TRATAMIENTO DE LA

INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA EN PACIENTES
CON CIRROSIS
Se ha revisado las recomendaciones
de consenso del Club Internacional de
Ascitis

LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (ARF) ES UNA COMPLICACIN

COMN EN PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA.

Los criterios de diagnstico:

Definen como un aumento de la creatinina srica (SCR) de
P50% del valor inicial a un valor > 1,5 mg / dl final (133 lmol /
L).
El marco de tiempo para distinguir IRA de IRC, no ha sido
identificado
Mientras tanto, las nuevas definiciones de IRA, ahora la
denominan lesin renal aguda (AKI)

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE

LESIN RENAL AGUDA Y SU APLICACIN
EN PACIENTES CON CIRROSIS
AKI se define como una reduccin significativa aguda en la tasa de filtracin
glomerular (TFG).
sCr sigue siendo el biomarcador ms prctico de la funcin renal en pacientes
con IRA (con o sin cirrosis).
SCR como un biomarcador de la funcin renal tiene muchas limitaciones, ya
que est influenciado por el peso corporal, la raza, la edad y el gnero.

La
El uso
de
SCR
en
pacientes
con
cirrosis
tambin
se
ve
Disminucin de la
interferencia
Aumento del
formacin de la
Aumento de
con los
afectada
por:
volumen de
creatinina en los
la secrecin
ensayos para
msculos, secundaria a
la prdida de masa
muscular

tubular renal
de creatinina

distribucin,
que puede
diluir sCr

SCR por
niveles
elevados de
bilirrubina

LA DEFINICIN DE AKI EN LA CIRROSIS TIENE DOS

PROBLEMAS CRUCIALES.

PRIMERO
El valor sCr de 1,5 mg / dl (133
lmol / L) a menudo significa que la
TFG disminuye notablemente (30 ml /
min)

SEGUNDO

El umbral fijo no tiene en cuenta la

cambios dinmicos en SCR que se
producen en los das anteriores o
semanas, que son necesarios para
distinguir entre Lesin renal aguda y
La lesin renal crnica.

Una definicin dinmica se refiere a un aumento agudo de la

SCR para P50% del valor inicial a un valor final P1.5 mg / dl (133
lmol / L)
AKI, segn la definicin de estos criterios, era un fuerte predictor
de la mortalidad hospitalaria en pacientes con la cirrosis

Tabla 1. Criterios diagnsticos actuales para la lesin renal aguda (IRA) en la

poblacin general y en pacientes con cirrosis.

POR QU NECESITAMOS CAMBIAR LOS CRITERIOS

CONVENCIONALES DIAGNSTICOS PARA LA IRA?

Un reciente editorial sobre el tema de la IRA en la

cirrosis realiz la siguiente pregunta: '' Hay que
cambiar la definicin actual y criterios diagnstico de
insuficiencia renal en la cirrosis? '' Actualmente, los
estudios sobre AKI en pacientes con cirrosis mostr que
AKI define por un aumento absoluto en SCR P0.3 mg /
dl (26,5 lmol / L) y / o P50% a partir de la lnea de base
se asocia con una mayor probabilidad de los pacientes
de ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos,
larga estancia hospitalaria, hospital de mayor
complejidad, as como mortalidad a mediano plazo.

DEFINICIN DE LA CREATININA SRICA DE LNEA

DE BASE PARA EL DIAGNSTICO DE AKI

El primer paso en la aplicacin

de los criterios de ICA- AKI es
definir una lnea de base SCR.

Se ha dicho que un proceso de

enfermedad renal que resulta
en una cambio en SCR
durante varias semanas no se
puede definir como AKI

CLUB INTERNATIONAL DE ASCITIS ( ICA- AKI ) NUEVAS

DEFINICIONES PARA EL DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA IRA EN
PACIENTES CON CIRROSIS .

UN NUEVO ALGORITMO PARA LA GESTIN DE AKI EN

PACIENTES CON CIRROSIS
De acuerdo con los nuevos criterios diagnsticos para ICA- AKI , proponemos un nuevo algoritmo para la
gestin de AKI en pacientes con cirrosis .
El algoritmo se basa en la nueva puesta en escena de AKI. Recomendamos que los pacientes con cirrosis y
ascitis con etapa inicial ICA- AKI 1 debe ser administrado tan pronto como sea posible con las siguientes
medidas:

1)

grfico de revisin de la droga: revisin de todos los medicamentos (incluyendo overthecounter (OTC) las drogas), reduccin o supresin del diurtico, la retirada de todos los
medicamentos potencialmente nefrotxicos, antiinflamatorios no esteroides ( AINE) .

2)

la expansin del volumen plasmtico en pacientes con sospecha clnica hipovolemia (con
cristaloides o albmina o sangre (en pacientes que tenan AKI como resultado de
gastrointestinal sangrado ) de acuerdo con el juicio clnico ) .

