ST-Elevation Myocardial

Infarction (STEMI)

Patricia (120100228)
Suruthi (110100419)
Thilageswary (120100498)

Pembimbing : dr. Yuke Sarastri, Sp.JP

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN KARDIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2016

BAB 1
LATAR BELAKANG

LATAR BELAKANG

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

Patofisiolologi SKA

Normal

Fatty
Streak

Fibrous
Plaque

Occlusive
Atherosclerotic
Plaque

Plaque
Rupture/
Fissure &
Thrombosis

DIAGNOSIS STEMI
PRESENTASI
TEMUAN
SERUM

KLINIS

EKG

BIOMARKER JANTUNG

BIOMARKA
JANTUNG

TERAPI
Tindakan Umum dan Langkah Awal:

Tirah baring

Suplemen O2 harus diberikan segera bagi mereka dengan saturasi O 2 arteri <
95% atau mengalami distres respirasi. Suplemen O 2 dapat diberikan pada semua
pasien SKA dalam 6 jam pertama, tanpa mempertimbangkan saturasi O 2 aspirin.

Nitrogliserin tablet sublingual bagi pasien dengan nyeri dada yang masih
berlangsung, jika nyeri dada tidak hilang bisa diulang sampai 3 kali.

Aspirin 160-320 mg diberikan segera pada pasien tanpa komplikasi.

Clopidogrel dengan dosis awal 300 mg dilanjutkan dengan maintanance 75 mg

per hari.

Morfin sulfat 1-5 mg IV, dapat diulang 10-30 menit bagi pasien yang tidak
responsif dengan terapi 3 dosis NTG sublingual. 6

Prognosis
TIMI Risk Score untuk STEMI
Klasifikasi
KILLIP
Kelas

Faktor risiko (bobot)

Definisi

Proporsi
pasien

Mortalitas
(%)

Tidak ada tanda gagal jantung

kongestif

40-50%

II

+ S3 dan/atau ronki basah di

basal paru

30-40%

17

Mortalitas 30
hari (%)

Usia > 75 tahun (3 poin)

Diabetes mellitus/hipertensi atau angina
(1 poin)
TDS <100mmHg (3 poin)

1,6
2.2
4,4

Frekuensi jantung > 100x/i (2 poin)

7,3

Klasifikasi Killip II-IV (2 poin)

12,4

III

Edema paru akut

10-15%

30-40

Berat < 67 kg (1 poin)

16,1

IV

Syok kardiogenik

5-10%

60-80

Elevasi ST anterior atau LBBB (1

23.4

poin)
Waktu ke reperfusi > 4 jam (1 poin)

26,8

BAB 3
STATUS ORANG SAKIT

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 00.67.65.29

Tanggal : 26/05/2016

Hari : Kamis

Nama Pasien : Pitta

Umur : 55 tahun 8 bulan

Jenis Kelamin :

Nasution

Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah

Alamat: Banua Tonga

Tangga

Kec Barumun Selatan

Padang Lawas

Tlp : -

Hp : -

Agama : Islam

ANAMNESA
Keluhan utama

Nyeri dada

Hasil anamnesa :
- Hal ini dialami os 1tahun lalu. Nyeri dada terjadi 2 hari sebelum
masuk RS saat sedang berkebun. Nyeri dirasakan di dada kiri, bersifat
menjalar ke bahu dan punggung, dan terasa seperti ditusuk-tusuk selama
> 20 menit. Nyeri dada juga disertai dengan keringat dingin dan mualmuntah. Nyeri bersifat hilang timbul dengan intensitas semakin
meningkat. Nyeri dada tidak berkurang apabila dalam keadaan istirahat.
Mual
(+),
muntah
(+),
dan
keringat
dingin
(+).
- Riwayat sesak nafas (+) dan terjadi bersamaan dengan nyeri dada. Sesak
sudah terjadi 1 tahun yang lalu. PND(+), Orthopnoe (-), DOE (-) .
bengkak kedua kaki(-), demam(-), batuk (-)

-Riwayat hipertensi (+) dengan TDS tertinggi 240 mmHg 1 tahun yang
lalu,Os mengaku teratur minum obat antihipertensi, DM (-), dan
hiperkolesterolemia (-).Riwayat merokok (-).
-Riwayat konsumsi obat ISDN (+), obat antihipertensi (+), obat kunyah (+)
Faktor Risiko PJK: usia>55tahun, Hipertensi
Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi
Riwayat Pemakaian Obat : Isosorbid dinitrat, Nifedipin, Aspirin
Status Presens:
KU: Sedang

