ENFOQUE DEL SHOCK

DEFINICIN

El shock se define como un sndrome, de etiologa multifactorial,

desencadenado

por

una

inadecuada

perfusin

sistmica

aguda

caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y la oferta de oxgeno

(O2) a los tejidos, determinando disfuncin de clulas y rganos
en forma progresiva e irreversible, a menos que sea
corregido precozmente.

FISIOPATOLOGICAMENTE

Hipoxia tisular por hipoperfusin critica, crendose una

deuda de oxigeno que se correlaciona con el grado de
severidad y mortalidad

Shock = hipotensin con

alteraciones de
hipoperfusin

CLINICAMENTE
I.Hipotensin

arterial:

Se

establece la hipotensin con TAM < 60

mmHg TAS < 90 mm Hg.

(se

considera tambin como hipotensin un

descenso >40 mm Hg de las cifras basales de
TAS).

II.Signos

de mala perfusin

tisular:
Piel

fra (Hipotermia real cuando

temperatura axilar <35), plida,
hmeda y pegajosa por la diaforesis y
livideces cutneas.

Puede

existir cianosis distal y un llenado

capilar lento en las uas.

III.Signos

de disfuncin orgnica:

Alteraciones

del nivel de conciencia: ansiedad

al principio, ms adelante confusin, agitacin,
somnolencia, letargo y coma en los estadios
finales.

Insuficiencia

respiratoria: habitualmente en el
shock existe una taquipnea de origen
multifactorial que condiciona un elevado
trabajo respiratorio y la musculatura
respiratoria requiere una gran proporcin del
gasto cardiaco.

Diuresis:

oliguria (< 0,5 ml/Kg /h),

pudiendo llegar a la anuria en la Necrosis
Tubular Aguda (NTA).

Taquicardia,

pulso rpido y filiforme en la

mayora de los shocks pudiendo alternar
con otras caractersticas en el shock
cardiognico y el distributivo.

FISIOPATOLOGIA
DEL
SHOCK

Gasto
cardiaco

Vol
Eyeccion
VI

PRESION
SANGUINEA
Sepsis
Anafilaxia

RV
Lesion Medular
Farmacos
Vasodilatadore
s

Descenso
de la
precarga
Dificultad
para el
llenado
cardiaco

Aumento
de la
postcarga
Disfuncin
cardiaca

Hemorragias
Vol. Intravascular
Perdidas de
otros fluidos

DESCENSO
DE LA
PRECARGA

Vasodilatacin

Reaccion
Anafilactica
Lesion
Medular
Sepsis
Farmacos

Neumotrax a tensin
Taponamiento Cardiaco

Dificultad para el
Llenado Cardiaco

Pericarditis Constrictiva

Alteracin de la
Distensibilidad miocrdica

Perdida se la sincrona AV
Taquiarritmias

Estenosis
Aortica Severa

Aumento De
La Postcarga
TEP

IAM

Contractibilidad

Miocarditis
Miocardiopatas

Disfuncin
Cardiaca

Txicos

CIV
Flujo
Regurgitante
Bradicardia
Extrema

Ins. Valvular
Aguda

Disminucin
De la PAM

BARORRECEPTORES

Seales al SN

MECANISMOS COMPENSATORIOS DEL SN

ESTIMULACION DE
SECRECION DE
CATECOLAMINAS,
ALDOSTERONA Y ADH

AUMENTO DE LA FC Y
VASOCONSTRICCION
PERIFERICA

FASES DEL SHOCK

I. SHOCK COMPENSADO

II. SHOCK DESCOMPENSADO

III. SHOCK IRREVERSIBLE

SHOCK COMPENSADO
MECANISMOS COMPENSATORIOS
VACONSTRICCION VENOSA
Y ARTERIAL

FC

SN

CATECOLAMINAS

INOTROPISMO
CARDIACO
PAM
GC

Gasto
cardiaco

MECANISMOS
COMPENSATORIOS SNS

VASOCONSTRICCION
ARTERIAL en organos no
vitales (piel, tej. Muscular,
visceras)

