LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 51TH DENGAN

BENGKAK DISELURUH TUBUH

PEMBIMBING :
D R . P R A H A S T Y A , M . S C , S P. P D
FA W Z I A H A U R A FA T H I N
30101206825

DAFTAR MASALAH
No

Masalah aktif

Tanggal

1.

Sindroma nefrotik

16 Agustus 2016

NAFLD

16 Agustus 2016

No. Masalah pasif

1. Katarak
2.

TB lama paru

Tanggal
16 Agustus 2016
16 Agustus 2016

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. A S
Usia
: 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku
: Jawa
Alamat : Tambra Dlm
Rt.3/XI, Semarang Utara,
Kota Semarang
Pekerjaan : Guru Olahraga

No. RM
: 18-92-58
Tgl Masuk RS : 11 - 08
-2016
Tgl Periksa
: 16 - 08
-2016
Tgl Keluar RS : 22 - 08
-2016
Ruang/Bed
: Dahlia 2 /
06

ANAMNESIS

 Anamnesis dilakukan
secara autoanamnesis pada
tanggal 16 Agustus 2016
pada pukul 09.15 WIB

Keluhan
Utama :

Bengkak di
seluruh tubuh
1 bulan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 bulan lalu pasien mengeluh badan pasien
bengkak di bagian wajah, kaki, dan perut, keluhan
dirasakan terutama dipagi hari dan bertambah
parah setiap harinya. Pasien juga mengeluh lemas
dan sesak nafas sejak 1 minggu lalu. Sesak
dirasakan terutama saat berbaring dan mereda
saat duduk. Keluhan ini menyebabkan pasien tidak
bisa melakukan aktifitas sehari-hari.
Pasien mengaku tidak nafsu makan. BAK nyeri (-),
warna keruh (+), darah (-), seperti ada butiran

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Keluhan yang
sama
Riwayat Hipertensi

disangkal
disangkal

Riwayat Penyakit Jantung disangkal

Riwayat
disangkal
hiperkolesterolemia
disangkal
Riwayat DM
disangkal
Riwayat Asma
Riwayat konsumi obat2an
disangkal
lama
disangkal
Riwayat Alergi
Riwayat sakit kuning

disangka

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Hipertensi

disangkal

Riwayat Penyakit Jantung disangkal

Riwayat
disangkal
hiperkolesterolemia
disangkal
Riwayat DM
disangkal
Riwayat Asma
Riwayat konsumi obat2an
disangkal
lama
disangkal
Riwayat Alergi
Riwayat sakit kuning

disangka

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien seorang guru olah raga,
tinggal bersama istri. Pasien mengaku
memiliki kebiasaan merokok namun
tidak minum alkohol. Biaya kesehatan
menggunakan asuransi BPJS PBI.

ANAMNESIS SISTEMIK
SISTEM RESPIRASI
Sesak nafas (+),
batuk (-), tidur
mendengkur (-)
SISTEM
KARDIOVASKULAR
Sesak nafas saat
berbaring (-), nyeri
dada
(-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-)
SISTEM GI
Mual (-), muntah (-),
perut mules (-), diare
(-), nyeri ulu hati (-),
nafsu makan menurun
(-), BB turun(-), BAB
warna coklat
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), gemetar (-), ujung
jari dingin (-), kesemutan
di kaki (-), sakit sendi (-),
bengkak (+) kedua kaki

SISTEM NEUROPSIKIATRI
Kejang (-), gelisah (-),
kesemutan (-),
mengigau (-), emosi
tidak stabil (-)
EKSTREMITAS ATAS
Luka (-), kesemutan(-),
bengkak(-), sakit sendi (-), panas
(-), berkeringat (-),warna merah
pada telapak tangan (-)
SISTEM
MUSKULOSKLELET

Nyeri otot (-), nyeri

sendi (-), kaku otot (-)

SISTEM GENITOURIN
Kencing keruh (+)

PEMERIKSA A N
FISIK

PEMERIKSAAN FISIK DILAKUKAN PADA TANGGAL 16

AGUSTUS 2016 PUKUL 09.15 WIB

Keadaan
Umum

Kesadaran

Status Gizi

Compos
mentis

BB : 72 Kg

Baik
GCS E4V6M5

TB : 168 cm
Status gizi :
25.5
(overweigh
t)