3)

El reconocimiento precoz y el tratamiento precoz de las infecciones bacterianas cuando se

diagnostica o se sospecha fuertemente .

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE SINDROME

HEPATORRENAL
El sndrome (HRS) tipo de lesin renal aguda(IRA) en pacientes con
cirrosis HRS-AKI
El diagnstico de cirrosis y
ascitis

No hay signos macroscpicos

de dao renal estructural *,
definido como:

Ausencia de proteinuria (>

500 mg / da)

El diagnstico de la lesin
renal aguda en funcin de
criterios ICA-AKI

No uso actual o reciente de

frmacos nefrotxicos (AINE,
aminoglucsidos, medios de
contraste yodados, etc.)

Ausencia de microhematuria
(> 50 hemates por alto
campo de la energa),

No hay respuesta despus de

2 das consecutivos de retiro
de diurticos y expansin de
volumen de plasma con
albmina 1 g por kg de peso
corporal

Ausencia de un choque

Hallazgos normales en la
ecografa renal

Por qu es necesario cambiar los criterios

diagnsticos de HRS en el ajuste de la IRA?
Un punto crtico importante en la gestin
de AKI en pacientes con cirrosis
descompensada es si los criterios de
diagnstico de HRS tipo 1 deben ser
revisados a la luz de las nuevas
definiciones de AKI. Los criterios
actuales incluyen un intervalo de tiempo
(2 semanas) durante sCr la cual debe
doblar a un valor> 2,5 mg / dl para el
diagnstico de tipo 1 HRS.

De acuerdo con el nuevo algoritmo

propuesto, cuando AKI se caracteriza por
una etapa inicial ICA-AKI 2 o 3 o por la
progresin de la etapa inicial a pesar
teraputico general medidas, los
pacientes que cumplen todos los dems
criterios de diagnstico de HRS
proporcionadas por la definicin anterior
[2] deben recibir vasoconstrictores y
albmina, con independencia del valor
final de la SCR.

Se necesita una revisin de estos

criterios porque la actual definicin de
tipo 1 HRS no permite a los mdicos
iniciar un tratamiento potencialmente
efectivo, especficamente
vasoconstrictores y albmina, hasta que
el SCR aumenta a P2.5 mg / dl.

Desde que se ha observado que en los

pacientes con el tipo 1 HRS, un mayor
sCr al principio del tratamiento conduce
a una menor probabilidad de la respuesta
a la terlipresina y albmina, el ms
investigado tratamiento eficaz de tipo 1
HRS, parece prudente no esperar a que
el SCR aumenta ms all de 2,5 mg / dl
antes de comenzar el tratamiento.

Por lo tanto, toda la expertos estuvieron

de acuerdo sobre el papel potencial de
nuevos biomarcadores urinarios en el
diagnstico diferencial de los diferentes
tipos de AKI en pacientes con cirrosis.

Varios biomarcadores urinarios de dao

tubular, tales como neutrfilos lipocalina
asociada a la gelatinasa (NGAL), rin
lesin molcula-1 (KIM-1) interleuquina18 graso (IL-18), y el hgado cidoprotena de unin (L-FABP), se han
descubierto en los ltimos aos.
Experiencias preliminares de Europa y los
EE.UU. mostraron que el uso de NGAL y /
o la combinacin de biomarcadores
urinarios(NGAL, KIM-1, IL-18, L-FABP y
albuminuria) [37] puede ser til en el
diagnstico diferencial de AKI en
pacientes con cirrosis.

CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
un nuevo algoritmo para el manejo de la IRA en estos los pacientes se propone para la
prctica clnica y para las investigaciones futuras. Los principales aspectos innovadores
de este nuevo algoritmo son la siguiendo:
La adopcin del punto principal derivado de la aplicacin de los criterios KDIGO en la
definicin de AKI en los pacientes con cirrosis, a saber, el uso de cambios dinmicos de
la SCR.
Un proceso de diagnstico ms estructurada, con el fin de permitir una aplicacin
racional de los recursos teraputicos, evitando consecuencias potencialmente
indeseables de exceso de tratamiento de
La eliminacin definitiva de cualquier valor de corte de la RCS de los Criterios para el
diagnstico de HRS en el marco de la IRA, pero el mantenimiento de los criterios
anteriores restantes: (1) el impacto de la gestin de AKI de acuerdo con el nuevo
algoritmo en el resultado de estos pacientes debe ser probado en el futuro prospectivo
estudios; y (2) el papel de los nuevos biomarcadores de los tbulos renales daos en la
prediccin de la progresin y pronstico de AKI, y en el diagnstico diferencial de los
diferentes tipos de AKI