Kesadaran : CM TD : 100/70

HR : 94, reguler

RR : 20 x/i Suhu : 360C

Sianosis : (-) Ortopnu

(-) Pucat : (-)

: (-)

Dispnu: (-)

Ikterus : (-)

Edema :

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
edema palpebra (-/-)
Leher : TVJ R+2 cmH2O
Dinding toraks :

Batas Jantung

Inspeksi

: Simetris fusiformis

Palpasi

: SF kanan = kiri

Atas

Bawah : Diafragma

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Kiri

: ICS II

: 1 cm medial

Kanan : LPSD

LMCS

Auskultasi
Jantung :

S1 (+) N

Punctum maximum :-

S2 (+) N S3 (-)
Murmur (-)

S4 (-) regular,

Radiasi : -

Paru: Suara Pernafasan : vesikuler

Suara tambahan : Ronki basah basal (+/+)

Abdomen

: Palpasi Hepar/Lien :tidak teraba, kesan: normal

Asites (-)
Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-)
clubbing (-/-)
Inferior : edema pretibial (-/-) pulsasi arteri (+/+)
Akral : hangat

Elektrokardiografi

Interpretasi Rekaman EKG

irama : sinus rhythm ; rate : 75 x/i; axis: left axis deviation ; gelombang P normal,
durasi P: 0,08 s ; interval PR : 0,16 s ; kompleks QRS normal, durasi :
0,08s,segmen ST : elevasi(+) pada lead II, III, avF, dan V7-V9 ; LVH (-), VES (-)
KesanEKG :
Sinus Rhythm + Left Axis Deviation + STEMI pada Inferior dan Posterior

Foto Thorax

Interpretasi Foto Toraks

CTR: 70%; Segmen Aorta: Menonjol; Segmen Pulmonal: Normal; Pinggang Jantung:
mulai mendatar; Apeks: downward; Kongestif: -; Infiltrat : -; dll: Kesan: Kardiomegali dengan segmen aorta menonjol

Hasil Laboratorium (26 - 05 - 2016)

Darah Lengkap
Hb : 11.7 g/dL (13-18)
Eritrosit : 3,83 juta /L
Leukosit

: 15.860 /L (4000-11000)

Hematokrit : 35%
Trombosit

(4,50-6,50)

(39-54)

: 222 x 103/L

(150 000-450 000)

Metabolisme Karbohidrat
KGD sewaktu

: 261 mg/dL (<200)

Lemak
Kolestrol Total

: 168

Trigliserida : 129

(<200)

(<150)

Kolestrol HDL

: 42 (60)

Kolestrol LDL

: 86 (<100)

Ginjal
BUN

: 20 mg/dL (8-26)

Ureum : 43 mg/dL (18-55)

Kreatinin

: 1,09 mg/dL (0,7-1,3)

Elektrolit
Na/K/Cl

: 138/3.2/106 mEq/L (135-155)/ (3,6-5,5)/ (96-106)

Enzim Jantung
CK-MB : 162U/L
Troponin I

(24)

: 28ng/mL

(<0,1)

Diagnosa kerja :-STEMI Inferior-Posterior KILLIP I TIMI risk 3/14

1. Fungsional :KILLIP I TIMI risk 2/14
2. Anatomi :Right Coronary Artery
3. Etiologi :Ruptur Plak

Diferensial Diagnosis:
Diseksi aorta
Perikarditis
Emboli Paru
Pneumonia
Pengobatan:
Bedrest
O22-4 l/i via nasal canule
IVFD NaCl 0,9 %10 gtt/i mikro
ISDN 5 mg
Laxadyn syr 1xCI
Inj Furosemide 20 mg/12 jam
Clopidogrel 1x75 mg
Aspilet 1x80 mg
Simvastatin 1x40 mg
Captopril 3x6,25mg

Rencana pemeriksaan lanjutan :

Echocardiography
Angiografi Koroner
Prognosis: Dubia ad bonam

FOLLOW UP

TGL

26/05/201

Nyeri Dada (+) Sens

: CM

STEMI

- Bed rest

TD : 95/60 mmHg

inferoposterior

- O2 2-4 L/i via

HR: 94 x/i

onset 2 hari

nasal kanul

Pukul

RR: 20 x/i

KILLIP I TIMI

- IVFD NaCl

22.35

SaO2 : 99%

RISK 3/14.

