REACCIONES

ADVERSAS A TRIGO
Dra. Kannelva M. Gmez C.
RV Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez

Introduccin
El trigo, arroz y maz son los granos de mayor consumo a

nivel mundial.
El trigo es el ms cultivado
Amplio uso como ingrediente en la elaboracin de
alimentos.
Contribuye a ms del 50% de las caloras
Pases industrializados y en desarrollo

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Introduccin
Consumo anual de harina de trigo en los Estados Unidos

estimado: 132.5 lb/ persona (60 kg/ persona). 1

Se estima que 20% de la poblacin de Estados unidos
actualmente consume productos libres de gluten.2
En magnitud es mayor que el nmero de pacientes con
enfermedad celaca. 2
2011 gluten-free market gener 1.31 Billones de USD
Se espera que aumente a 1.68 Billones USD para el
2015. 2

1. Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp

Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.
2. Nijeboer P. et al Non-celiac Gluten Sensitivity. Is it in the Gluten or the Grain? J
Gastrointestin Liver Dis. 2013; 22 (4): 435-440.

Introduccin
Posiblemente la introduccin de granos que contienen

gluten
Con el advenimiento de la agricultura hace 10000 aos.
Representa el reto evolutivo que creo las condiciones
para enfermedades relacionadas con la exposicin a
gluten

Alergia a
trigo (WA)

Enfermedad
celaca (CD)

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Introduccin
Otras
reacciones

Sensibilidad al
gluten (NCGS)

Mecanismos
no alrgicos ni
autoinmunes

Introduccin
Gluten es el complejo protenico principal
Trigo, centeno y cebada
Gliadina

Monomricas

Glutenina

Multimricas

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Trastornos relacionados a Gluten

Afectan a casi al 10% de la poblacin (US). 1

Sapone et al de acuerdo a la patognesis:

Autoinmune

Alrgica

No autoinmune- no
alrgica (Inmunidad
innata?)

1. Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.
2. Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC

Trastornos relacionados a Gluten

Autoinmune

Dermatitis Herpetiforme

Enfermedad Celaca
Ataxia por Gluten

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Trastornos relacionados a Gluten

Alrgica

Alergia al trigo

Alergia Respiratoria

Anafilaxia inducida
por ejercicio
dependiente de trigo
(WDEIA)
Urticaria por contacto
Alergia Alimentaria

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Trastornos relacionados a Gluten

No autoinmune No alrgica

Sensibilidad al gluten
(NCGS)

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

ALERGIA A TRIGO

Definicin
Reaccin inmunolgica adversa a las protenas del trigo.
Minutos a horas luego de la exposicin
Anitcuerpos IgE rol en la patognesis
Dependiendo de la ruta
de exposicin
Anafilaxia
inducida
Alergia alimentaria
clsica (piel, TGI,
respiratorio)

Rinitis

por ejercicio
dependiente de
trigo (WDEIA)

Asma ocupacional
(Asma del
panadero)

Urticaria por
contacto

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Epidemiologa
A nivel mundial afecta 0.5- 0.9% de la poblacin
Ms comn en nios prevalencia 0.4-1%. 1
Adultos estadounidenses: 0.4% reportan alergia a trigo

diagnosticada por mdico. 1

Resuelve2
29% a los 4 aos
56% a los 8 aos
65% a los 12 aos

1. Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.
2. Keet CA et al. The natural history of wheat allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;102(5):410415.

Factores de riesgo

Historia
familiar

Alimentacin
Microbiota

Nios estadounidenses con

historia fuerte
25% WA para los 7 aos de
edad1
Estudio DAISY introduccin
de trigo despus de los 6
meses 4 veces WA
comparados con 4-6
meses.
Proporcin disminuda de
Bifidobcteria/Clostridium en
atpicos vs no atpicos
Antibiticos a edad
temprana
Exposicin

1.
Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.
2.
Poole JA, Barriga K, Leung DY, et al. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy. Pediatrics. 2006;117(6): 21752182.
3. Kalliomki M. et al. Distinct patterns of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and was not developing. J Allergy Clin Immunol. 2001;107(1): 129134.
4. Droste JH et al. Does the use of antibiotics in early childhood increase the risk of asthma and allergic disease? Clin Exp Allergy. 2000;30(11): 15471553.