Tanda vital
TD : 131/81
mmHg

Nadi : 75
x/menit,
reguler (isi dan
tegangan
cukup)
RR : 20
x/menit, irama
reguler
Suhu : 36,5C

Skala Jatuh
MORSE
( Morse Fall
Scale)

Skala nyeri

Skor 20
(kesan
Resiko
rendah)

2
(ringan
)

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher

normochepal, rambut merata, tidak mudah dicabut

konjungtiva hiperemis (- / -), sklera ikterik (- / -),
katarak (+/-) pupil isokor (3 mm/3 mm) , reflek
pupil : direct (+/+), indirect (+/+).
napas cuping hidung (-), nyeri tekan (-), krepitasi
(-), sekret (-),septum deviasi (-), konka : hiperemis
(-) dan deformitas (-).
sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil ( T1/T1),
hiperemis (-), kripte melebar (-), gigi karies (-).
sekret (-/-), serumen (-/-), laserasi (-/-)
JPV meningkat (-), tiroid (-/-), pembesaran
kelenjar getah bening (-/-) penggunaan otot
bantu pernafasan SCM (-) dan Trapezius (-)

Inspeksi
ictus cordis tak nampak

Palapsi
ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula
sinistra 2 cm lateral, pulsus parasternal (-), pulsus
epigastrium (-)

Perkusi

batas kiri atas

: ICS II linea sternalis sinistra
batas kanan atas : ICS II linea sternalis dextra
pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
kiri bawah
: ICS V linea axilari anterior sinistra
kesan
: ukuran jantung normal

Auskultasi
Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

THORAX :
COR

Inspeksi
Bentuk dada : Datar
Hemitorak : Simetris statis dan dinamis
Warna : Sama dengan kulit sekitar

Palpasi
Nyeri tekan (-)
Stem fremitus (+) normal, kanan = kiri

Perkusi
sonor seluruh lapang paru

Auskultasi
Suara dasar : Vesikuler
Suara tambahan :
Wheezing

Ronki

Stridor

THORAX :
PULMO

Inspeksi
bentuk simetris , permukaan datar, massa (-),
skar (-), jejas (-)

Auskultas
i

bising usus (+), 8 x/ menit

Perkusi
timpani pada lapang abdomen, VU : redup ,
pekak sisi (+), pekak alih (+).

Palpasi
nyeri tekan epigastic (-), benjolan (-), liver
span 7cm, splenomegali (-) Defence muscular
(-), ginjal tak teraba (-) nyeri CVA (-/-)

ABDOMEN

EKSTREMITAS

SUPERIOR

INFERIOR

Akral hangat

+/+

+/+

-/-

-/-

Oedem

-/-

+/+

Sianosis

-/-

-/-

CRT

<2 / <2

<2/<2

Jari tabuh pd
tangan

PEMERIKSA A N
PENUNJANG

Pemeriksaan

DARAH
RUTIN

Hasil

Nilai Normal

Lekosit

H 16,35

3.8 10.6

Eritrosit

4,70

4.4 5.9

Hemoglobin

14,20

13.2 17.3

Hematokrit

41,90

40-52

MCV

89,10

80 100

MCH

30,20

26 34

MCHC

39,90

32 36

Trombosit

H 544

150 440

RDW

12,70

11.5 14.5

Eosinofil absolute

L 0,01

0.045 0.44

0,02

0 0.2

H 13,57

1.8 8

Limfosit absolute

1,98

0.9 5.2

Monosit absolute

0,77

0.16 1

L 0,10

24

0,10

01

Neutrofil

H 83,00

50 70

Limfosit

L 12,10

25 40

4,70

28

Basofil absolute
Neutrofil absolute

Eosinofil
Basofil

Monosit

KIMIA KLINIK
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Ureum

H 85,9

10.0 50.0

Creatinin

H 1,21

0.70 1.10

Kalium

4,27

3.5 5.0

Natrium

H 130,6

135 145

Chlorida

98,5

95 105

Albumin

L 1.5

3.2-5.2

Globulin

H 3,4

2,3 2,9

KIMIA KLINIK
Pemeriksaan

Hasil

Kolesterol total

H 566

Nilai Normal

<200 desirabele

200-239 borderline
high

Trigliserida
HDL-C

H 416
L 30,6

>= 240 high

37-148
<= 40 low (kurang
baik)

LDL-C

H 344,4

>=60 high (baik)