0,9% 10 gtt/i (mikro)

Kepala : Mata anemis (-/-), ikterik (-/-)

Hipertensi

- Clopidogrel 1x75mg

Leher: TVJ R+2 cmH2O

terkontrol

- Aspilet 1x80 mg

Thorax :

- Captopril 3x6,25 mg

Cor : S1 S2 reguler, murmur (-),

- ISDN 5 mg (k/p)

gallop (-)

- Simvastatin

Pulmo: SP: vesikuler, ST: ronkhi

- Laxadyn syr 1X CI

basah basal (+/+)

- Inj Furosemide 20mg

Abdomen: Soepel, BUN(+)

Ekstremitas: Akral hangat, edema
pretibial (-/-)

(k/p)

1x40mg

TGL

O
Sens

Dada(+)

TD : 126/82 mmHg

inferoposte - O2 1-2 L/i via

Pukul

HR: 95 x/i

rior onset

nasal kanul

RR: 22 x/i

2 hari

- IVFD NaCl

KILLIP I

0,9% 10 gtt/I (mikro)

Kepala : Mata anemis (-/-), ikterik

TIMI RISK

- Clopidogrel 1x75mg

(-/-)

3/14.

- Aspilet 1x80 mg

Leher: TVJ R+2 cmH2O

Hipertensi

- Simvastatin

Thorax :

terkontrol

- Captopril 3x6,25 mg

: 35c

STEMI

27/05/2016 Nyeri

16.30

: CM

A
- Bed rest

1x40mg

Cor : S1 S2 reguler, murmur (-),

- ISDN 5 mg (k/p)

gallop (-)

- Inj Arixtra 2,5 g / 24 jam

Pulmo: SP: vesikuler, ST: ronkhi

- Inj Furosemide 20mg /

basah basal (+/+)

12 jam

Abdomen: Soepel, BU(+)N

- Laxadyn syr 1X CI

Ekstremitas: Akral hangat, edema

pretibial (-/-)

TGL

28/05/201

Nyeri Dada

Sens

(+)

: CM

STEMI

- Bed rest

TD :120/70 mmHg

inferoposterior

- O2 2-4 L/i via

HR: 96 x/i

onset 2 hari

nasal kanul

Pukul

RR: 22 x/i

KILLIP I TIMI

- IVFD NaCl

08.30

SaO2 : 98%

RISK 3/14.

0,9% 10 gtt/i (mikro)

EKG : SR

Hipertensi

- Aspilet 1x80 mg

Kepala : Mata anemis (-/-), ikterik

terkontrol

- Clopidogrel 1x75mg

(-/-)

- Simvastatin 1x40mg

Leher: TVJ R+2 cmH2O

- Captopril 3x6,25 mg

Thorax :

- Inj Arixtra 2,5 g / 24

Cor : S1 S2 reguler, murmur (-),

gallop (-)

jam
- Inj Furosemide

Pulmo: SP: vesikuler, ST: ronkhi

20mg / 12 jam

basah basal (-/-)

- ISDN 5 mg (k/p)

Abdomen: Soepel , BU(+)N

- Laxadyn syr 1X CI

Ekstremitas: Edema pretibial ,

DISKUSI
KASUS

TEORI

KASUS

Faktor Resiko SKA14

Yang tidak dapat dimodifikasi :

Pada kasus, didapatkan pasien memiliki faktor

resiko PJK yaitu :

Usia
Resiko meningkat dengan bertambahnya usia,
>45 tahun pada pria dan >55 tahun pada wanita

Jenis kelamin
Laki-laki > perempuan walaupun setelah
menopause, tingkat kematian perempuan akibat
penyakit jantung meningkat namun tidak
sebanyak tingkat kematian pada laki-laki

Riwayat Keluarga
Anak dengan orangtua dan saudara kandung
memiliki riwayat penyakit jantung lebih beresiko

Usia 55 tahun 8 bulan

Yang dapat dimodifikasi :

Merokok
Peran rokok dalam PJK antara lain dapat
menimbulkan
aterosklerosis, peningkatan trombogenesis dan
vasokonstriksi,
peningkatan
tekanan
darah,
pemicu aritmia
jantung,
meningkatkan
kebutuhan
oksigen
jantung, dan
penurunan kapasitas pengangkutan oksigen.
Alkohol
Hipertensi
Hipertensi dapat menyebabkan peningkatan
afterload
secara
tidak
langsung
dan
akan
meningkatkan beban kerja jantung. Kondisi seperti
ini akan memicu hipertrofi ventrikel kiri yang pada
akhirnya akan meningkatkan kebutuhan oksigen
jantung
Hiperkolesterolemia

Hipertensi

Manifestasi klinis : 6

Pada kasus :

