QUEMADURAS

HEIDI RODAS
ANA LOPEZ
YADIRA

DEFINICION:
Las quemaduras son lesiones que afectan
a la integridad de la piel, consistentes en
prdidas de sustancia de la superficie
corporal producidas por distintos agentes
que ocasionan un desequilibrio
bioqumico.

RESPUESTA FISIOLGICA:

Sndrome de Respuesta Sistmica Inflamatoria (SRSI).

La causa mas comn de SRSI es la septicemia por

quemadura.

Las alteraciones patolgicas de los sistemas metablicos se

manifiestan como:
1. Hipermetabolismo.
2. Respuesta neuroendocrina.
3. Respuesta inmunolgica.
4. Alteraciones hemodinmicas.

1.

Hipermetabolismo:
El consumo de energa en reposo
Los factores desencadenantes del incremento de
consumo de energa

La protena se excreta en la orina

La concentracin de insulina aumenta

2. Respuesta Neuroendocrina por mediador:

Las catecolaminas son los principales mediadores

endocrinos
Las concentraciones de T3 y T4 estan disminuidos

La lesin por quemadura suprime la variacin diurna

normal de glucocorticoides,

3. Respuesta inmunolgica a la
lesin por quemadura:
Cascada de citocinas:

Cascada del acido araquidonico:

Posterior a una lesin por quemaduras hay deficiencia

de la inmunidad celular.
Macrfagos
Neutrofilos
Disminucion de las concentraciones de IgG
La IgM e IgA permanecen normales.

4.

Alteraciones Hemodinmicas, Shock por

quemaduras:
Se caracteriza por la combinacin de alteraciones
locales, tisulares y hemodinmicas.

ETIOLOGIA:

10

QUEMADURA
ELECTRICA

11

QUEMADURA POR
QUIMICOS

QUEMADURA POR
RAYO

CLASIFICACION DE LAS
QUEMADURAS POR SU ETIOLOGIA:

Quemaduras por Escaldadura:

Son las producidas por agua
caliente y son la causa mas
frecuente de quemaduras.

12

Quemaduras por llamas:

Son las segundas en orden de frecuencia.

Estn asociadas con:

A) Habito de fumar.
B) Uso inapropiado de lquidos inflamables.
C) Accidentes automovilsticos.
D) Tapiceras que se queman por uso de
estufas y calentadores .
13

Quemaduras por Flamazos:

Relacionadas con explosiones de gas natural, gasolina
y otros lquidos inflamables.

Suelen cicatrizar sin requerir injertos de piel,

14

Quemaduras por contacto:

Debidas a contacto con metales, plsticos, vidrios
calientes y brasas.

Generalmente son de extensin limitada pero siempre

son muy profundas.

15

GRAVEDAD DE LAS
QUEMADURAS:
Es

proporcional a:

A) Extensin total y profundidad de la

misma.
B) Edad del paciente.
C) Parte quemada del cuerpo.
D) Problemas o lesiones medicas
acompaantes.

16

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

SEGN AMERICAN BURN ASSOCIATION
1.
.

Quemaduras Menores:
Son superficiales con menos del 15% de
afectacin de la superficie corporal total.

2.- Quemaduras Moderadas:

. Superficiales en 15-25% de la superficie corporal
totales adultos
3.- Quemaduras Graves:
. Casi todas son de espesor completo, en
lactantes, ancianos o en pacientes con
enfermedad acompaante.

17

EXTENSIN DE LA
QUEMADURA

Factor aislado mas importante para pronosticar

la morbi-mortalidad
La extensin de una quemadura incide
fundamentalmente en el estado general del
quemado.

18

19

PROFUNDIDAD DE LA
QUEMADURA
Depende de:
Fuente

de calor que la produce.

Espesor

de la piel.

Duracin

del Contacto.

Capacidad

de disipar el calor (Flujo

sanguneo).

20

CLASIFICACIN SEGN
PROFUNDIDAD
A.

Quemaduras drmicas superficiales de

Primer grado:

Afectan solo la epidermis

Son muy dolorosas.

21

22

CLASIFICACIN SEGN
PROFUNDIDAD
B.

Quemaduras drmicas superficiales de

Segundo grado:

Incluyen las capas superiores de la dermis

Al retirar las ampollas la superficie de la herida

Herida muestra hipersensibilidad y se blanquea

al comprimirla.

23

24

CLASIFICACIN SEGN
PROFUNDIDAD
C.
.

Quemaduras drmicas profundas de segundo

grado:
Se extienden alrededor de las capas reticulares de
la dermis.

Forman ampollas, la superficie de la herida suele

ser moteada de color rosa y blanco.

El paciente se queja mas de malestar que de dolor.

El llenado capilar en la lesin es lento o no existe.

25

CLASIFICACIN SEGN
PROFUNDIDAD
D.

Quemaduras Profundas de espesor completo

Tercer grado
Tienen aspecto blanquecino, rojo cereza o
negro y pueden o no presentar ampollas
profundas.
Son insensibles al tacto leve.

26

27

28

CLASIFICACIN SEGN
PROFUNDIDAD
E.

