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Clases de urologa. Facultad de Medicina

Tumores de prstata

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ADENOMA DE
PROSTATA (HBP)

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ETIOPATOGENIA-ETIOLOGIA
1. Afecta a varones por encima de 40 aos.
2. El 80% de los varones mayores de 50 aos lo presenta en
necropsia.
3. El 95% de los varones mayores de 80 aos.
4. Edad media de presentacin: 65 aos.

Edad (aos)

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> 80
7579
7074
6569
6064
5559
5054
4549
4044
3539
3034
2529
2024
1519
1014
59
04

2025
1995

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1. Brote inicial: estroma de submucosa uretral
2. Brotes glandulares penetran en el ndulo de estroma.
3. Origen en la prstata craneal.
4. Favorecido por hormonas en su desarrollo (dihidrotestosterona).

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Uretra

Zona
perifrica

Zona de
transicin

Zona
central

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Origen zonal de la HBP


Uretra

Zona
perifrica

Zona de
transicin

Zona
central

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ANATOMIA PATOLOGICA
1. MACROSCOPICO:
1. Dos lbulos laterales y un lbulo medio.
2. Los lbulos laterales se unen detrs de la uretra.
3. El lbulo medio impronta el cuello vesical.
4. El adenoma periuretral crece rechazando la
glndula normal y formando un plano de clivaje con ella.
2. MICROSCOPICO:
1. Tejido glandular con acinos dilatados por secrecin.
2. Estroma fibroso sin fibras elsticas.
3. Fibras musculares lisas entremezcladas.

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FISIOPATOLOGIA
Sintomatologa derivada de su obstruccin en uretra y cuello
vesical
(NO RELACIN CON EL TAMAO)

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1. FASE I:
Prostatismo congestivo:
- Hipertona del msculo detrusor,
hipertrofia del mismo con ausencia
de residuo por mayor presin
muscular que vence el obstculo de
salida uretral.
- Trabeculacin de la pared vesical:
celdas y columnas.
- Presencia de hernias de mucosa en
pared: infeccin.
- Polaquiuria e imperiosidad
miccional.

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1. FASE II:
DESCOMPENSACION DE LA FUNCIN VESICAL.
- Aparicin de residuo (infecciones).
- Retencin crnica o RAO.
- Aumento de las hernias y divertculos vesicales.

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1. FASE III:
Claudicacin vesical:
- Adelgazamiento de la pared vesical.
- Acta como reservorio: no tiene
capacidad contrctil.
- Reflujo VU con ureterohidronefrosis.
- Miccin por rebosamiento. Globo
vesical.
- Insuficiencia renal, alteraciones
metablicas.

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CLINICA
1. FORMA OBSTRUCTIVA:
1. Retraso o dificultad en inicio de miccin.
2. Disminucin de la fuerza del calibre del chorro miccional.
3. Nicturia (polaquiuria nocturna).
4. Dificultad en toda la miccin con chorro entrecortado y goteo
terminal.
5. Polaquiuria diurna.
6. Miccin imperiosa.
7. Retencin completa.
8. Miccin por rebosamiento.
9. Insuficiencia renal: Anorexia, adelgazamiento, vmitos, etc.
2. FORMA HEMATURICA: Iniciales y luego totales.
3. FORMA INFECCIOSA: Cistitis, orquioepididimitis, litiasis.

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1. SINTOMAS OBSTRUCTIVOS:
1. Retardo/vacilacin en el comienzo de la miccin.
2. Disminucin en el calibre y fuerza del chorro miccional.
3. Chorro entrecortado.
4. Goteo posmiccional.
5. Sensacin de vaciado incompleto.
6. Retencin de orina.
2. SINTOMAS IRRITATIVOS (vejigas inestables):
1. Disuria.
2. Polaquiuria.
3. Urgencia miccional.
4. Dolor suprapbico.

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VALORACION DE LOS SINTOMAS


International Prostate Symptom Score
I.P.S.S.
6 PREGUNTAS DE SINTOMAS
1 PREGUNTA DE CALIDAD DE VIDA

Puntuacin
IPSS

Gravedad de los
sntomas

Descripcin de los sntomas

07

Leves

Poco molestos, flujo de


orina razonable y volumen
residual bajo

819

Moderados

Molestos, reduccin del


volumen residual pero sin
complicaciones

20

Graves

Complicaciones de la
obstruccin

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DIAGNOSTICO
1. TACTO RECTAL:
1. Aumento de volumen con superficie lisa, sin ndulos, bien
delimitada, de consistencia firme y regular, homognea, sin
durezas y mvil.
2. NO RELACIN TAMAO-CLNICA.