Alrgenos implicados
Protenas del trigo se dividen de acuerdo a su solubilidad.
Albminas, globulinas:
Inhibidores de la amilasa,
Protenas de transferencia de lpidos (LTP).
Gliadinas
(5 gliadina)

Guteninas

Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.

Alrgenos implicados
IgE srica
60% y gliadinas
55% gliadinas
48% gliadinas
26% subunidades de alto peso molecular
TODOS los pacientes con WDEIA y 55% con urticaria tienen

IgE contra 5 gliadina.

Reactividad cruzada con polen de gramneas

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Asma del panadero

Asma del panadero y Rinitis inhalacin de harinas y

polvos de trigo y otros cereales.

Reconocida desde tiempos del Imperio Romano.
Estudio Polaco revel que en aprendices 4.2% y 8.6%
desarrollaban asma del panadero luego de 1 y 2 aos
respectivamente.
Y rinitis en 8.4% y 12.5% luego de 1 y 2 aos
respectivamente.

Walusiak J, Hanke W, Grski P, Paczyski C: Respiratory allergy in apprentice bakers: do occupational allergies follow the
allergic march? Allergy 2004; 59:442-450.

Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de trigo (WDEIA)

Tanto el alimento como el ejercicio son

tolerados de manera independiente.

Prurito, urticaria, angioedema, edema
larngeo, broncoespasmo, dolor abdominal,
naseas, vmito, colapso cardiovascular.
Muerte rara (1/1000 casos).
Ejercicio no extenuante, corta duracin
Trotar, correr, bailar, tenis, ciclismo, nadar y
esquiar.

Bonini M, Palange P. anaphylaxis and sports Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014, 14:s1-s12.

Diagnstico
SPT e IgE especfica in vitro
VPP menor 75%
Reactividad de las pruebas cutneas tiene una baja

sensibilidad.
Reactivo comercial mezclas de las protenas solubles en agua y

sal
Deficientes fraccin insoluble de gliadina.

OFC
No existe evidencia que identificar anticuerpos IgG a trigo

o gliadina indique presencia de la enfermedad.

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Tratamiento
Evitacin

Lectura de etiquetas
WDEIA: no ejercicio despus de 4 horas luego de la ingesta,
no ingerir inhibidores COX1 4 horas consumo.
Autoinyector de epinefrina
Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.

AUTOINMUNES
ENFERMEDAD CELIACA

Historia
Areteo mdico Helnico- Romano
Siglo I d.c.
koiliaks
Los que sufren del intestino

Definicin
Enteropata autoinmune, por la ingesta de gluten en

individuos susceptibles.
Presentacin meses hasta aos despus de la
introduccin.
Riesgo en pacientes con
Deficiencia de IgA
Sndrome de Turner, Down y Williams
DM tipo 1 y Tiroiditis

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Epidemiologa
Europa, Norte y Sur Amrica, Australia afecta 1%

poblacin general.
En aumento en pases en desarrollo por la
occidentalizacin de la dieta.
Prevalencia global ha aumentado de 0.03% 1970 a un
0.5-1.26% en Europa y EU.
Frecuencia de 1:105 en poblacin EU sin factores de
riesgo y de 1:322 en nios.

Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.

Epidemiologa
Fasano y col 2003 reportaron la prevalencia en individuos
Con riesgo, 1er grado relacionados 1:10
Con riesgo, 2do grado relacionados 1:39
Con riesgo, pacientes sintomticos 1:56
Grupo sin riesgo 1:100.

Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the Unites States: a
large multicenter study. Arch Intern Med 2003; 163: 28692.

Patognesis
Gentica
HLA- DQ2 95%
HLA-DQ8 5%
30% individuos caucsicos portadores HLA-DQ2
Slo 3% desarrollarn CD.

Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.