MANIFESTACIONES :
FRIALDAD
PALIDEZ CUTANEA
DEBILIDAD MUSCULAR
OLIGURIA
DISFUNCION GI

VENOCONSTRICCION

AUMENTA RETORNO
VENOSO

DESVIACION DEL FLUJO

DE SANGRE

PRESERVACION DE
CIRCULACION CEREBRAL Y
CORONARIA

PRESION
HIDROSTATICA EN
LECHO CAPILAR

ENTRADA DE
LIQUIDO
INTESTICIAL EN
ESPACIO
INTRAVASCULAR

AUMENTA RETORNO
VENOSO Y PRECARGA

MANIFESTACIONES :
SEQUEDAD DE PIEL Y
MUCOSAS
FASCIES HIPOCRATICA

GASTO
CARDIACO

GASTO
CARDIACO

MECANISMOS
COMPENSATORIOS
RION

RENINA

ANGIOTENSINOGENO

ANGIOTENSINA I

ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA
ANGIOTENSINA II

TONO VASOMOTOR ARTERIOLAR

LIBERACION ADRENAL DE
CATECOLAMINAS
CONTRACTIBILIDAD MIOCARDICA
LIBERACION DE ALDOSTERONA POR
CORTEZA SUPRARRENAL (RETENCION
TUBULAR DE NA Y HO2)

SHOCK COMPENSADO

TIPOS DE SHOCK

SHOCK HIPOVOLEMICO

En este tipo de shock la lesin primaria inicial es la prdida de volumen

eficaz circulante, lo que produce un desequilibrio en el transporte (DO 2) y
consumo de oxgeno (VO2) a los tejidos.

Hemorragia:

Interna: traumatismos, rotura de vasos o de vsceras macizas,

complicaciones

de

embarazo

(extrauterino),

alteraciones

de

la

coagulacin.

Externa: pulmonar (infecciones, tumores), gastrointestinales (lceras,

vrices), traumatolgica, renal (infecciones, tumores).

SHOCK HIPOVOLEMICO

Deplecin de fluidos:

Prdida externa: vmitos, diarrea, prdidas cutneas por quemaduras,

poliurias (diurticos; diabetes inspida).

Prdida interna: pancreatitis, obstruccin intestinal, ascitis, edema

generalizado por quemadura, disminucin de protenas plasmticas.

DIAGNOSTICO
Manifestaciones clnicas
HipotensinTaquicardia
Palidez
Piel fra y/o pegajosa
Disminucin de pulso yugular
Oliguria
Estado mental alterado
(disminucin del estado de conciencia)

Bsqueda de origen de sangrado

HCO3 <10 mEq/L

SHOCK DESCOMPENSADO CON RIESGO DE MUERTE DE NO SER

CORREGIDO

SHOCK CARDIOGNICO

Se define como la incapacidad de la

bomba

impulsora

para

mantener

un

adecuado aporte de O2 a los tejidos y

satisfacer sus demandas metablicas.

Infarto agudo de miocardio: IAM

extenso, IAM con disfuncin previa VI o
IAM previo, IAM de VD, complicaciones
mecnicas del IAM (rotura tabique,
insuficiencia mitral, pared libre).

SHOCK CARDIOGNICO

Otras situaciones: miocardiopata en estado final, miocarditis, obstruccin

tracto de salida de VI (estenosis artica y miocardiopata hipertrfica
obstructiva), insuficiencia artica aguda, , post by-pass cardiopulmonar, shock
sptico con disfuncin ventricular, arritmias.

Sntomas

Dolor precordial

Disnea

Alteracin del sensorio

Astenia

Frialdad de miembros inferiores

SHOCK CARDIOGNICO

Signos:

Compromiso del estado general

Palidez

Ingurgitacin yugular

Pobre llenado capilar

PAS < 90 mm Hg

Pulsos perifricos disminuidos

Taquicardia y galope por S3

Polipnea

Crepitantes

Soplo sistlico

SHOCK CARDIOGNICO

Criterios hemodinmicos:

PAS < 90 mm Hg 30
mm Hg del basal x 30 min.

ndice cardaco
l/min/m2

PCP > 18 mm Hg

< 2,2

SHOCK CARDIOGNICO

CLASIFICACION DE KILLIP

Killip I: sin signos de falla cardiaca.

Killip II: presencia de galope S3 y/o estertores bibasales.

Killip III: presencia de edema pulmonar.

Killip IV: Shock cardiognico.

SHOCK CARDIOGNICO

CLASIFICACION HEMODINMICA

Estado I: paciente con presin en cua y gasto cardiaco normales.

Estado II: paciente con presin en cua elevada y gasto cardiaco

normal.

Estado III: paciente con presin en cua normal y gasto cardiaco

disminuido.

Estado IV: paciente con presin en cua elevada y gasto cardiaco

disminuido.

SHOCK OBSTRUCTIVO

Las formas obstructivas de shock son aquellas en las que la enfermedad

subyacente es una obstruccin mecnica al gasto cardiaco normal y una
disminucin secundaria de la perfusin sistmica.