Nyeri dada tipikal

Dijumpai adanya keluhan nyeri dada dirasakan di

Nyeri dada persisten dirasakan >20 menit di daerah

dada sebelah kiri, bersifat menjalar ke bahu dan

retrosternal. Nyeri seperti tertimpa beban berat, ditekan, rasa

punggung. Nyeri dada dirasakan pasien seperti

terbakar, ditusuk dan nyeri menjalar ke bahu, lengan, leher,

ditusuk-tusuk selama >20 menit bersifat terus

sampai ke epigastrium. Nyeri dicetuskan oleh aktifitas fisik

menerus. Nyeri dada telah berulang kali, bersifat

dan stress emosional

hilang timbul dengan intensitas semakin

Gejala penyerta

meningkat. Nyeri dada disertai keringat dingin

Diaphoresis
(keringat dingin), mual muntah, sulit bernafas,
Diagnosa :15

dan mual-muntah.

cemas, dan lemas

Anamnesis

Pada kasus :

Keluhan nyeri dada tipikal, riwayat nyeri sebelumnya, faktor resiko

Berdasarkan anamnesis dijumpai adanya nyeri

PJK, serta riwayat keluarga dengan PJK. Perlu juga ditanyakan

tipikal disertai dengan gejala penyerta berupa

apa yang dilakukan oleh pasien sebelum terjadi serangan

keringat dingin dan mual-muntah. Pasien mempunyai

faktor risiko yaitu : usia > 55 tahun, hipertensi

Pemeriksaan fisik

Berdasarkan pemeriksaan fisik dijumpai ronki basah

Sebagian besar pasien akan cemas dan tidak bisa istirahat.

basal.

Seringkali disertai keringat dingin. Selain itu dari pemeriksaan

EKG

Diagnosis STEMI ditegakkan dengan berdasarkan

Berdasarkan EKG ditemukan kelainan berupa

EKG yaitu adanya ST elevasi 2mm, minimal pada

Aksis : LAD, Elevasi pada segment ST di lead II,

2 sadapan prekondrial yang berdampingan atau

III, aVF, V 7-V 9 Kesan EKG: Sinus rhythm + LAD+

1mm pada 2 sadapan ekstremitas. Pada sadapan

STEMI Inferior Posterior

V1-V3 nilai ambang untuk diagnostik beragam

bergantung dari usia dan jenis kelamin. Nilai
ambang segmen ST elevasi di V1-V3 pada pria
usia 40 tahun adalah 0.2mv sedangkan pada
pria usia < 40 tahun adalah 0.25Mv. Pemeriksaan
EKG 12 sadapan harus dilakukan pada semua
pasien dengan nyeri dada atau keluhan yang
dicurigai STEMI dalam waktu 10 menit sejak
kedatangan pasien di ruang gawat darurat. 2
Gambaran EKG : normal, nondiagnostik, LBBB,
elevasi ST segmen yang persisten ( 20 menit)
maupun tidak persisten, atau depresi segmen ST

Berdasarkan pemeriksaan enzim jantung

didapatkan Troponin T : 28 g/L, CKMB : 162 U/L

Marka jantung yang biasanya digunakan untuk diagnosis infark miokard

adalah CK-MB dan Troponin-T. Peningkatan marka jantung dua kali diatas
nilai batas normal menunjukkan adanya nekrosis miokard.
CK-MB meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai
puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2 hari.
Troponin-T meningkat setelah 2 jam dan mencapai puncak dalam 10-24 jam
dan
masih dapat16terdeteksi sampai 2 minggu bergantung luas nekrosis.
Penatalaksanaan

Pada kasus diberikan :

Tirah Baring

Bed rest

O2

O22-4 L/i via nasal kanul

Oksigen harus segera diberikan dalam 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan

IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/I (mikro)

saturasi oksigen atau dengan saturasi oksigen <95%

ISDN 5 mg

Terapi reperfusi

Laxadyn syr 1xCI

Terapi reperfusi dilakukan dengan terapi tombolitik maupun dengan PCI. Dalam

Inj Furosemide 20 mg/12 jam

menentukan terapi reperfusi, tahap pertama adalah menentukan ada tidaknya

Clopidogrel 1x75 mg

rumah sakit sekitar yang memiliki fasilitas PCI. Bila membutuhkan waktu lebih

Aspilet 1x80 mg

dari 2 jam, reperfusi pilihan adalah fibrinolitik. Dan fibrinolitik setelah selesai

Simvastatin 1x40 mg

diberikan, pasien dapat dikirim ke pusat fasilitas PCI.