<100 optimal

100-129 near optimal

130-159 borderline
high

160-189 high

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Urin Makroskopis
Warna

Kuning

URIN RUTIN

Kuning mudakuning

Kekeruhan
Keasaman/pH
Berat Jenis

Keruh
6.5

Jernih
4.8-7.4

1.015 g/mL

1.015-1.025

Urin Kimia
Protein

POS (+) 4/500

Negatif

Reduksi

mg/dL
POS (+)

Negatif

Eritrosit

4/1000mg/dL
POS (+) 2 / 25

Negatif

Leukosit

Sel/uL
Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Normal

0.9 5.2

Urin Sedimen
Epitel

2-3/lpk

5-15

Leukosit

2-3/lpb

<10

Eritrosit

3-5/lpb

0-5

Kristal

Negatif

Negatif

Bakteri

Negatif

Negatif

Silinder

1-2/lpk

Negatif

hyalin
Silinder

0-2/lpk

Negatif

granula
Lain lain

Jamur

Positif

GLOMERULUS FILTRATION RATE

penurunan GFR ringan (stage 2)

USG
KESAN : Fatty Liver.
Gambaran commet tail
aretefak pada kandung
empedu cholesterol
deposit.
Peningkatan echogenitas
parenkim ginjal, DD/ awal
proses kronis.
Ascites Permagna dan
effusi pleura kanan.
Struktur pankreas dan
limpa baik.

X FOTO
THORAX
KESAN : TB lama
paru aktif dengan
pleuritis bilateral,
Cor dalam batas
normal.

DAFTAR
ABNORMALITAS

ANAMNESIS
1. Bengkak di
seluruh tubuh
1 bulan
2. Bengkak
terutama
pada pagi
hari.
3. Lemas dan
sesak nafas
sejak 1
minggu
4. Sesak saat
berbaring
5. BAK warna
keruh

PF
6. TD 131/81
mmHg
7. Status gizi
overweight
8. Katarak
oculus
sinistra
9. Ascites (+)
10.Oedem
pada kedua
extremitas
inferior

PENUNJANG
11.Leukositosis
25.Urin reduksi
12.Trombosit
(+)
13.Eosinofil
26.Proteinuria
14.Neutrofil
27.Hematuria
15.Limfosit
28.Jamur pada
16.Ureum
urin (+)
17.Kreatinin
29.GFR menurun
18.Natrium
ringan
19.Albumin
30.USG : Fatty
20.Globulin
liver
21.Kolesterol
31.USG :
total
Peningkatan
22.Trigliserida
echogenitas
23.HDL-C
parenkim ginjal
24.LDL-C
32.USG : Ascites

ANALISIS
MASAL A H

7,21,22,2
3,24,25,3
0

Masalah
pasif

Masalah
aktif

1,2,3,4,5,
6,7,9,10,1
1,12,13,1
4,15,16,1
7,18,19,2
0,21,22,2
3,24,25,2
6,27,29,3
1,32,33
Sindrom
a
nefrotik

7
Katara

34

TB
lama
paru

RENCANA
PEMECAHAN
MASAL A H

SINDROMA NEFROTIK

ASSESSMENT
1. Sindroma
Nefrotik
Ass. Etiologi :
(primer)

Primer/idiopatik
Gromeluroskerosis fokal
(GSF)
GN lesi minimal (GNLM)
GN Membranosa (GNMN)
GN membranoproliferatif
(GNMP)
GN proliferatif lain

Ass. Etiologi : (Sekunder)

Infeksi: malaria, hepatitis B dan C,
TB, lepra
Keganasan: leukimia, Hodgkins
disease
connective tissue disease: arthritis
rheumatoid
obat atau toksin: OAINS
Ass.
Faktor
Risiko :
Metabolik:
DM, amylodosis
Penggunaan obat (NSAID, antibiotik
gol. aminoglikosida)
Riwayat lupus, amyloidosis, DM

Ass. Komplikasi :

Infeksi
Chronic Kidney Disease
Acute Kidney Injury
Trombosis
Penyakit kardiovaskular

SINDROMA NEFROTIK

INITIAL PLAN
Ip Dx :
Px. Lab Fungsi hati,
GDS
Protein Esbach
EKG
Px titer ANA, Anti
dsDNA, C3, C4,
HbSAg, anti HCV,
Anti HIV
Biopsi ginjal