Espectros de la enfermedad
Consenso de Oslo
Trmino sugerido

Definicin

Trmino fuera de uso

EC clsica

Signos y sntomas de
malabsorcin

EC tpica

EC no clsica

Otros sntomas ( no de
malabsorcin)

EC atpica

EC subclnica

Signos clnicos o lab. Sin

sntomas suficientes que
sugieran realizar pruebas

EC asintomtica o silente

EC sintomtica

Sntomas GI o extraintestinales
asociados al consumo de gluten

EC abierta?

EC potencial

Pruebas serolgicas positivas

con biopsia de intestino delgado
normal

EC latente

EC refractaria

Persitencia de sntomas y
enteropata a pesar de dieta
libre de gluten x 12 meses en
ausencia de otras causas

Sntomas GI y malabsorcin:
diarre, prdida de peso.
Sntomas extraintestinales:
anemia, osteoporosis,
osteopenia, talla
baja,neurolgicos, hipoplasia
del esmalte dental.

Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut.
2013;62(1):4352.

Diagnstico

Biopsia

Serologa por
anticuerpos

Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.

Diagnstico: Biopsia
Biopsia de intestino delgado (duodeno o yeyuno

proximal): Gold Standard

La gravedad como la extensin del dao se correlacionan
con la intensidad de los sntomas.
4 tomas:
3: 2da parte del duodeno distal a la papila
1 del bulbo duodenal.

Diagnstico: Biopsia
Histopatologa
Disminucin o atrofia de vellosidad
Hiperplasia crptica
Infiltrado de mononucleares en la lmina propia
Anormalidades en la clulas epiteliales
Infiltracin linfocitaria intraepitelial. (>40/100 enterocitos

Marsh >25/100 enterocitos)

Alargamiento de las criptas
Disminucin relacin criptas/vellosidades.
Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.

Diagnstico: Anticuerpos
Disponibles IgA e IgG sricas anti tTG, EMA, AGA, DGP
IgA tTG y EMA sensibilidad y especificidad 95%.
ESPGHAN biopsia duodenal puede ser omitida si el

paciente presenta signos y sntomas sugestivos de EC y

anti tTG por encima de 10 veces de lmite normal.
Sugiere realizar IgA EMA y pruebas genticas a aquellos
tTG: transglutaminasa tisular
que no se le realizar biopsia.
EMA: anti endomisio
AGA: anti gliadina
DGP: anti pptido
antigliadina deamidada.

Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.

Diagnstico: Anticuerpos
NASPGHAN biopsia todava es requerida
Necesitan investigar en un futuro si los familiares, con alto

riesgo se les relaizar biopsia.

Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.

Diagnstico: Anticuerpos
Existe evidencia que realizacin de anti tTG y EMA es

menos sensible en nios menores de 2 aos.

En este grupo de edad AGA y DGP la sensibilidad es ms
alta que tTG y EMA.
AGA tienen baja sensibilidad y especificidad: no se
recomienda para tamizaje de EC.
tTG: transglutaminasa tisular
En nios pequeos se recomienda combinar
tTG con
EMA: anti endomisio
AGA: anti gliadina
DGP.
DGP: anti pptido
antigliadina deamidada.

Rubio -Tapia A. et al ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease Am J Gastroenterol 2013;

Diagnstico
REGLA :4 DE 5
1. Historia positiva de sntomas tpicos asociados a EC
2. Serologa positiva ( IgA tTG o EMA)
3. Pruebas genticas positivas para HLA DQ2 o HLA-

DQ 8
4. Biopsia de intestino delgado muestre ausencia o atrofia
de vellosidades (Marsh III) y CD3+ en enterocitos
(linfocitosis intraepitelial)
5. Mejora de los sntomas con dieta libre de gluten
Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.