2. LABORATORIO:
1. Hemograma: Anemia en insuficiencia renal.
2. Leucocitosis: Si infeccin sobreaadida.
3. Bioqumica: Uremia, PSA normal.
4. Sedimento de orina: Si ITU.

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RADIOLOGIA SIMPLE

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UIV

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ECOGRAFIA

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FLUJOMETRIA
URODINAMICA

10-15 ml/sg

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Volumen residual postmiccional (VRP)


Se calcula midiendo la altura, la anchura y la longitud de
la vejiga que se obtienen mediante ecografa
transabdominal
Mtodo sencillo, exacto y no invasor
Grandes volmenes del VRP (>200 mL) pueden indicar
disfuncin vesical y predicen una respuesta menos
favorable al tratamiento

AxBxC/2

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Arquitectura del Proceso HBP/Ca Prstata

Lmites de Entrada
Historia Clnica compatible con sedimento normal
IPSS > 8 con sedimento normal
Tacto rectal anmalo
PSA > 3 (solo pedir en pacientes sintomticos <70 aos
>40 con antecedentes familiares directos de CAP

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Objetivos del tratamiento: recomendaciones
de la Asociacin Europea de Urologa (EAU)

El objetivo del tratamiento es:


1.

Mejorar los sntomas del tracto urinario inferior (STUI)

2.

Mejorar la calidad de vida

3.

Prevenir las complicaciones relacionadas con la HBP


1.

Tratamiento expectante

2.

Alfa-bloqueantes

3.

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5ARIs)

4.

Tratamiento de combinacin

5.

Fitoterapia

6.

Tcnicas mnimamente invasivas

7.

Ciruga

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Tratamiento expectante
Recomendada en los casos leves (S = 0 - 7) como nico tratamiento, pero es una opcin
posible en cualquier caso

Debenrecomendarsemedidasgeneralescomo:evitarelexcesodelquidosyfrutas,sobretodo
enlacena,quenodebesercopiosa,elabusodecolasocafs,regularelritmointestinal,orinar
antesdeentraralcine,desalirdecasa,etc.yevitarfrmacosquepuedanaumentarla
obstruccin(yacomentados).

Hacerrevisinperidica(probablementeanual)conIPSS,tactorectalyvaloraranaltica(orinay
creatinina).

Siprogresalaclnica(Sy/oL)debereplantearseeltratamiento.

Nosehademostradoquesepuedaponerenpeligroelbienestarolavidadeestospacientessi
notienenfallorenal,aunque

Losresultadospuedenser:el40%mejora,el40%semantienenigualyel20%seempeoran.

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Fitoterapia
Consisteenlautilizacindeextractosdeorigenvegetalparaeltratamientodela
HBP.
Sumecanismodeaccinesdesconocido,aunque se han propuesto varios:
inhibicin de 5-alfarreductasa, disminucin del nmero de receptores de
hormonas esteroides, efectos antiinflamatorios y descenso del nivel de
globulina transportadora de hormonas sexuales.

LamsconocidayestudiadaeslaSerenoa repens.Tambinesmuyutilizadoel
Pygeum africanum.Ambasplantaspresentanmuybuenatolerancia.

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Existen 2 componentes en la obstruccin :


Dinmico. Mediado por receptores alfa-1 que aumentan el tono
de la cpsula prosttica, del cuello vesical y de la propia
hiperplasia. El 70 % son receptores alfa-1-a, hasta ahora no
observados en ninguna otra parte del cuerpo.
Mecnico. Por compresin del cuello vesical y de la uretra. La 5alfarreductasa tiene un papel importante en el aumento del
tamao prosttico.

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Los alfa-bloqueantes mejoran los sntomas y el flujo urinario, pero no reducen


el volumen prosttico
Los varones que tienen un volumen prosttico >40 mL pueden tener una mayor
tasa de fallo teraputico
En general la tolerabilidad es buena
Los alfa-bloqueantes no reducen el riesgo global a largo plazo de RAO ni de
ciruga
Los alfa-bloqueantes son una opcin teraputica aceptable para los pacientes
que tienen STUI moderados/graves y un volumen prosttico<40 mL
Los efectos adversos de los alfa bloqueantes incluyen: Mareo, Astenia e
Hipotensin postural

ALFABLOQUEANTES

Alfuzosina

Alfetim 2,5 mg 60 comp


Alfetim 2,5 mg 90 comp
Alfetim Retard 5 mg 60
comp
Benestan 2,5 mg 60 comp
Benestan 2,5 mg 90 comp
Benestan Retard 5 mg 60
comp
Dalfaz 2,5 mg 60 comp
Dalfaz 2,5 mg 90 comp

Doxazosina

Carduran 2 mg 28 comp
Carduran 4 mg 28 comp
Progandol 2 mg 28 comp
Progandol 4 mg 28 comp

