CICATRIZACION

M R LIL IAN A D O M IN G U E Z M E D RA NO

CICATRIZACIN
Conjunto de cuatro fases solapadas e interconectadas y dependientes de la
activacin y de la accin celular que estimulan el crecimiento, reparacin y
remodelacin del tejido, lo que permite el restablecimiento de las caractersticas
fsicas, mecnicas y elctricas que favorecen las condiciones normales del tejido
Influenciadas por Interacciones celulares
Regulada por la liberacin local de las seales qumicas
Citoquinas
Quimioquinas
Factores de crecimiento e Inhibidores

Surg Clin N Am 90 (2010) 11331146

FASES DE LA CICATRIZACIN
Inflamacin

Proliferacion

Hemostasis

Remodelacin
Cicatrizacin

Surg Clin N Am 90 (2010) 1133

1146

Eventos celulares y moleculares durante la cicatrizacin normal.

Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ, editors.
Wound healing: biochemical and clinical aspects. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993;)

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 7 - Wound

Healing

FASE DE COAGULACION
Se inicia inmediatamente despues de presentarse la
lesion y se altera la integridad del tejido
Duracion: hasta 15 min
Objetivo: evitar la perdida de fluido sanguineo mediante
el cese de la hemorragia y la formacion del coagulo. El
coagulo tiene funciones de activacion celular,
mediacin y andamiaje para las celulas que promueven
la fase de inflamacion y regeneracion del tejido

FASE DE INFLAMACION
Duracion: min 16 hasta 6 dias
Respuesta protectora e intenta
destruir o aislar agentes que
representen peligro para el
tejido
Sin dicha remocion no se dara
formacion de nuevo tejido
mediante la activacion de
queratinocitos y fibroblastos.

FASE PROLIFERATIVA
Inicio al 3 dia hasta 15 o 20 dias
Objetivo: generar una barrera
protectora para aumentar los
procesos regenerativos y evitar el
ingreso de agentes nocivos
Activacin de angiognesis y
migracin de fibroblastos, los
facilitan la formacin de matriz
extracelular provisional, que
proporcionan un andamiaje para
la migracin celular y la sntesis
de una MEC madura.

FASE DE MADURACION
Formacion, organizacin y
resistencia que obtiene el tejido al
formar la cicatriz, lo cual se obtiene
de la contraccion de la herida
generada por los miofibroblastos y
la organizacin de los paquetes de
colageno
Inicia simultaneamente con la
sintesis de MEC en la fase de
proliferacion y puede durar de 1 a 2
aos, dependiendo de la extension
y caracteristicas de la lesion.

PROCESO DE CICATRIZACION

FASES
Inflamatoria
Proliferativa
Remodelacin tisular

FASE INFLAMATORIA
El proceso se inicia con la activacin de los
elementos formes de la sangre y llega a la
formacin del cogulo o tapn hemosttico, para
lo cual intervienen la cascada de coagulacin y el
fenmeno de agregacin plaquetaria.

PLAQUETAS Y COAGULACIN (1 Y 2 HORAS)

1 adhesin de las plaquetas al tejido intersticial, donde son activadas por la trombina
generada localmente y el colgeno fibrilar expuesto.
2 la degranulacin, que es la liberacin de numerosos mediadores: tres de ellos
(fibringeno, fibronectina y trombospondina) intervienen en la agregacin plaquetaria,
otro (factor VIII de Von Willebrand) contribuye a la adhesin plaquetaria, actuando como
puente de unin entre el colgeno subendotelial y el receptor plaquetario de integrina
IIb3 y por ltimo el ADP y la trombina atraen ms plaquetas a la zona lesionada.
Agregacin plaquetaria y formacin del un tapn hemosttico.
En forma simultnea las clulas endoteliales producen prostaciclina, que inhibe la
agregacin, limitando as este proceso. Otras sustancias que intervienen son: la
antitrombina III (inhibe la formacin de fibrina), la protena C (inhibe al factor VIII y limita la
adhesin) y el activador del plasmingeno y la plasmina (relevante en la lisis del cogulo).

