SEMINARIOS UROLOGIA

CLINICA
CASOS CLINICOS

JUAN JOSE SALAMANCA BUSTOS

MIR UROLOGA HURS

PATOLOGIA GENITAL

Varn de 18 aos que acude de madrugada por despertarle un dolor testicular

intenso acompaado de nauseas.

Acude en silla de ruedas por no poder caminar del dolor, y con persistentes
ganas de vomitar

Qu prioridad le daras a este paciente?

Qu patologa sospecharas como primera

posibilidad?

A la exploracin el testculo tiene una posicin mas

Elevada y horizontal, muy doloroso y de mayor consistencia

a la palpacin con perdida de las referencias
epiddimo-testiculares.
Clsicamente perdida de reflejo cremastrico y signo de Prehn.

Qu haras ahora?

CONFIRMADO

TRATAMIENTO?

Varn de 19 aos que acude por ereccin continua que no cesa, sin deseo
sexual aparente. No refiere otra sintomatologa, ni presenta dolor
significativo.

Antecedentes medico-quirrgicos sin inters.

No refiere ingesta de drogas ni otras sustancias.

Si refiere cada das antes en la piscina con traumatismo sobre la zona

perineal.

En la exploracin se observa:

Qu datos de la exploracin me llaman

la atencin?

Cul es la primera prueba que

realizara?

Qu otra prueba me puede ayudar?

Cmo lo tratamos?

Paciente de 23 aos que acude por dolor e inflamacin en pene.

Refiere llevar dos das con el pene aumentado de tamao, rojo muy doloroso,
con expulsin de pus.

Qu cosas importantes debemos de

preguntar?

Alergenos o irritantes tpicos

Episodios y tratamientos anteriores
Contactos sexuales/ETS
Sintomas miccionales
Tecnicas de higiene
Enfermedades sistmicas
Retractilidad de prepucio
Secreccin uretral

Qu hacemos?

Higiene importante.

Sospecha bacteriana: Bacitracin crema cada 12 h 3-7 das, o tratamiento oral

Sospecha micosis: Canesten crema cada 12h 3-7 das o dosis nica de
fluconazol 150mg.

Si etiologa claramente no infecciosa: fluocortina crema 2-3 aplicaciones 14

das

Investigacin y tratamiento de la pareja sexual en caso de sospecha de

chlamydia, mycoplasma, treponema pallidum, hongos y trichomonas.

Varn de 65 aos, diabtico que acude por edematizacin y dolor en glande

de un da de evolucin.

Cmo reducirla?

Varn de 80 aos, pluripatolgico: DM II, Hta, IC,Alzheimer, Incontinencia urinaria

con paal, No independiente para AVBD.

Operado de protesis de cadera izquierda con sondaje vesical hace 4 meses.

Acude a urgencias por dolor abdominal, con mal estado general, disminucin de
ingesta, y tendencia a la somnolencia. Refieren los familiares disminucin de
diuresis y mal olor de la orina (argumentado que no ha comido ltimamente).

Exploracin: TA 90/60, FC 110, Sat 90%, TC 38

Abdomen distendido, sin clara reaccin peritoneal, pero doloroso difusamente,

predominio en epigastrio y zona suprapbica.

Genitales con eccema irritativo sin otras alteraciones

Tacto rectal: Prostata G II sin alarmas, resto de ampolla con heces sin otras
anomalas.

Auscultacin cardiopulmonar: MVc algo disminuido en bases, tonos rtmicos con

soplo sistlico artico.

Qu haramos?

En este caso lo interesante seria de forma primaria y dada la sospecha, coger

orina y hemocultivo dado que el paciente tiene fiebre.

Pediremos pruebas complementarias de analtica, RX.

Analtica: 20.000 leucocitos con neutrofilia, anemia de 11,8 gr/dl, Ac Prot

58%, Cr 2,8, Urea de 130, Na 128, K 5, con bilirrubina de 2,6 con directa de
1,8, alteracin de enzimas hepticas, PCR 250.

Rx:

Alguna prueba ms?

Tratamiento

Mujer de 30 aos sin antecedentes de inters. Antecedentes familiares de

litiasis en su padre y su to.

Acude por dolor en fosa renal derecha e hipocondrio derecho, con vmitos.

Refiere llevar dos das con fiebre por la tarde que no llega a 38C.

No presenta molestias urinarias ni recorte de diuresis.

No presenta otra sintomatomatologa

No alteraciones menstruales ni digestivas salvo los vomitos.

Exploracin:

TA, y FC normal.

T C 37,2

Abdomen blando depresible con dolor en la palpacin en hipocondrio derecho

y PPRD positiva.

Qu pruebas
complementarias
pediras?