Prazosina

Minipres 1mg 60 comp


Minipres 2mg 60 comp
Minipres 5mg 30 comp

Tamsulosina

Omnic 0,4 mg 30 cps


Urolosin 0,4 mg 30 cps

Terazosina

Deflox 2 mg 15 comp
Deflox 5 mg 30 comp
Magnurol 2 mg 15 comp
Magnurol 5 mg 30 comp

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Dos 5ARIs:
Finasterida inhibe la 5AR de tipo II
Dutasterida inhibe la 5AR de tipo I y II

5ARTipo I
Testosterona

DHT
5ARTipo II

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TRATAMIENTO
nico curativo:
CIRUGIA

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Ciruga (segn tamao TR y problemas


asociados).
INDICACIONES RELATIVAS: SINTOMAS.
INDICACIONES ABSOLUTAS:
- HEMATURIA.
- INSUFICIENCIA RENAL.
- INFECCIONES DE REPETICION.
- RAOs REPETIDAS.
- FLUJO MENOR DE 10 ml/sg.
- LITIASIS VESICAL.

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PROSTATAS PEQUEAS SIN LOBULO MEDIO:


CERVICO-PROSTATOTOMIA.

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PROSTATAS MEDIANAS CON/SIN LOBULO MEDIO:


RESECCION TRANSURETRAL DE PROSTATA
(RTUP).

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PROSTATAS GRANDES CON/SIN LOBULO MEDIO:


CIRUGIA ABIERTA CLASICA

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CANCER DE PROSTATA

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ETIOPATOGENIA-ETIOLOGIA
1. Neoplasia maligna ms frecuente de la glndula prosttica (3 en
total).
2. Aumento de incidencia con la edad (15%-50%); (40%-80 aos).
3. Diferencia entre carcinoma latente silencioso- carcinoma
establecido clnico.
4. Factores que influyen en su desarrollo.
1. Genticos: Factores de histocompatibilidad, mas en raza
negra.
2. Hormonales: Con andrgenos.
3. Ambientales: cadmio, fertilizantes, pintura e imprenta.
4. Infeccioso: No relacin con enfermedades venreas.
5. Otros: actividad sexual, prostatitis, litiasis prosttica.

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1.- Cancer primitivo:


-a: intraprostatico:
- Glandulares:
. Microacinares.
. Macroacinares.
. Mixtos
. Varios
- Canaliculares:
. Endometroide
. Microacinoide
. Periuretral
. Urotelioide
-b: paraprostatico:
- Utriculo:
- Vesicula seminal:
- Uretra prostatica:
. Urotelial
. Mucinoso
. Pagetoide
. Escamoso
- Conductos eyaculadores:
2.- Cancer secundario:
-Periprostatico:
. Vejiga
. Recto
. Glandula de Cowper
- Extraprostatico:
. Pulmon
- Esofago

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ANATOMIA PATOLOGICA
1. MACROSCOPICO:
1. 90% ADENOCARCINOMA.
2. SLIDO, BLANCO-AMARILLENTO, CON NODULOS.
3. AFECTA PARTE O TODA LA GLANDULA.
4. INVADE ESTRUCTURAS ANEXAS: VEJIGA, URETRA, VESICULAS
SEMINALES.
2. MICROSCOPICO:
1. ANAPLASIA CELULAR: Variaciones en el tamao de la clula y
ncleo, hipercromatismo nuclear, nucleolos prominentes.
2. Invasin del estroma.
3. Alteraciones estructurales: Acinos grandes (BD), microacinares
(ID), anaplsicos.

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CLINICA
1. Pacientes asintomticos con hallazgo incidental (10%) versus
pacientes con sndrome neoplsico severo extendido (40%).
2. Sntomas miccionales (semejantes al adenoma).
3. Hematuria secundaria a infeccin o litiasis.
4. Metstasis: dolores seos, cuadros neurolgicos, linfedemas de
MMII, manifestaciones de CID.

2. TACTO RECTAL:
1. ABSOLUTAMENTE NORMAL.
2. PRESENCIA DE NODULOS O UN SOLO NODULO.
3. PETREA, MAL DELIMITADA Y SIN MOVILIDAD.
4. HACER DGTO DFAL: PROSTATITIS CRONICA, LITIASIS
PROSTATICA, TUBERCULOSIS.

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LABORATORIO
1. INESPECIFICAS:

Elevacin de VSG.

Leucocitosis o leucopenia.

Anemia.

Alteraciones del perfil heptico.

Paraneoplasicos.

Insuficiencia renal.

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LABORATORIO
1. ANTIGENOS ESPECIFICO PROSTATICO (PSA).

Medico por RIA.

Inicio de uso en 1980.

Utilidad en el diagnstico precoz.

