ANAMNESIS

Keluhan

Utama :

Batuk
Anamnesa

Khusus

Batuk sudah 5 hari, berdahak warna

hijau kadang putih, napas berbau busuk.
Keluhan disetai demam hilang timbul,
tidak terlalu tinggi. Kadang sesak jika
batuk. Nyeri disekitar wajah (-). BAK dan
BAB tidak ada keluhan.
RPD

: HT (-), DM (-), batuk lama (+)

Riwayat Alergi : -

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan

Umum: Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi
: 87 x/min, reguler, isi
cukup
Respirasi : 26 x/min
Suhu
: 38,2C

PEMERIKSAAN FISIK
Mata

Mulut

Thorax

Conjunctiva anemis -/ Sclera ikterik -/ Caries dentis (+), Foul odor (+)
VBS +/+ kanan=kiri, Rh /-, Wh +/+

Abdomen

Ekstremitas

Datar, sopel, BU (+) normal, NT

epigastrium (+)
Akral hangat, CRT <2

LABORATORIUM 27-092016

Hb 13,0 g/dL
Leukosit
17.100/mm3
PCV 41 %
Trombosit
354.000/mm3
GDS 106 mg/dL

Ureum 36 mg/dL
Kreatinin 0,9 mg/dL
SGOT 87 U/L
SGPT 69 U/L
Natrium 135,43
mg/dL
Kalium 3,82 mg/dL

EKG 27-09-2016

RNTGEN THORAX 27-092016

RNTGEN THORAX 27-092016

THORAX

Pulmo : Hili kasar corakan paru

bertambah
Tampak bercak lunak pada apex
dan
lap. atas paru kanan
Kesan : TB paru aktif

DIAGNOSIS
Differential

Diagnosis

CAP
TB Paru
Susp. Abses Paru ec spesifik dd/
nonspesifik

FOLLOW UP

27-09-2016

S : Batuk 5 hari, dahak hijau berbau

busuk. Nyeri pada wajah (-), demam (+)
tidak terlalu tinggi, kadang sesak. BAK dan
BAB dbn.
HT (-), DM(-)
O:
T : 100/60 mmHg
N : 87x/min REIC
R : 26 x/min
S : 38,2C
Mata

Conjunctiva anemis -/Sclera ikterik -/Mulut

Caries dentis (+), Foul odor (+)

Thorax

VBS +/+ kanan=kiri, Rh /-, Wh +/+

Abdomen :
Datar, sopel, BU (+) normal, NT
epigastrium (+)
Ekstremitas
:
Akral hangat, CRT <2
A : Susp. PPOK + CAP
dd/ TB Paru
dd/ Abses paru dextra
P:
Co. dr. Nanang, Sp.P
O2 3 lpm
Nebu Fenoterol + Ipratropium Bromida
16 gtt q 8h
Cefuroxime inj 3x750mg IV (Skin Test)
PCT 3x500 mg PO
Pantoprazole inj 1x40 mg IV
Lapisiv 3x1 cth PO
Metronidazole inf 3x500mg IV
Curcuma 3x1 PO
Sputum BTA besok

PERKISARAAN PP YANG
DIRENCANAKAN
SPUTUM

BTA SPS

FOLLOW UP

LABORATORIUM 30-092016

Hb 11,8 g/dL
Leukosit
8200/mm3
PCV 38 %
Trombosit
322.000/mm3

BTA

I
BTA II
BTA III

:::-