Taponamiento cardiaco

Tromboembolismo pulmonar masivo

Neumotrax a tensin

Obstruccin intracardiaca: mixoma auricular, trombosis sobre prtesis

valvular

SHOCK DISTRIBUTIVO

En este tipo de shock se produce una alteracin en el torrente sanguneo,

con importante vasodilatacin y disminucin de las resistencias vasculares
sistmicas, lo que provoca una mala distribucin del flujo (que puede ser
cuantitativamente normal). El shock sptico es el ejemplo clsico, pero otras
formas de shock son el hipertiroidismo, anafilaxia, disfuncin heptica
severa.

Infeccin: Fenmeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria a

presencia de microorganismos o a la invasin de tejidos estriles del
husped por dichos organismos.

SIRS (2 o ms):

Temperatura > 38C < 36C

FC > 96 lpm

FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr

Leucocitos > 12.000 c/mm3, < 4.000 c/mm3

OTRO
S
BACTERIEMI
A

FUNGEMI
A

INFECCION

PARASITEMIA

SEPSIS

TRAUMA

SIRS
QUEMADUR
A

VIRU
S
OTROS

PANCREATITI
S

Sepsis: Infeccin documentada o sospechada, ms algn de los siguientes criterios.

Variables generales:

Fiebre (temperatura central > 38.3C)

Hipotermia (temperatura central < 36C)

Frecuencia cardiaca > 90x

Taquipnea

Estado mental alterado

Edema o balance de fluidos positivo (20 mL/Kg en 24h)

Hiperglicemia (Glc plasmtica > 120 mg/dl) en ausencia de diabetes.

SEPSIS / SHOCK SEPTICO

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Fiebre o hipotermia

Alteracin de conciencia

Taquipnea

Hipotermia distal/ piel marmrea

Aspirado nasogstrico pozo de caf.

SEPSIS/ SHOCK SEPTICO

HIPOPERFUSIN

SEPSIS / SHOCK SEPTICO

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Relacionados a foco infeccioso:

Neumona / Absceso pulmonar

Infeccin urinaria

Celulitis

Peritonitis.

SEPSIS / SHOCK SEPTICO

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Relacionados a shock o disfuncin orgnica:

Hipotensin

Hemorragias, petequias

Cianosis, crepitantes

Oliguria

Ictericia

ENFOQUE DIAGNOTICO
Este

se puede dar a travs de criterios clnicos,

ya mencionados, y de criterios hemodinmicos.
Si

se sospecha un estado de shock, la

evaluacin diagnstica debe ser simultnea a las
medidas
teraputicas.
stas

no deben demorarse por la historia

clnica, el examen fsico o la peticin de pruebas
de
laboratorio o de imagen.

DIAGNOSTICO SINDROMATICO DE SHOCK

Hipotensin arterial
Oliguria obligada
Alteracin de conciencia
Adinamia extrema
Angustia
Ansiedad
Inquietud
Palidez acentuada
Sudoracin profusa y fra
Pulso filiforme
Llenado capilar lento
Taquicardia
Cianosis
Taquipnea

1. HISTORIA CLINICA

2. Examen Fsico
Piel y mucosas: heridas (ubicacin, profundidad), frialdad,
petequias, celulitis, urticaria, sequedad, ictericia y cianosis.
Cuello: distensin yugular venosa, signos menngeos y pulso
dbil.
Trax y pulmones: taquipnea, secreciones pulmonares,
ausencia de respiracin, frote pleural.
Sistema cardiovascular: ritmo irregular, taquicardia,
bradicardia, galope, frote pericrdico, pulso paradjico.
Abdomen: signos de trauma, distensin, ausencia de ruidos,
hepatomegalia y esplenomegalia, masa pulstil, ascitis.
Extremidades: disparidad de intensidad de pulsos entre las
extremidades superiores.
Examen rectal: descenso del tono, hematoquecia, melena,
sangre oculta en heces.
Examen neurolgico: agitacin, confusin, delirio,
obnubilacin, coma.

3. Exmenes

Complementarios
Laboratorio:

Cultivos de fluidos corporales.

Imgenes:

Radiografa de trax y abdomen.

Ecografa.

Tomografa axial computarizada.

Complementarios:

Hematologa, bioqumica (glucosa, creatinina, urea, enzimas

hepticas, protenas, otros.), perfil de coagulacin, anlisis de
gases arteriales, electrolitos, examen de orina, cido lctico srico.

Electrocardiograma.

Otros:

Segn sea el tipo de shock.

