Diabetes

Mellitus.
Dr. Julio Csar Rojas Rojas
Medico Especialista en Medicina
Interna.
Esc. De Med. Juan N. Corpas -

Definicin DM.
NO es una sola enfermedad, es un
grupo de alteraciones que se
desarrollan como consecuencia de
una deficiencia absoluta o relativa
de
la
Hormona
de
Insulina,
alterando
el
metabolismo
de
carbohidratos, grasas y protenas,
resultando en hiperglicemia.
Modificado de Andreoli and Carpneters Cecil Essentials of Medicine Ninth Edition

Epidemiologa.
-

382 millones DM.

29 millones en EEUU.
DM 2 mas prevalente > 85
%
DM 1 entre un 5 a 10 %
Eventualmente requiere
insulina.
The American Journal of Medicine (2014) 127, S3-S10
Fascculos de Endocrinologia Asociacion Colombiana de Endocribologia. 2011

Age-adjusted Percentage of U.S.

Adults with Obesity or Diagnosed
Obesity (BMI 30 kg/m )
Diabetes
2

O
O

1994

B
B
EE
S
S
II
No Data
TT
>26.0%
Y
Y
Diabetes
1994
D
D
II
A
A
B
B
EE
TT
EE
S
S

No Data
>9.0%

2000

<14.0%

14.0-17.9%

2009

18.0-21.9%

2000

<4.5%

4.5-5.9%

22.0-25.9%

2009

6.0-7.4%

7.5-8.9%

CDCsDivisionofDiabetesTranslation.NationalDiabetesSurveillanceSystemavailable
athttp://www.cdc.gov/diabetes/statistics

Clasificacin DM:
- Diabetes Tipo 1 ( destruccin
clula )
- Diabetes Tipo 2 ( o resistencia
insulina )
- DM gestacional (
trimestre embarazo )

American Diabetes Association, Diabetes Care 2015:38(Sppl. 1):S8-S16

Fisiologa
Pncreas.
Clulas A
o
Glucagn

Clulas D
o
Somatosta
tina

Clulas B
o
Insulina

Clulas
PP
Polipeptid
o
Pancreatic
o

Musculo
Estriado
Tejido
Adiposo

Andreoli and Carpneters Cecil Essentials of Medicine Ninth Edition 2016

Gluco
sa

Diabetes Vol 58, Abril 2009

Relationship between impaired insulin signal transduction and accelerated atherogenesis in

insulin-resistant subjects, i.e., type 2 diabetes and obesity (126,143).

Ralph A. DeFronzo Diabetes 2009;58:773-795

2009 by American Diabetes Association

Octeto Ominoso

Octeto Ominoso

Diabetes Vol 58, Abril 2009

Obesidad

Clul
a
eta

Diabetes Vol 58, Abril 2009

Octeto Ominoso

Produccin Heptica de
Glucosa

Diabetes Vol 58, Abril 2009

Produccin Heptica de
Glucosa
INCREMENTO EN LA SECRECION DE GLUCAGON POR
CELULAS

LIPOTOXICIDAD ESTIMULA LA GLUCONEOGENESIS

GLUCOTOXICIDAD ESTIMULA LA LIBERACION DE

GLUCOSA

Diabetes Vol 58, Abril 2009

Octeto Ominoso

Resistencia Muscular a la
Captacin de insulina

Diabetes Vol 58, Abril 2009

Octeto Ominoso

Lipotoxicidad

Diabetes Vol 58, Abril 2009

Gluco
sa

Diabetes Vol 58, Abril 2009

Effect of lipid infusion to cause a physiological-pharmacological elevation in plasma FFA

concentration on insulin signal transduction in healthy nondiabetic subjects (201).