Analitica con hematimetra normal, salvo neutrofilia relativa,

Coagulacion en 70% de Ac de Prot, bioqumica normal, con CR de 1,

PCR de 50.
Sistemtico de orina normal.

Qu haramos?

Qu haras con
la paciente?

PAI Litiasis

Valoracin inicial

2.4 En pacientes con episodio agudo de clico renal, se iniciar tratamiento

del dolor. (Grado de recomendacin A) y se entregara al paciente, recipiente
para recoger una muestra de orina.
(En adultos no se considerar necesaria la realizacin de pruebas complementarias
especificas en este momento, ya que el diagnstico clnico es suficiente para iniciar
tratamiento)

La va de administracin se elegir considerando las caractersticas del

paciente, estado clnico, y se realizar siguiendo las pautas que a continuacin
se describen:

Se iniciar el tratamiento con Diclofenaco 75 mg im o Ibuprofeno 600 mg oral (Nivel

de evidencia 1b. Grado de recomendacin A). Se puede asociar Metamizol
Magnsico 1 o 2 g, en infusin lenta intravenosa (durante 20).
En caso de no haber hecho efecto la analgesia en una hora, y con clnica tpica,
repetir la analgesia anterior o Ketoralaco 30 mg im/i-v o Dexketoprofeno 50 mg en
infusin iv/8 horas.
Como alternativa a los AINEs se puede utilizar Morfina 10 mg en infusin i-v (Nivel de
evidencia 4. Grado de recomendacin C) . Se recomienda usar opiceos con
precaucin (especialmente la petidina) por la mayor probabilidad de vmitos y mayor
uso de frmacos de rescate.
La asociacin de ansiolticos por va im, como el diazepam, puede ser beneficiosa en
pacientes que presentan ansiedad, as como los antiemticos en los que presenten
nauseas o vmitos (metoclopramida 10 mg iv o im, si produce efectos
extrapiramidales, sustituir por Ondansetron i-v o im, 0,15 mg/kg/dosis, mximo 8 mg/6
h)

PAI Litiasis

Valoracin
inicial

PAI Litiasis

Derivaciones

PAI Litiasis

Derivacion a URLOGO/URGENCIAS

URLOGO

PAI Litiasis

2.8.1 Si el diagnstico no es concluyente con las pruebas

realizadas se valorar la realizacin de :
TC abdmino-plvico
Analitica : Se confirmarn niveles de:
Creatinina, Acido rico, Ca, Na, K, Protenas, PCR si fiebre,
Hemograma,
TPTA-INR si es previsible un procedimiento instrumental.
Anlisis sedimento urinario.
2.8.2 Pacientes que cumplen criterios de intervencin
urgente/preferente [Nivel de evidencia 3, recomendacin C).
Se realizar derivacin urinaria en los siguientes supuestos:
Obstruccin e infeccin tracto urinario superior (TUS)
Clculos obstructivos bilaterales
Persistencia de dolor intenso no controlable con tratamiento
mdico
Anuria obstructiva
Obstruccin alto grado en rin nico funcionante (trasplante
renal)

URLOGO : Sepsis

En los pacientes spticos con clculos obstructivos :

se indicar la descompresin urgente del sistema colector con

nefrostoma percutnea,

si esta no es posible, cateterismo retrgrado y/o colocacin de

catter con doble jota,

(Nivel de evidencia 1b, recomendacin A).

Recoger muestra de orina y sangre para cultivo.

Se establecer tratamiento antibitico segn pauta establecida
de la comisin de infecciones de cada centro y PAI Sepsis Grave.

En caso de sepsis el tratamiento definitivo del clculo debe ser

retrasado hasta que el cuadro de sepsis se haya resuelto.

PAI Litiasis

(Nivel de evidencia 1b. Grado de recomendacin A).

En los casos de obstruccin severa y/o alteracin de la

funcin renal que requieren derivacin, se puede optar por:

ciruga endoscpica (ureteroscopia para litotricia endoscpica y/o

extraccin del clculo)

y/o colocacin de endoprtesis ureteral, si no es posible el procedimiento

anterior, se recomienda derivacin renal percutnea u otro procedimiento
quirrgico.

PAI Litiasis

Criterios de ingreso hospitalario

Se tramitar ingreso hospitalario tras el control de la
hiperpotasemia y/o sepsis en los siguientes supuestos :

Rin nico funcionante y alteracin de la funcin renal

Rin trasplantado y obstruido

Dolor o vmitos refractarios a tratamiento

Anuria obstructiva

Clculos obstructivos bilaterales

Infeccin urinaria con obstruccin de vas urinarias

Sepsis, Shock sptico

PAI litiasis

Tratamiento activo

Actividad 7.5.1: Litiasis renal

INDICACIONE
S

Clculo sintomtico (dolor, hematuria)

Litiasis obstructiva
Litiasis infectiva
Litiasis pilica si no es previsible su expulsin
Clculos > 10 mm
Clculos < 10 mm si la observacin no es recomendable
situaciones laborables con alto riesgo, rin nico
funcionante, riesgo de sepsis
Crecimiento del clculo
Eleccin del paciente
situacin mdica y casos sociales

CLASIFICACION
Segn

tamao : < > de 2 cm

Segn

consistencia : blanda o dura

Paciente de 54 aos con nicos antecedentes de fumador de 10cig al dia

desde los 30 aos, y Hta.