TRATAMIENTO INICIAL

Criterios hemodinmicos:
PAM

igual o menor de 60 mm Hg. o una

PAS menor de 90 mm Hg.
En

pacientes hipertensos una disminucin

de la PAS de 40 mm Hg. respecto a su basal

MANEJO Y TRATAMIENTO
INICIAL

El abordaje inicial exige priorizar las actuaciones

encaminadas a restablecer la perfusin tisular, con
monitorizacin hemodinmica y metablica estrecha.

Hay que tener presente que las actitudes diagnsticas

y teraputicas deben ser paralelas, dada la gravedad
de la situacin, descartando en primer lugar las
condiciones que amenazan la vida de forma inminente
(hipoglucemia, neumotrax, arritmias).

El objetivo del tratamiento para cualquier tipo de

shock es conseguir una rpida restauracin del GC
que asegure una adecuada perfusin orgnica y
un correcto transporte de O2 a los tejidos.

La terapia debe iniciarse con urgencia y buscar la

correccin de los siguientes trastornos:

Presin arterial media > 80 mmHg.

Presin venosa central < 15 cmH20 (generalmente 512)

Diuresis 0.5 ml/kg/h

Hematocrito > 30%

Gases arteriales normales,PaO2, PaCO2, SaO2

(bicarbonato slo si pH < 7.20)

Frecuencia cardiaca < 120/minuto

Inicialmente se debe:

1. Monitorizar tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca

(FC), ECG y saturacin de oxgeno.

2. Obtener acceso vascular con canalizacin de una o

ms vas venosas de grueso calibre (inicialmente son
preferibles las perifricas ya que son ms rpidas y
accesibles, aunque con posterioridad puede precisarse
una va central para infusin de frmacos vasoactivos
y/o medicin de la PVC)

3. Sondaje vesical con control de diuresis (Se debe

mantener una diuresis superior a 0.5 ml/kg/h)

4. Medicin y control de la
PVC(mediante insercin de un catter
central de acceso perifrico o una va
central).

Es un dato importante para evaluar y

clasificar un shock, al permitir estimar
la volemia y orientar la fluidoterapia
si no hay disfuncin ventricular): PVC
< 2 cm H2O sugiere hipovolemia y
PVC> 10 - 12 cm H2O orienta a
disfuncin ventricular, acusa
obstructiva y/o aumento de volemia).

La PVC tiene limitaciones al no

reflejar siempre la precarga
ventricular izquierda en caso de
disfuncin ventricular, patologa
valvular, embolismo pulmonar, IAM
de ventrculo derecho o el uso de
frmacos vasoactivos a dosis altas.

5. Asegurar la perfusin de los rganos vitales y

mantener la TA(de forma orientativa TAS > 90 mmHg).
Para

ello se deben utilizar lquidos intravenosos (que

constituyen el primer tratamiento de todo tipo de shock, salvo
en situaciones de evidente congestin pulmonar).

En cuanto a los lquidos de reanimacin distinguimos:

Cristaloides (suero salino iso o hiperosmolar): nicamente

le 20% del lquido permanecer en el espacio intravascular,
mientras que el 80% restante ir al espacio intersticial.

Coloides: Permanecen ms en el espacio intravascular por

su mayor carga onctica (70-80%). A pesar de la
superioridad de los coloides respecto a los cristaloides para
expandir el volumen plasmtico, la reanimacin con coloides
no aumenta la supervivencia.

Productos sanguneos: La densidad de los hemates dificulta

la capacidad para favorecer el flujo sanguneo por su
viscosidad, por lo que nunca sern de eleccin inicialmente
en la reposicin volumtrica
La reanimacin volumtrica se inicia con 2 litros
de cristaloides en forma de bolo o perfusin de 6
ml/kg/min.

Tras el aporte de volumen se debe individualizar segn el

tipo de shock y la respuesta de los datos hemodinmicas
(TA, diuresis, PVC, perfusin tisular).

En muchas ocasiones es necesario el uso de frmacos

vasoactivos, pero como norma general stos no deben
usarse hasta asegurar una reposicin adecuada de
volemia y una correccin de la acidosis que dificulta su
accin

6. Asegurar una adecuada oxigenacin mediante la

administracin de oxgeno con la FiO2 (>0.35)
necesaria para mantener una pO2 >60 - 65,
procedindose la ventilacin mecnica en caso
necesario (insuficiencia respiratoria refractaria,
taquipnea grave o Glasgow menor de 8 que requiere
aislamiento de la va area)

7. Tratamiento de la acidosis metablica intensa (pH <

7.15 - 7.20) Se debe tratar con bicarbonato.

8. MEDIDAS ESPECIFICAS.