Quemaduras Profundas de espesor completo

Cuarto Grado:

Afectan adems de las capas de la piel sino

tambin la grasa subcutnea y estructuras
mas profundas.

29

30

CUIDADOS DE URGENCIA EN
PACIENTES QUEMADOS
1.

Cuidados en el sitio del

incidente:

2.

Transporte y otras lesiones

31

3. Aplicacin

de fri:

4. Atencin en la sala de urgencia:

5. Reanimacin con lquidos IV en la
sala de urgencias:

32

6. Descompresin gstrica Mediante sonda naso gstrica.

7. Control del dolor:
8. Atencion Psicosocial.
9. Cuidados de las heridas por quemaduras.

33

10. Escarotomia y fasciotomia:

Escarotomia de torax:
Escarotomia en extremidades:

34

CUIDADOS DE URGENCIA

35

Escarotomia

36

FORMULAS DE REANIMACIN IV

Coloides

Formula de
Evans
1 ml/kg/%
quemado en
24h

Formula de Formula de
Brooke
Parkland
0.5 ml/kg/%
quemado

Cristaloides
RL

1ml/kg/%
1.5 ml/kg/% 4 ml/kg/%
quemado en 24 quemado ATSC
h

37

EJEMPLO

Se trata de paciente masculino, 40 aos que hace

4 horas sufri quemadura por escaldadura en
toda la extensin de los miembros inferiores. Se
ingresa con signos vitales de:
p/a

: 90/70 mmHg
Fc: 120 lpm
Pulso:120 pm
T: 37 C
Fr: 16 rpm
Peso: 160 lbs

Calcular reanimacin con lquidos

4 ml/kg/% ATSC

4ml x 72.72 kg x 36%

10,472.72 ml
Primeras

8 hrs 5,236 ml
16 hrs restantes 5,236ml

ELECCIN DE LQUIDOS

La mayora de los pacientes pueden reanimarse

con solucin cristaloide
La SSN debe evitarse porque los volmenes
necesarios para la reanimacin siempre conduce
a acidosis metablica hipercloremica

Formula de reanimacin en el choque por

quemaduras
Se debe conservar una diuresis de 30ml/h en
adultos
La reanimacin tiene xito cuando no se acumula
mas edema (18-24hrs)
Evitar el Sndrome de Compartimiento
Abdominal

RESTITUCIN DE LQUIDOS
DESPUS DE LA REANIMACIN

Dependen del tipo de la reanimacin inicial

Solucin salina hipertnica agua libre

Si no se empleo coloide complementos

protenicos

Diuresis no es gua confiable de hidratacin suficiente

Concentracin srica de Na
Peso corporal
Excrecin funcional de Na
[] sricas y urinarias de nitrgeno
Valores sricos y urinarios de glucosa
Electrolitos

LESIN POR INHALACIN

Monoxido de
Carbono
Gas inodoro, incoloro.
200 veces mayor
afinidad que el
oxigeno
Carboxihemoglobina
COHb:
<10% asx.
20% cefalea,
vomito
30% confusion,
letargo
40-60% Coma
> 60% muerte

Lesin Trmica de
Vas Respiratorias
Inmediata
Edema, Eritema,
Hemorragia,
ulceracin.
Afeccin: Vas
Altas.
Quemaduras
obstruyen va
area en 24 horas.
Intubacin
endotraqueal.

Inhalacin de Humo
Lesion epitelial
directa
Edema
Hemorragia
Necrosis

EJ.
Oxido
Azufre
Nitrogeno

Lesion
depende la
dosis

DIAGNOSTICO
Interrogatorio
Broncoscopia fibroptica
Debe asumirse que cualquier persona con una
quemadura por llamas en un espacio cerrado
tiene una lesin por inhalacin en tanto no se
demuestre lo contrario
La duracin de la exposicin se correlaciona con
la gravedad de la lesin pulmonar

Buscar ronquera, estridor, edema,

Auscultacin sibilancias o roncos
Moco y esputo carbonoso expectorado son signos
de una lesin por inhalacin
Obtener concentracin de COHb
Medir los gases en sangre arterial

Sntomas leves

Sntomas Moderados Sntomas Graves

Pocas sibilancias
Poca produccin de

Sibilancias
generalizadas
Ronquera leve
Esputo moderado
CO 5-10%
Gases normales

esputo
Co<10%
Gases Normales

Observar Horas y luego Observacin Estrecha

Alta Mdica
Tratamiento

Hambre de Aire
Sibilancias Intensas
Esputo copioso y
carbonoso.

Intubacin
Broncoscopia Tx
Apoyo Ventilatorio
UCI

ATENCIN DE LA HERIDA:
EXCISIN E INJERTO TEMPRANOS

La escara se retira quirrgicamente y se cierra

la herida con tcnicas de injerto y procedimientos
para colocar de inmediato colgajos a la medida.
Excisin

Tangencial
Excisin Fascial

Injerto de
piel

VENTAJAS DE EXCISIN E INJERTO -TEMPRANO:

Disminuye estancia hospitalaria

Disminuye nmero de desbridamientos
Menos complicaciones infecciosas
Cicatriz menos grave
Mortalidad por infeccin es menor
Mortalidad por otras complicaciones desciende

EXCISIN TANGENCIAL

Consiste en extirpar capas de escara en un

ngulo tangencial con la superficie hasta llegar a
tejido viable.