Acude por referir hematuria franca con cogulos.

Exploracin abdominal anodina.

Tacto rectal: Prostata G I adenomatosa, mvil, con limites definidos.

Analtica de sangres con tres series dentro de la normalidad, sedimento

alterado.

Citologa sospechosa de maliginidad.

CISTOSCOPIA

SONDAJE VESICAL

RAO

Contabilizacin estricta de diuresis

Hidronefrosis bilateral

Necesidad de irrigacin vesical continua

Vejiga neurgena

Pacientes encamados crticos

Otras

Procedimiento quirrgicos prolongado

El uso de la cateterizacin intermitente ha fracasado o no es factible

Condiciones mdicas irreversibles estn presentes (por ejemplo, metstasis

enfermedad terminal, coma, etapas finales de otras condiciones)

Presencia de la etapa III o IV de presin lceras que no son curativas

debido a la prdida de orina continua

Los casos en que un cuidador no est presente (por lo general en la

ambiente de atencin domiciliaria) para proporcionar cuidado de la

incontinencia

Material

Equipo en bandeja de cateterismo

Sonda de Foley: punta recta, Coude' punta, catter de irrigacin de 3 vas

guantes estriles

14F catter Foley o menor

10 ml de solucin agua esteril jeringa precargada

Bolsas de recogida

Gasas

Solucin de povidona yodada

lubricante jalea

Suero fisiolgico y jeringa urologica

campo estril

Tcnica

Paciente en decbito supino con el urlogo a la derecha de la paciente

Lavado con agua y jabon la vulva o glande y despus aplicacin de solucin iodada

Preparacin sobre pao esteril

Introduccion de lubricante en la uretra de manera suave

Traccin del pene para que quede perpendicular al paciente e introduccin de la

sonda por el meato. Se avanza hasta vejiga sin forzar, hasta observar la salida de
orinar. En caso de duda se comprueba la posicin del catter mediante lavado
manual con suero fisiolgico.

Una vez seguros de estar en vejiga se llena el baln de la sonda con agua destilada

Se recoloca en prepucio y comprueba buena colocacin del globo.

http://www.youtube.com/watch?v=LxXRuWUasU8

Consulta de centro de Salud

Varn de 65 aos sin antecedentes de inters salvo Hta en tto con

Candesartan/hidroclotiazida

Acude refiriendo empeoramiento de la calidad miccional de meses, con algo

de dificultad de inicio, chorro fino, entrecortado, con nocturia de 2
ocasiones, urgencia solo a veces.

No hematuria, no disuria, no episodio febril.

Qu hacemos?

Exploracin: genitales normales, tacto rectal G II adenomatosa, mvil,

bilobulada con surco medio, limites definidos.

Pedimos analtica con sed y marcador de PSA. Entregamos cuestionario de

IPSS.

Analtica completa y sedimento normal, salvo Glucosa en 120, PSA 3,56 con
fraccin libre de 15%.

IPSS de 12.

ponemos tratamiento y derivamos?

Explicamos al paciente y comenzamos tratamiento con tamsulosina, y

repetiremos PSA en unos 2 meses, explicando adecuada extraccin y reposo
los das previos.

A los dos meses el paciente acude refiriendo mejora de los STUI, con PSA de
2,5.

Ahora qu hacemos?

Tacto rectal

Principal mtodo de exploracin prosttica

Siempre pedir permiso y mantener la dignidad del paciente.

Cuidado cuando patologa anal(fisura..) o en caso de sospecha de prostatitis

aguda.

Posicin;

Decbito lateral izquierdo con flexin de rodillas y cadera

Decbito supino con flexin de rodillas y caderas

Posicin genupectoral.

Inspeccin de regin anal en busca de patologa anorrectal.

Tcnica: Con suficiente lubricacin se introduce el dedo ndice en el canal

anal y recto. La superficie prosttica se palpa anteriormente con la punta del
dedo.

Consistencia

Fibroelstica (HBP), elstica

(prostatitis aguda), ptrea(cncer
de prstata)

Superficie

Lisa y regular, irregular

Tamao

I/II/III/IV

Limites

Bien o mal definida

Movilidad

Mvil o adherida a planos vecinos

IMAGENES