8 meses.
-Inicio de alimentacin complementaria a los 8 meses
CRED:
Acudi solo a 4 controles de crecimiento y desarrollo el primer ao, 2 veces al ao
de edad en que le informaron que estaba bajo de peso y ninguna posteriormente.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Episodios de Diarrea Disentrica en 3 ocasiones

ANTECEDENTES FAMILIARES:
-Padre de 30 aos, empleado de tienda comercial, secundaria
completa.
-Madre de 29 aos, con tos de 3 semanas de duracin, ama
de casa.
-Hermanos de 12, 10, 7 y 2 aos sin patologas referidas.

CONDICION SOCIOECONOMICA:
El sustento econmico de la familia es el padre, quien trabaja en tienda
comercial con un ingreso mensual aproximado de 500 nuevos soles.

VIVIENDA:
-Material de adobe, piso de tierra y techo de tejas
-Cuenta con 2 habitaciones
-No cuentan con los servicios de agua, luz y desage
-Ocupan en letrinas
-Cocinan con lea.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
T: 39.8 C

FC: 160 x

FR: 50 x

SOMATOMETRIA:
Peso: 13.8 Kg. Talla: 92 cm.
PC: 48.5 cm.
Puntaje Z:
P/T: 0.41; T/E: -2.94; P/E: -1.51
PC/E: Percentil 10.7
SC: 0.63 m2

APRECIACION GENERAL: Paciente en MEG, MEN, REH, febril, ventilando sin

dificultad, en decbito dorsal obligado, con ligera flexin de extremidades derechas.
PIEL Y ANEXOS: Palidez ++/+++
TCSC: Cantidad disminuida. No edemas.
LINFATICOS: No linfadenopatas.
CABEZA:
Crneo: normocfalo.
Cara:
-Ojo izquierdo: Apertura palpebral 2 mm; signos inflamatorios en regin palpebral;
globo ocular poco mvil al estmulo luminoso; pupilas
isocricas y fotorreactivas.
-Odos: CAE permanente. Membrana timpnica de caracteres normales.
-Boca y faringe: Mucosas orales hmedas, faringe no congestiva.

TORAX: PARED Y CAJA TORACICA: Trax simtrico.

PULMONES:
Inspeccin: Expansin torcica conservada.
Auscultacin: Buen pasaje de MV en ACP.
CORAZON Y GRANDES VASOS:
Auscultacin: RCRR, buena intensidad. No soplos.
Pulsos perifricos: Presentes, palpables, simtricos.
ABDOMEN:
Inspeccin: Ligeramente excavado.
Auscultacin: RHA presente.
Percusin: Timpanismo conservado.
Palpacin: Blando, depresible, no visceromegalias.
APARATO GENITOURINARIO:
Inspeccin: Caractersticas de acuerdo con la edad y el sexo.

OSTEOMUSCULAR:
Inspeccin: No deformidades, simetra conservada en MS y MI.
Articulacin: Simtricas, mviles, no aumentado de volumen.
NEUROLOGICO:
Conciencia: Soporoso.
Fascies: asimetra por hinchazn en prpados de ojo izquierdo.
Motilidad: al estmulo doloroso, moviliza extremidades izquierdas y escaso
movimiento en el lado derecho.
Tono Trofismo: Disminudo en extremidades derechas.
ROT: Incrementados en extremidades derechas.
Coordinacin: No evaluada.
Sensibilidad: al dolor conservada.
Pares Craneales: No se moviliza globo ocular izquierdo.
Fondo de Ojo: No evaluados.
Signos Menngeos: Brudzinsky positivo con flexin de extremidad izquierda;
rigidez de nuca.
F. Nerviosas Sup.: No evaluados.

DATOS RELEVANTES
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Varn de 4 aos 2 meses.

Edema parpado superior izquierdo
Eritema parpado superior
izquierdo trastorno de conciencia
TE: 6 das
Secrecin amarillenta en
conjuntiva palpebral ojo izquierdo
Signos inflamatorios parpado
superior izquierdo
Disminucin apertura palpebral en
ojo izquierdo
Fiebre
Malestar general
Sueo incrementado
Apetito: ausente
Sed: ausente
Deposiciones: hace 2 das (ultima)

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Sueo: alterado
Control CRED incompleto
Antecedentes pat: Episodios de
diarrea disentrica en 3 ocasiones
Palidez ++/+++
TCSC disminuido
Conciencia: soporoso
Facies asimtricas
ROT incrementados en
extremidades derechas
Brudzinky positivo con flexin de
extremidad izquierda
Rigidez de nuca
Tono-trofismo disminuido en
extremidades derechas
Vacunas incompletas

PROBLEMAS DE SALUD
Sepsis a foco menngeo
Trastorno de conciencia
Palidez ++/+++
Flogosis en prpado superior derecho

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Meningitis bacteriana por Haemophilus
influenzae

Estupor secundaria a Meningitis

bacteriana por Haemophilus influenzae

JUSTIFICACION

HIPOTESIS DIFERENCIAL
Meningitis por enterovirus

Meningitis tuberculosa

PLAN DIAGNOSTICO
Muestra de liquido cefalorraqudeo (puncin lumbar)
a)
Citoqumico: clulas, coloracin de Wright
b)
Dosaje de glucosa,
c)
Dosaje de Protenas
d)
Coloracin de Gram Tinta china
e)
Cultivo para hongos
f)
Deteccin de antgenos: ltex para bacterias y Hongos
(criptococo)
g)
Deteccin de anticuerpos (ELISA, inmunodifusin)
h)
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) Cultivo de LCR
TAC
HEMOGRAMA COMPLETO
HEMOCULTIVO
GLICEMIA

El anlisis del LCR es el estudio indispensable en pacientes con sospecha de

meningitis bacteriana y si no hay contraindicacin clnica, la puncin lumbar
debera ser realizada tan pronto como sea posible. El estudio de LCR debe
incluir recuento de leucocitos, concentracin de protenas y glucosa, gram y
cultivo microbiolgico. Paralelamente debe ser determinada la concentracin
srica de glucosa, esto no permitir hacer el diagnostico.
TAC: Solicitar para descartar patologa intracraneal asociada en nios y
adolescentes con nivel de conciencia disminuido o fluctuante (escala de coma de
Glasgow menor a 9 o un descenso de 3 o ms del basal) o con signos
neurolgicos focales, este examen no nos ara retrasar el tratamiento.
HEMOGRAMA: descartar si hay desviacin a la izquierda o algunas de las
series celulares estn alteradas.
HEMOCULTIVO: esto nos permitiera identificar el germen, es decir si fue por
va hematgena: viremia.

Justificacin de la plan Dx

PLAN DE TRATAMIENTO
NO FARMACOLGICO:

Hospitalizar
Reposo relativo
NPO
CFV+ ECG c/2h
Control BEH C/6h Y Pulsioximetra
DIURESIS C/6h
Colocar va permeable: Dextrosa al 5% 1440ml con hipersodio + calium4.

FARMACOLGICO:

Metamizol ev 20mg/kg/d c/12h

Cefotaxima ev 100mg/kg/d c/8h
Ampicilina ev 200mg/kg/da c/6h
Ranitidina ev 5mg/kg/c/12hrs

PREVENCION

PRONOSTICO