Baja probabilidad
(<5%)

Biopsia duodenal
IgA tTG

Ambas negativas

EC poco
probable

Incongruencia
biopsia/serologa

Ambas positivas

EC

HLA-DQ2/HLA-DQ8
Niveles IgA IgG
tTG/DGP
Abordaje para otras
causas de atrofia de
vellosidades

Rubio -Tapia A. et al ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease Am J Gastroenterol 2013;

Alta probabilidad
(>5%)

IgA tTG niveles

IgA
tTG positivos

Biopsia duodenal

tTG negativos
niveles IgA
normales

tTG negativos
niveles IgA bajos
IgG tTG IgG
DGP
Cualquiera es
positivo

EC poco
probable

Todos son
negativo

Rubio -Tapia A. et al ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease Am J Gastroenterol 2013;

Tratamiento
Dieta libre de gluten (trigo, centeno y cebada)
Avena bien toleradas pero deben ser introducidas con

precaucin y monitorizacin
Referir al Nutrilogo registrado.
Abordarse por deficiencia de micronutrientes (incluir pero
no limitar a hierro, cido flico, vitamina D, vitamina
B12.)

Rubio -Tapia A. et al ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease Am J Gastroenterol 2013;

AUTOINMUNES
DERMATITIS HERPETIFORME

Definicin
Manifestacin cutnea de EC
Erupcin ampollosa con depsitos cutnos de IgA
Descripcin original abarcaba eritema multiforme y

pnfigo
Duhring 1884 DH.

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Epidemiologa
Prevalencia 1/10000
Hasta 4-6/10000
Rara en los extremos de la vida
Media de edad 40 aos
Mas comn en hombres que mujeres (1.5-1.9:1)

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Clnica
Pequeas mculas eritematosas, ppulas, vesculas,

secam y forman costras.

Distribucin caracterstica
Superficies extensoras
Codos
Rodillas
Nalgas
Cuero cabelludo
Cuello

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Clnica
10% presentan sntomas gastrointestinales (leves)
Sin embargo atrofia de vellosidad tipo celaco en mucosa

intestinal proximal se encuentra en un 65-75% de los

pacientes con DH.

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Diagnstico
Anticuerpos tTG y EMA.
Biopsia de intestina delgado
Anti transglutaminasa anti epidrmica (EtG) o

transglutaminasa 3 (TG3) ms alta sensibilidad y

especificidad
90% HLA-DQ2 o HLA-DQ8 positivos

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Tratamiento
Dieta libre de gluten
Mejora los sntomas cutneos

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

AUTOINMUNES
ATAXIA POR GLUTEN

Definicin
Ataxia espordica idioptica
En presencia de anticuerpos anti gliadina (AGA)
Con o sin enteropata en histologa de intestino delgado

Epidemiologa
32-41% de las ataxias espordicas idiopticas
siendo el gluten asociacin comn

Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.

Patognesis
Reactividad cruzada entre eptopes en clulas de Purkinje

y protenas del gluten

Anticuerpos anti transglutaminasa (tTG6)
Cerebelo, puente y mdula

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Clnica
Tpicamente 5ta dcada de la vida
Ataxia cerebelar
Mioclonus
Nistagmus
Menos 10% tienes sntomas gastrointestinales
1/3 tendrn evidencia de enteropata en la biopsia

Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.
Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Diagnstico
IgA anti tTG2 presentes 38% pacientes, frecuentemente

en ttulos bajos.
IgG anti tTG 2 ms frecuentes que IgA
Anti tTG2 y anti tTG6 combinados:
positivos 85% pacientes con Ataxia positivos por AGA.

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

Diagnstico
Recomendacin actual:
Pacientes con ataxia cerebelar progresiva deben ser

tamizados con
IgG e IgA AGA.
Anti tTG2
IgA e IgG anti tTG6

Pacientes con anti tTG2 positivos deben ser sometidos a

biopsia.

Sapone A. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine
2012, 10:13

NO ALRGICO NO
AUTOINMUNE
SENSIBILIDAD AL GLUTEN (NCGS)

Clnica
No existe definicin precisa
Diagnstico de exclusin
Manifestaciones intestinales diarrea, dolor abdominal, o

disconfort abdominal, flatulencia

Y/o extraintestinales: cefalea, fatia, letargia
Ocurren luego de la ingesta de gluten

Nijeboer P. et al Non-celiac Gluten Sensitivity. Is it in the Gluten or the Grain? J Gastrointestin Liver Dis. 2013; 22 (4):
435-440.