EXCISIN FASCIAL
Incluye la quemadura y la grasa subcutnea
hasta el nivel de la fascia de revestimiento.
Espesor total profundas o de espesor total
grandes.

APOYO NUTRICIONAL

Los efectos nutricionales de la respuesta

hipermetabolica a una lesin trmica se
manifiestan por un gasto exagerado de energa y
una perdida masiva de nitrgeno por lo que el
apoyo nutricional se dirige a proveer caloras
para satisfacer el gasto de energa

52

APOYO NUTRICIONAL
REQUERIMIENTOS CALORICOS
Existen derivaciones matemticas para calcular
necesidades calricos de reas en quemaduras.
La formula mas empleada es la modificacin de la
ecuacin de Harris-Benedict, estima la tasa
metablica basal.

53

ECUACIN HARRIS-BENEDICT MODIFICADA POR

LONG

Hombres
TMB = (66.67+/-13.75 peso corporal +/- 5.0 estatura =
6.76 edad) x (factor de actividad) x (factor de lesin)
Mujeres
TMB = (655.10 +/- 9.56 peso corporal + 1.85 estatura =
4.68 edad) x (factor de actividad) x (factor de lesin)
Factor de actividad
Confinado a la cama: 1.2
Fuera de la cama: 1.3
Factor de lesin
Operacin menor: 1.20
Traumatismo al esqueleto: 1.35
Sepsis mayor: 1. 60
54
Quemadura trmica grave: 2.10

Carbohidratos
- Glucosa
Protenas
- Glutamina y arginina
Grasa
- cido linoleico
Vitaminas y minerales
- Liposolubles: A, D, E y K
- Hidrosolubles: B y C
- Potasio, magnesio, zinc

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VIAS DE ADMINISTRACIN
A.
B.

Nutricin enteral
Nutricin parenteral

Composicin de la nutricin enteral:

.
Protenas
.
Baja en grasa
.
cidos graso omega 3: arginina, cisteina, histidina,
vit. A, sulfato de zinc y acido ascrbico.

56

INFECCIN
Es

la principal causa de morb-mortalidad en

una quemadura
Factores de riesgo que contribuyen a infeccin:
se correlaciona con la gravedad de la
quemadura
los nios son mas susceptibles
Quemaduras que afectan mas de 20%
Presencia de lesin por inhalacin
Diabetes premrbida
57

INFECCIN
Manifestaciones Clnicas:
Hipertermia
Taquicardia
Aumento de la ventilacin
Hipotermia
Aumento de la presin arterial

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Laboratorial:
Leucocitosis
Trombocitopenia
Hiperglicemia
Oliguria
INFECCIN DE LA QUEMADURA
Por

especies de Pseudomonas, Phycomycetes y

Aspergillus
La caracterstica patolgica de la sepsis es la
invasin de tejido viable por el microorganismo
el cual se disemina al torrente sanguneo y 59
produce lesiones metastasicas.

Patologas asociadas a infeccin:

1.
2.
3.
4.
5.

Neumona
Tromboflebitis supurativa
Endocarditis bacteriana
Infecciones urinarias
Condritis de la oreja

60

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN

El tratamiento definitivo de la quemadura infectada

consiste en la excisin rpida de la lesin.
En el tratamiento tambin se incluye:
-Antimicrobianos tpicos (nitrato de plata, acetato de
mafenida y sulfadiazina argntica)
- Tratamiento quirrgico (infiltracin subescara)
- Antibiticos

61

QUEMADURAS ELCTRICAS Y QUMICAS

Quemaduras Elctricas
ATENCIN EN EL SITIO DEL INCIDENTE
1.
2.
3.

Evitar entrar en contacto con el paciente

Verificar el ABC (vas respiratorias,
ventilacin, circulacin)
Reanimacin cardiopulmonar

MANEJO DE HERIDAS
.
.

Tratamiento quirrgico
Desbridamiento mayor o amputacin

62

Quemaduras Qumicas
ocasionadas por cidos y lcalis fuertes
CUIDADOS DE URGENCIA
Retirarse de inmediato las vestiduras afectadas
Realizar lavado durante 15 minutos bajo el chorro de
agua corriente (el agua es neutralizador)

63

QUEMADURA
ELECTRICA

64

QUEMADURA POR
QUIMICOS

QUEMADURA POR
RAYO

CONTROL DEL DOLOR

Modalidades:
A.

No farmacolgicas: alivio verbal, fsico, psicolgico y

terapia de relajacin.

B.

Farmacolgicas

.
.
.
.
.

Hipnticos
Analgsicos
Anestsicos
Ansiolticos
Antidepresivos
65

PROBLEMAS CRNICOS
Formacin de cicatriz hipertrofica
Ulcera de Marjorlin
Osificacin heterotopica

66

MUCHAS
GRACIAS

67