 La formacin del cogulo se produce por la cascada de coagulacin que

inician los elementos de la sangre por dos vas principales: la intrnseca y la
extrnseca
Ambas llevan a la formacin de trombina, enzima que transforma el
fibringeno en fibrina y causa la coagulacin de la sangre.
Adems, la trombina tambin activa a las plaquetas.
El fibringeno y los receptores de superficie de las plaquetas se unen y se
polimerizan para formar una matriz de fibrina, dando lugar al trombo.
El cogulo de fibrina no slo produce hemostasia sino que, junto con la
fibronectina proporciona una matriz provisional para la migracin de
monocitos, fibroblastos y queratinocitos.
Tambin interviene en la respuesta inflamatoria a travs de la bradiquinina y
las fracciones C3a y C5a del complemento, que aumentan la permeabilidad
vascular y atraen neutrfilos y monocitos al sitio de la herida.

LEUCOCITOS (1 Y 2 DAS)
La fase inflamatoria se caracteriza por la llegada de los neutrfilos al sitio de la
herida.
A las 6 horas, aparecen los neutrfilos atrados por estmulos quimiotcticos
especficos, tales como el GM-CSF (factor estimulador de colonias de granulocitos /
macrfagos) la kalikrena y los fibrinopptidos, que aumentan la expresin del
complejo dimrico CD11/CD18, facilitando la marginacin vascular y la posterior
diapdesis.
Cuando los neutrfilos salen al intersticio, suceden la interacciones clula-clula y
clula-matriz favorecidas por las integrinas o receptores de superficie de los
neutrfilos.
As se inicia la funcin de fagocitosis de bacterias y protenas de la matriz por medio
de la liberacin de enzimas (hidrolasas, proteasas y lisozimas) y la produccin de
radicales libres de oxgeno.
Finalmente, los neutrfilos agotados quedan atrapados en el cogulo y se disecan
con l, y los que permanecen en tejido viable mueren por apoptosis y posteriormente
son removidos por los macrfagos o fibroblastos.

 Dos o 3 das despus de la lesin, se produce el

acmulo de monocitos que reemplazan a los
neutrfilos. La presencia de los monocitos est
estimulada por factores quimiotcticos, algunos
compartidos con los neutrfilos y otros especficos,
los ltimos incluyen fragmentos de colgeno,
elastina, fibronectina, trombina enzimticamente
activa, TGF 1, kalikrena y productos de
degradacin de la matriz.

FASE PROLIFERATIVA

Fibroplasia
Angiognesis
Reepitelizacin
Contraccin de la herida

FIBROPLASTIA 2 A 3 DIA
A medida
migran,de
losmatriz
fibroblastos
van
Los fibroblastos
que
produccin
drmica.
una desde
nuevamsculo,
matriz provisional
de a las 48 y
Llegan al depositando
sitio de la herida
tendn y fascia
72 horas.fibronectina y cido hialurnico.
Desde
el 3con
al 5
da son estimulados
poruna matriz laxa de
Una vez all,
migran
movimientos
activos sobre
citoquinas
y el
factores
de crecimiento
,
fibronectina,
para ello
PDGF hace
que exprese(TGF
receptores
de
TNF,
FGF, IL1 elaIL4)
para comenzar
a
integrina PDGF,
1 y 5,
posibilitando
migracin
e interaccin
con los
sintetizar
la matriz deLa
colgeno
(tipos
I, III y proporciona
dems factores
de crecimiento.
matriz de
fibronectina
y una
vez que
deposite una
suficiente
un moldeVI)
para
las fibrillas
desecolgeno
interviene
en la contraccin
de la herida.
cantidad, cesa la produccin, por el INF y la
matrizde
al la
inhiben
proliferacin
de
La hipoxiamisma
en el centro
herida,lafavorece
la liberacin
de factores
fibroblastos
y la sntesis
de colgenode fibroblastos
de crecimiento
estimulantes
de la proliferacin