Ip Tx :
Infus
Dextrose 5% 5 tpm,
Injeksi
Furosemide 10 mg/24 jam
2x1 i.v.
Metilprednisolon 125 mg
3x1 vial i.v.
Oral
Ramipril 5 mg tab@100
1x1
Fenofibrat 300 mg ,2x1
Simvastatin 10mg 1x1tab
KSR 1x1tab

SINDROMA NEFROTIK

Ip Mx :
Keadaan umum & vital sign
Balance cairan
Cek ureum kreatinin
albumin
Ukur berat badan dan lingkar perut per hari
Diet rendah protein 0.8-1.0 mg/KgBB/hr
Ip Ex :

Berikan penjelasan tentang penyakit pasien ke

pasien dan keluarga
Tirah baring

ASSESSMENT

NAFLD

2. NAFLD
Ass. Etiologi :
Resistensi insulin,
hiperinsulinemia
Obat-obatan
(glukokortikoid,
estrogen, tamoksifen,
amiodaron)
Penyakit hati (wilson
disease, hepatitis C,

Ass. Faktor Risiko :

Usia
Obesitas
Dislipidemia
Gaya hidup

Ass. Komplikasi :
NASH
Fibrosis hati
Sirosis hati

INITIAL PLAN

NAFLD

Ip Dx :
Px. Lab Fungsi
hati (ALT, ALS)
Ferritin serum
HbsAg, anti HCV
Biopsi hepar

Ip Tx :
Injeksi
Pioglitazon HCl
15/500 mg
Vitamin E 800
IU/24 jam
Oral
Simvastatin
10mg 1x1tab

Ip Mx :

NAFLD

Monitorin kolesterol dan trigliserid

Monitor berat badan

Ip Ex :
Berikan penjelasan tentang penyakit
pasien ke pasien dan keluarga
Perbaikan gaya hidup.
Diet rendah lemak.
Olahraga

PROGRESS
NOTE

Tangga 18 Agustus 2016

l
S

Bengkak pada wajah dan ekstremitas inferior sudah membaik. Sesak nafas.
KU : cukup
Kesadaran : compos mentis, GCS 15

P RO G RESS N O T E

TD 124/80 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20 x/menit
O

T : 36,5oC
Kepala: mesocephal
Thorak : Cor BJ I-II regular, konfigurasi kesan ukuran normal
Pulmo SDV +/+, RBH -/Abdomen : Peristaltik (+) 10x/menit, nyeri tekan epigastirum (+), ascites
(-), edema (-)

Ekstremitas superior : edema (-),

Ekstremitas inferior : edema (+)
Edema, Sindroma nefrotik
Diet rendah protein 0,8 gr/KgBB/hari

Diet rendah garam <6 gr/hari

Channa capsul @30 3x1tab

Monitor:

Tangg

19 Agustus 2016

al
S

Bengkak pada ekstremitas inferior berkurang, sesak berkurang.

KU : cukup
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15

P RO G RESS N O T E

TD 120/79 mmHg
HR : 81x/menit
O

RR : 21 x/menit
T : 36 oC

Thorak : Cor BJ I-II regular, konfigurasi kesan ukuran normal

Pulmo SDV +/+, RBH -/Abdomen : nyeri tekan epigastirum (-), edema (-)
Ekstremitas superior : edema (-), Ekstremitas inferior : edema (+)

Edema, Sindroma nefrotik

Diet rendah protein 0.8 gr/kgBB/hr, rendah garam <6 gram/hari

Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/ 8 jam

Infus plasbumin

Monitor:

KU, Tanda vital

Anjurkan membatasi minum

Cek albumin post koreksi

Tangg

22 Agustus 2016

al

P RO G RESS N O T E

A
P

Bengkak pada ekstremitas inferior berkurang, sesak berkurang.

KU : lemas
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
TD 121/86 mmHg
HR : 73x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36,5 oC
Kepala : mesocephal
Thorak : Cor BJ I-II regular, konfigurasi kesan ukuran normal
Pulmo SDV +/+, RBH -/Abdomen : nyeri tekan epigastirum (-), edema (-)
Ekstremitas superior : edema (-)
Ekstremitas inferior : edema (+), berkurang
Edema, Sindroma nefrotik
Terapi tetap
Monitor:
KU, tanda vital
Hasil albumin 1,9

TERIMAKASIH