Aproximacin al estadio de la enfermedad.

Seguimiento tras tratamiento.

Elevacin falsa: RAO, sondaje, cistoscopia, ITU, masaje


prosttico.

VALORES:

0-3 NORMAL.

4-10: NECESIDAD DE BIOPSIA.

> 10: ALTA POSIBILIDAD DE CARCINOMA,

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Elevacin de PSA > 3 ng.


PSA especfico por edad.
Densidad de PSA.
Velocidad de PSA.
PSA libre y complejo.
40 - 49 aos : 0 - 2.5
50 - 59 aos : 0 - 3.5
60 - 69 aos : 0 - 4.5
70 - 79 aos : 0 - 6.5

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Elevacin de PSA > 3 ng.


PSA especfico por edad.
Densidad de PSA.
Velocidad de PSA.
PSA libre y complejo.

DENSIDAD:
Masa (PSA)/Volumen de prstata (cc)

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Elevacin de PSA > 3 ng.


PSA especfico por edad.
Densidad de PSA.
Velocidad de PSA.
PSA libre y complejo.
Monitoriza el cambio de PSA
en el tiempo.
> 0.75 ng/ml/ao: sugestivo
de CP.
Cada 24 meses en tres
ocasiones.

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Elevacin de PSA > 3 ng.


PSA especfico por edad.
Densidad de PSA.
Velocidad de PSA.
PSA libre y complejo.
El PSA libre detecta no cncer.
PSA libre/complejo > 30%
OJO en < 20%.
Ms til en PSA 4-10 ng/ml.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. RX ABDOMEN: Imgenes osteoblsticas de
vrtebras y pelvis.
2. UIV: Obstruccin de cuello vesical. Impronta
irregular y asimtrica.
3. CUMS: Rigidez del cuello vesical y uretra
prosttica.
4. ECOGRAFIA:

TRANSRECTAL: EXTENSION LOCAL. NO


ESPECIFICIDAD.

BIOPSIA DIRIGIDA Y CONTROL TRAS


TRATAMIENTO.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. TAC: ESTADIAJE.
2. GAMMAGRAFIA OSEA.
3. RNM.
4. LINFOGRAFIA.

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SOSPECHA CLINICO-ANALITICA
BIOPSIA
PROSTATICA
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
GRADACION HISTOLOGICA GLEASON
1.

Basada en diferenciacin glandular.

2.

Numeracin del mas diferenciado a mas indiferenciado.

3.

Se toman dos valores mas frecuentes y se seuman.

Corresponden:

2-4: BD

5-7: MD

8-10: ID

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ESTADIAJ
E

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TNM
T1a
T1b
T1c: PSA elevado.
T2a: Un lbulo y menor de 2 cm.
T2b: > 2 cm en un solo lbulo.
T2c: Ambos lbulos.
T3a: Perforacin capsular.
T3b: Penetracin capsular.
T3c: Seminales.
T4a: Cuello vesical.
T4b: rganos vecinos.
N: GL positivos.
M: metas a distancia.

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TRATAMIENT
O

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1. ESTADIO T1A: VIGILANCIA


2. ESTADIO T1B O B (T1B-T2)
1. PROSTATECTOMIA RADICAL
2. RADIOTERAPIA EXTERNA.
3. BRAQUITERAPIA.

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PRR

SLE

SLE

RADI OTERAPI A

MYERS 1983

79%

56%

PEREZ 1988

GI BBONS 1989

73%

40%

HANKS 1987

PAULSON 1990

72%

42%

SAGERMAN 1989

MI DDLETON 1990

51%

55%

BAGSHAW 1990

PARTI N 1993

67%

57%

ZAGARS 1993

MEDI A TOTAL

68.4%

50%

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DISCUTIDO

!!

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ESTADIO T4 (T3-T4-N+-M+)

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Terapia de privacin de andrgenos o terapia supresora:


- Orquiectomia.
- Analogos de LH (LHRH): castracion quimica.
- leuprolide
- goserelina
- triptorelina
- histrelina
EFECTO FLARE UP
- Antiandrogenos:
- Flutamida
- Bicalutamida
- Nilutamida
- Acetato ce ciproterona
- Ketoconazol
- Mas recientes: ABIRATERONA, ENZALUTAMIDA

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LH-RH

hipotalamico

LH

TESTOSTERONA

QUIMIOTERAPIA ???
Docetaxel (Taxotere).
Cabazitaxel (Jevtana).
Mitoxantrona (Novantrone).
Estramustina (Emcyt).
Doxorrubicina (Adriamicina).
Etopsido (VP-16).
Vinblastina (Velban).
Paclitaxel (Taxol).
Carboplatin (Paraplatin).
Vinorelbina (Navelbine).