ANGIOGENESIS: 5 DIA
Se inicia simultneamente con la fibroplasia.
Los vasos adyacentes a la herida emiten yemas capilares, en
cuyo extremo se encuentran las clulas endoteliales, que al
de 1 o 2eldas
despus
del cese de los
segundo Al
dacabo
de iniciado
proceso
de cicatrizacin
sufrirn un
estmulosque
angiognicos,
capilarespseudpodos
sufren una a
cambio fenotpico
les permitelos
proyectar
por tumefaccin
mitocondrial en
las
travs deregresin
las membranas
basales fragmentadas
y migrar
al
clulas
endoteliales
de
los
extremos
distales
de
espacio perivascular.
los
El TGF estimula la sntesis de fibronectina y proteoglicanos para
capilares, adherencia plaquetaria a las clulas
constituirendoteliales
la matriz provisional,
facilita
la migracin
y finalmente
ingestin
de los celular e
induce elcapilares
fenotipo necrosados
de clula endotelial
adecuado para la
por los macrfagos.
formacin de tubos capilares.

REEPITELIZACION 7 A 9 DIA
Los queratinocitos migran desde los bordes de la herida o desde los
anexos remanentes con el fin de restablecer la barrera cutnea.
Este proceso lleva a la prdida de unin entre las clulas epidrmicas
entre s, a la membrana basal y a la dermis subyacente.
La proliferacin ocurrir en forma superpuesta a la migracin,
mientras las clulas epiteliales continan su viaje a travs de la
herida, las clulas proximales a stas proliferan activamente debido a
la liberacin de mediadores solubles (EGF / TGF , PDGF / FGF, etc)
reparacin sepa
de la cuando
membrana
basal
el de
Para que elLa
queratinocito
finalizar
sucon
proceso
depsito
de laminina,
es una seal
para
migracin ynuevo
proliferacin
existen
varias seales:
INF

el queratinocito que indica que la herida ya

est reparada y no hay necesidad de migrar

CONTRACCIN DE LA HERIDA
Los fibroblastos sufren una serie de cambios fenotpicos. Primero adoptan un
fenotipo migratorio, luego un fenotipo profibrtico (mientras producen
colgeno I, III y VI) y posteriormente, alrededor del noveno da del proceso de
cicatrizacin, adoptan el fenotipo de miofibroblasto: es rico en
microfilamentos de actina en el lado citoplasmtico de la membrana y
establece uniones clula-clula (adherentes) y uniones con la matriz
extracelular a travs de receptores integrnicos.
El colgeno neoformado se une a travs de enlaces covalentes cruzados con
haces del borde de la herida y con haces de la dermis adyacente. Estas
uniones crean una red a travs de la herida y as la traccin que realizan los
En el ltimo da de la cicatrizacin los fibroblastos inician
fibroblastos a la matriz pericelular se puede transmitir dando como resultado
proceso coordinada.
de apoptosis, establecindose una transicin
unasu
contraccin
de una
cicatriz
rica completo
en fibroblastos
y tejido
En una
herida
de espesor
hay reduccin
ende
un granulacin,
40% .

a una cicatriz acelular

REMODELACION TISULAR
Es la ltima etapa, comienza al mismo tiempo que la fibroplasia y contina
por meses. La clula principal es el fibroblasto que produce fibronectina,
cido hialurnico, proteoglicanos y colgeno durante la fase de reparacin y
que sirven como base para la migracin celular y soporte tisular. Con el
tiempo la fibronectina y el cido hialurnico van desapareciendo por accin
de las enzimas proteasas y hialuronidasas respectivamente.
Al cabo de 1 ao o ms, el colgeno tipo III depositado durante la reparacin
es reemplazado por el de tipo I.
La degradacin del primer colgeno se debe a la accin de las
metaloproteinasas de la matriz (colagenasas, gelatinasas y estromalisinasas)
Al final del proceso la cicatriz adquiere una resistencia mxima del 70%
comparada con el tejido sano.