Captopril 3x6,25mg

Tidak disarankan melakukan PCI rutin pada

arteri yang telah tersumbat sepenuhnya lebih
dari 24 jam setelah awitan pada pasien stabil
tanpa gejala iskemia. Pemberian trombolitik
harus dilakukan sesegera mungkin karena
semakin cepat diberikan semakin banyak
miokardium yang terselamatkan. Terapi
fibrinolitik direkomendasikan diberikan dalam
12 jam pertama sejak awitan gejala pada
pasien.
Nitrat
Nitrat adalah venodilator yang mengakibatkan
berkurangnya preload dan volume akhir
diastolik sehingga menurunkan kebutuhan
oksigen miokard.
NTG spray/tablet sublingual diberikan pada

Morfin

Morfin sulfat 1-5 mg intravena dapat diulang setiap 1030 menit bagi pasien yang tidak responsive dengan
terapi tiga dosis NTG sublingual.

Aspirin

Aspirin merupakan tatalaksana dasar pada pasien yang

dicurigai STEMI dan efektif pada spektrum sindroma
koroner akut. Aspirin berfungsi untuk menginhibisi
siklooksigenase trombosit yang dilanjutkan dengan
reduksi kadar tromboksan A2. Aspirin diberikan
dengan dosis 160-320 mg dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan 75-160 mg.

Clopidrogel

Clopidrogel adalah anti platelet yang menghambat

platelet P2Y12 ADP receptor sehingga mencegah

kombinasi aspirin dan clopidrogel lebih efektif

dalam menurunkan mortalitas dan komplikasi
akibat sindroma koroner.
Clopidrogel diberikan dengan dosis 300 mg
dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75 mg/hari

Antikoagulan
Pemberian antikoagulan disarankan untuk semua
pasien yang mendapatkan terapi antiplatelet. Anti
koagulan disarankan untuk pasien STEMI yang
diberikan agen fibrinolitik hingga revaskularisasi
(bila dilakukan) atau selama pasien dirawat di
rumah sakit hingga hari ke 8. Pilihan terapi ;
enoxaparin iv diikuti s.c., heparin tidak terfraksi,
berikan fondaparinux bolus iv pada pasien yang
diberikan streptokinase. Fondaparinuks secara
keseluruhan memiliki progil keamanan berbanding

Terapi regulasi lipid/Statin

Statin harus diberikan pada semua penderita

jika tidak terdapat kontraindikasi tanpa
melihat nilai awal LDL,dll. Statin dapat
membantu menstabilkan plak
aterosklerosis karena menurunkan
inflamasi vascular dan memperbaiki
disfungsi sel endotel. Terapi statin dimulai
sebelum pasien keluar rumah sakit dengan
Prognosis :
sasaran terapi kadar LDL <100 mg/dl.
Terdapat beberapa sistem dalam menentukan

Pada kasus, didapatkan

prognosis paska infark miokardium. Prognosis

KILLIP Imortalitas 6%

berdasarkan pada :

TIMI 3/14 mortalitas 30 hari 4,4%

Killip13
TIMI risk score

Kelas

Definisi

Tidak ada tanda gagal

Proporsi

Mortalitas

pasien

(%)

40-50%

jantung kongestif
II

+ S3 dan/atau ronki basah

30-40%

17

di basal paru

Faktor risiko (bobot)

Mortalitas 30
hari (%)

Usia > 75 tahun (3 poin)

Diabetes mellitus/hipertensi atau
angina (1 poin)
TDS <100mmHg (3 poin)

1,6
2.2
4,4

Frekuensi jantung > 100x/i (2 poin)

7,3

Klasifikasi Killip II-IV (2 poin)

12,4

III

Edema paru akut

10-15%

30-40

Berat < 67 kg (1 poin)

16,1

IV

Syok kardiogenik

5-10%

60-80

Elevasi ST anterior atau LBBB (1

23.4

poin)
Waktu ke reperfusi > 4 jam (1 poin) 26,8
Skor risiko = total poin (0-14)

3/14

KESIMPULAN
Os, wanita berumur 55 tahun 8 bulan, mengalami STEMI InferiorPosterior onset 2 hari Killip I TIMI RISK 3/14 diberi pengobatan

Bed rest

Laxadyn syr 1xCI

O22-4 L/i via nasal kanul

Inj Furosemide 20 mg/12 jam

Clopidogrel 1x75 mg

Aspilet 1x80 mg

Simvastatin 1x40 mg

Captopril 3x6,25mg

IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/I

(mikro)

ISDN 5 mg