Clnica
Sobreponer con sndrome de Intestino Irritable (SII)
La mayora de stos pacientes cumplen los criterios de

SII
Dolor abdominal o disconfort al menor 3 das/mes en
ltimo 3 meses asociado con 1 o ms de los siguientes:
Mejoran con la defecacin
Aparicin asociada con cambios en frecuencia de las

evacuaciones
Aparicin asociada con cambios en la apariencia (forma) de las
evacuaciones.
Mejoran con dieta libre de Gluten
Nijeboer P. et al Non-celiac Gluten Sensitivity. Is it in the Gluten or the Grain? J Gastrointestin Liver Dis. 2013; 22 (4):
435-440.

OTROS
Autismo y trastornos del espectro autista (ASD)

Definicin
DSM V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders)
Alteraciones persistentes en la interaccin social y
comunicacin en contextos mltiples
Patrones estereotipados restrictivos y repetitivos
Del comportamiento, intereses y actividades
Afectan 1/88 nios es US
Varones 5 veces ms que las nias

Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.

Clnica
Son frecuentes los sntomas gastrointestinales, pero no

se ha mostrado ser mayor que en la poblacin general.

Nios con autismo tiene mayor permeabilidad intestinal
Lau et al elevacin de IgG antigliadina en nios con
ambos (ASD y sntomas gastrointestinales)

1. Leonard M, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol 2014; 24 (7):25-37.
2. Lau NM, Green PH, Taylor AK, et al. Markers of Celiac Disease and Gluten Sensitivity in Children with Autism. PLoS
One. 2013;8(6): e66155.

CASOS CLNICOS

Caso clnico
Paciente masculino de 34 aos que al estar practicando

tenis, presenta rash, dificultad respiratoria y colapso . Su

compaero de juego le indica que previo a ste el
paciente ingiri una barrita.

1. El diagnstico ms probable de ste paciente es

A. Anafilaxia inducida por el ejericicio e inducida por

alimentos
B. Anafilaxia inducida por el ejercicio e inducida por trigo
C. Anafilaxia inducida por el ejerciocio dependiente de
trigo
D. Anafilaxia no relacionada a alimentos.

2. El alrgeno implicado en esta patologa es

A. DGP
B. Glutenina
C. Transglutaminasa
D. 5 gliadina

3. Recomendaciones para el paciente

A. Que nunca ms realice ejercicio
B. Evite la ingesta de trigo 1 hora previa al ejercicio
C. Evite la ingesta de trigo 4 horas previas al ejercicio
D. Que se tome una aspirina antes del ejercicio

4. Los alrgenos implicado en alergia a trigo tienen reactividad

cruzada con
A. Plenes de pastos
B. Plenes de gramneas
C. Plenes de rboles
D. caro del polvo

5. Mencione las manifestaciones de alergia a trigo de acuerdo a

vas de exposicin

En enfermedad celaca
1. Que haplotipos se encuentran asociados
A. HLA-DQ 3 , HLA- DQ2
B. HLAB2, HLA-B8
C. HLA- DQ2, HLA DQ 8
D. HLA B27

2. Cual es el Gold estndar para el diagnstico de EC

A. Anti tTG
B. EMA
C. DGP
D. Biopsia de intestino delgado

3. Mencione 2 caractersticas de la histopatologa

Disminucin o atrofia de vellosidad
Hiperplasia crptica
Infiltrado de mononucleares en la lmina propia
Anormalidades en la clulas epiteliales
Infiltracin linfocitaria intraepitelial.
Alargamiento de las criptas
Disminucin relacin criptas/vellosidades.

4. Segn Clasificacin de Marsh cuntos linfocitos se deben

encontrar
A. >25/40 enterocitos
B. >40/100 enterocitos
C. >25/100 enterocitos
D. <40/100 enterocitos

5. Qu se encuntra en la biopsia cutnea de DH?

A. Depsitos de Gluten
B. Depsitos de IgG
C. Depsitos de IgA
D. Depsitos de IgE