ETAPAS DE CICATRIZACION
Primera intencion
Segunda intencion
Tercera intencion

PRIMERA INTENSION
Llamada tambin unin
primaria ocurre cuando el
tejido es incidido (un corte
asptico) y es suturado con
precisin y limpieza, la
reparacin ocurre sin
complicaciones y requiere de la
formacin de solo una pequea
cantidad de tejido nuevo.
En este tipo de cicatrizacin el
cierre por aproximacin de
cada una de los planos es lo
ideal.

SEGUNDA INTENSION
Cuando la herida deja de sanar por unin primaria ocurre un proceso
ms complicado y prolongado y que es la cicatrizacin por segunda
intencin causado por lo general por infeccin, trauma excesivo con
perdida de tejido o aproximacin imprecisa de los tejidos (espacio
muerto cerrado).
En este caso la herida puede ser dejada abierta y permitir la
cicatrizacin desde los planos ms inferiores hacia la superficie.
El tejido de granulacin contiene miofibroblastos que cierran la herida
por contraccin, el proceso de cicatrizacin es lenta y el cirujano puede
requerir tratar el exceso de granulacin que se destaca en los
mrgenes de la herida, retardando la epitelizacin, la mayor parte de
las heridas y quemaduras infectadas cicatrizan en esta forma

TERCERA INTENSION
Tambin llamada como cierre primario diferido y esto ocurre cuando dos
superficies de tejido de granulacin estn juntas.
Esto es un mtodo seguro para reparar las heridas contaminadas, asi tambin las
sucias y las heridas traumticas infectadas con grave prdida de tejido y alto
riesgo de infeccin
Este proceso esta caracterizado por el desarrollo de capilares y tejidos de
granulacin, cuando se emprende el cierre, los bordes de la piel y el tejido
subyacente debe ser cuidadosamente y en forma eficaz aproximado, como si
fuera por primera intencin.
Es menos probable que se infecte la herida mientras est abierta, que la herida
que ha sido cerrada en forma primaria.
La herida cerrada tiene mxima susceptibilidad a la infeccin durante los
primeros 4 das.
La herida por injertos cutneos es tambin un ejemplo de cicatrizacin por tercera
intencin.

TIPOS DE CICATRICES

CICATRICES HIPERTRFICAS
Las cicatrices hipertrficas o elevadas se
forman inmediatamente despus de la
cicatrizacin de la herida a causa de una
produccin excesiva de fibras de tejido
conectivo. Este tipo de cicatriz tiende a
sobresalir y destacar por encima del
nivel de la piel circundante, pero
permanece circunscrita a la regin de la
lesin original. Los factores de riesgo de
las cicatrices elevadas son las
infecciones y la inmovilizacin
insuficiente de la herida.

QUELOIDES
Son cicatrices cuyo crecimiento sobrepasa los lmites
de la herida original y no suelen menguar con el paso
del tiempo.
Afectan al 15-20% de los afroamericanos, asiticos e
hispanos, que parecen tener una predisposicin
gentica.
Tienden a aparecer sobre las clavculas, en las
extremidades superiores y en la cara.
Poseen haces de colgeno gruesos y abundantes.

CICATRIZ ATROFICA
Presentan carencia de tejido de reparacin. Son
deprimidas, delgadas y plidas. Resultan ser ms
anchas que la herida original. La fina piel que la
cubre tiende a replegarse
Rodillas y codos son sitios de asiento habitual de
esta particular cicatrizacin. Tambin pueden ser
originadas por procesos inflamatorios como acn,
varicela, etc