22
%

30
%

Ralph A. DeFronzo Diabetes 2009;58:773-795

2009 by American Diabetes Association

34
%

Octeto Ominoso

GLP-1 - Resistencia
GIP
90 %

Fisiopatologa.
incretin
effect
GLP-1
gut
carbohydrate
delivery &
absorption

pancreatic
insulin
secretion
pancreatic
glucagon
secretion

HYPERGLYCEMIA

Adaptedfrom:InzucchiSE,SherwinRSin:CecilMedicine2011

Octeto Ominoso

GLP-1 - Resistencia
GIP
90 %

Fisiopatologa.
pancreatic
insulin
secretion

incretin
effect
GLP-1

gut
carbohydrate
delivery &
absorption

pancreatic
glucagon
secretion

HYPERGLYCEMIA

+
hepatic
glucose
production

peripheral
glucose
uptake

Adaptedfrom:InzucchiSE,SherwinRSin:CecilMedicine2011

Criterios
Diagnsticos:
HbA1C 6.5 %
Glicemia en ayunas 126 mg/dl
Glicemia al azar 200 mg/dl
Glicemia a las 2 horas 200 mg/dl
(OGTT)
American Diabetes Association,
Diabetes Care 2015:38(Sppl. 1):S8-S16

Pre diabetes:
risgo de DM, Enf. CV, Muerte
Glicemia en ayunas 100125 mg/dL
O

2-h Glucose con 75-g OGTT

140199 mg/dL
O

HbA1C: 5.76.4%
Diabetes Care, Volume 36, Supplement 1, January 2013

PRE-DIABETES

RIESGO DEL 7.9 % DE RETINOPATIA A 3 AOS EN IGT

RIESGO DEL 12.6 % DE RETINOPATIA A 3 AOS LOS QUE
PROGRESARON A DM
RIESGO DEL 5 AL 10 % DE NEUROPATIA A 3 AOS EN IGT
MAXIMA RESISTENCIA INSULINA 80 % FUNCION DE
CELULAS Y TIENE INDICENCIA DE RETINOPATIA EN UN 10
% A 3 AOS.

Diabetes Vol 58, Abril 2009

Diabet Med 2007;24:137144

Glicemia y HbA1C
Glucosa Serica
Promedio
HbA1C (%)
6
7
8
9
10
11
12

mg/dL
126
154
183
212
240
269
298

mmol/L
7.0
8.6
10.2
11.8
13.4
14.9
16.5

ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S18. Table 8.

TRATAMIENTO:

MONOTERAPIA TERAPIA
DUAL

2016

TRIPLE TERAPIA

2016

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

MANEJO INICIAL DE LA
DIABETES TIPO 2

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

Marzo de 2016.

INSULINIZACION:

The American Journal of Medicine, Vol 127, No 10A, Octubre

Medicine, Vol 11 No 43 Ao 2013

nsulinas disponibles
Insulin level

Ultra Rapida (Lispro, Aspart, Glulisine)

Rapida (Regular o
Cristalina)
Intermedia (NPH)
Prolongada o Lenta (Detemir)

0
18

2
20

Hours

4
6
8
10
12
22Hours
24 after injection

Ultra Lenta (Glargina Degludec)

14
16

N Engl J Med 2005;352:174-83.

N Engl J Med 2005;352:174-83.

Medicine, Vol 11 No 43 Ao 2013

J Clin Endocrinol Metab, January 2012,

INSULINIZACION:
Esquema Basal.
Esquema Basal Bolo.
Esquema Basal + Dosis
Correctivas.
Por que noJ Clin
usar
esquema
Endocrinol
Metab, January 2012,

INSULINIZACION:
- Suspender
antidiabeticos
orales.
- Determinar causa de
hiperglicemia
- Tolerancia de la va oral
SI
o
NO
- Edad 70 aos y CrCl
60 mL/min
J Clin Endocrinol Metab, January 2012,

Esquema Basal:
- NO tolera la va oral NE o
-NPT
Edad 70 aos y/o CrCl 60
mL/min
- 0.2 a 0.3 UI / Kg
- Insulina de accin
prolongada.
10 UI pm.
J Clin Endocrinol Metab, January 2012,

Esquema Basal - Bolo:

- Glicemia basal 140 200
-mg/dl
Edad < 70 aos y/o CrCl > 60
mL/min
- 0.4 UI / Kg
- 50 % Insulina de accin
-prolongada.
50 % Insulina accin rapida.
J Clin Endocrinol Metab, January 2012,

Esquema Basal - Bolo:

- Glicemia basal 201 400
-mg/dl
Edad < 70 aos y/o CrCl > 60
mL/min
- 0.5 UI / Kg
- 50 % Insulina de accin
-prolongada.
50 % Insulina accin rapida.
J Clin Endocrinol Metab, January 2012,

Esquema Basal Dosis

Correctivas:
- Si el paciente tolera la va
oral dar dosis de accion
rapida preprandial.
- Si el paciente se encuentra
con nutricin parenteral o
enteral dar insulina de accion
rapida cada 4J Clin
a Endocrinol
6 horas
Metab, January 2012,

INSULINIZACION:
Edad
CrCl x
Crockoft
Gault.
J Clin Endocrinol Metab.
January 2012, 97(1):16

INSULINIZACION:

J Clin Endocrinol
Metab.
January 2012,

Recomendaciones en el Hospital
Metas de niveles de glucosa:
Pacientes no criticos: NO hay evidencia en la
meta.
S se inicia insulina, las glucosas pre prandiales
deben buscar un rango de seguridad:
Basal <140 mg/dL y en la glucosa al azar <180
mg/dL
ADA. IX. Diabetes Care in Specific Settings. Diabetes Care. 2012;35(suppl 1):S44.

Por que no iniciar

esquema movil de
insulina?

Impacto de la Terapia intensiva en Diabetes:

Resumen de los mejores ensayos clinicos.

Microva
Studio
sc
UKPDS
DCCT /
EDIC*
ACCORD
ADVANCE
VADT

CVD

KendallDM,BergenstalRM.InternationalDiabetesCenter2009

Mortalit
y

Inicio del
Estudio.
Seguimiento.
* in T1DM

Diabetes Care in the Hospital:

NICE-SUGAR Study
Aleatorizado / controlado de 6.104
pacientes criticamente enfermos.
Esquema intensivo control de la glicemia
(target 81108 mg/dL con una media 115
mg/dl)
Control standard de la glicemia (144-180
mg/dl con una media de 144 mg/dl)
Mayora (>95%) ventilacin mecnica.

ADA. IX. Diabetes Care in Specific Settings. Diabetes Care. 2012;35(suppl 1):S45.

Diabetes Care in the Hospital:

NICE-SUGAR Study
Pacientes medicos y quirurgicos,
evaluaron la mortalidad a 90 das la cual
fu mucho mayor en el grupo del esquema
intensivo vs manejo convencional.
78 more deaths (27.5% vs 24.9%; P=0.02)
76 more deaths from cardiovascular causes
(41.6% vs 35.8%; P=0.02)
Severe hypoglycemia more common
(6.8% vs 0.5%; P<0.001)
ADA. IX. Diabetes Care in Specific Settings. Diabetes Care. 2012;35(suppl 1):S45.

Cuales son las

metas de
tratamiento para la
- Glicemia en ayunas <
DM?
140 mg/dl.

- Glicemia 2 horas post <

180
mg/dl.
- HbA1C < 7 %.

Cuales son las

complicaciones micro
vasculares?

Microalbuminuria > 30
Relacin A/C > 30
Proteinuria > 150 mg/24
hrs

Fundscopia.

Monofilamento /
Semens Weinstein.

- Prevencin de
Complicaciones Micro
Vasculares Objetivo HbA1C
-<Prevencin
de
7 %.
Complicaciones Macro
Vasculares Objetivo HbA1C
-7 Cuales
- 8 %. son las
Complicaciones Macro
Vasculares ?

Cuales son las

Complicaciones Macro
Vasculares ?

Clnica, EKG, Prueba

Provocadora de
isquemia.

Indice Tobillo /
Brazo, Doppler

Clnica, TAC

Indice T/B:
PSTP/PSAB

Complicaciones Macro
Vasculares:

Indice Tobillo / Brazo:

Efecto Incretina:

Caracteristicas de los
Antidiabeticos Orales.

Adaptado de Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015; 38: 140-

Caracteristicas de los
Antidiabeticos Orales.

Adaptado de Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015; 38: 140-

RACIAS POR SU ATENCIO