TERAPUTICA

Manejo del dolor

Dr. BENJAMN CASTAEDA CASTAEDA

Profesor Principal de Farmacologa y
Teraputica

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
GENERAL
Adquirir los conocimientos que contribuyan a
disminuir o eliminar el sufrimiento humano a
causa del dolor y al uso racional de analgsicos
en el manejo del mismo.

ESPECFICOS
Conocer los diferentes tipos de dolor
Conocer la fisiopatologa del dolor
Conocer los diferentes grupos farmacolgicos
para el manejo del dolor
Conocer las estrategias de tratamiento
2

OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Alcanzar el control del dolor lo antes
posible
Disminuir o eliminar el sufrimiento del
paciente
Disminuir o eliminar el disconfort
Mejorar la calidad de vida
3

Dolor
DEFINICIN
Experiencia sensorial y
emocional desagradable
relacionada con el dao
real o potencial del
tejido, o descrita en
trminos de dicho dao

John Bonica
1917-1994

DOLOR
El nico dolor
soportable
es el dolor
ajeno
MIGUEL DE CERVANTES SAAVEDRA
1547- 1616

El dolor es la primera causa del

sufrimiento humano
El mdico algunas
veces puede curar,
casi siempre puede
aliviar, siempre debe
consolar
ARISTTELES

10000,000 casos de cncer al ao

Ms del 50 % en pases en
desarrollo
20000,000: incidencia
Dolor por cncer es problema de
salud pblica a nivel mundial

384-322 aC

DOLOR: PLAGA DE LA
HUMANIDAD
ALTA INCIDENCIA EN PAISES
DESARROLLADOS
MAYORES PERPECTIVAS DE VIDA DE LA POBLACIN,
CON INMCREMENTO DEL PROMEDIO DE VIDA
DEMANDA DE MEJOR CALIDAD DE VIDA: LIBRE DE
SUFRIMIENTO
7

EPIDEMIOLOGA (SED)

MS DE 30 % REFIERE DOLOR EN DIAS PREVIOS

AUMENTA CON LA EDAD ( 40 % EN ADULTOS)
ALTA INCIDENCIA DE DOLOR CRNICO (65%)
LA MUJER MS AFECTADA QUE EL HOMBRE
POBLACIN JOVEN PADECE MS CEFALEAS
ADULTOS MAYORES MS DOLOR DE
M.INFERIORES
ALTO % DE AUTOMEDICACIN ANALGSICOS
ELEVADO NDICE DE AUSENTISMO LABORAL
ALTA INCIDENCIA EN RELACIN DE LA VIDA
DIARIA
8

Dolor y gnero
En poblacin con cefalea tensional y
migraa las mujeres tienen un umbral ms
bajo al dolor (algometra)
No es porque las mujeres se
quejen ms de dolor,

Sino por una verdadera

mayor sensibilidad
al dolor muscular
Jensen R. Pain 52: 193-99;
1993

Procesos neurofisiolgicos del

dolor
Activacin y sensibilizacin perifrica
Transduccin
Conduccin
Transmisin
Modulacin
Integracin

10

Formas de Presentacin del

Dolor

Agudo

Crni
Nociceptivo Somtico
co
Nociceptivo Visceral
Neuroptico
Mixto

Clasificacin del Dolor

SEGN LA EVOLUCIN
AGUDO
EN EL TIEMPO
CRNICO
SEGN PRONSTICO
BENIGNO
VITAL
MALIGNO
SEGN ETIOPATOGENIA NOCICEPTIVO Visceral- o
Somtico
NEUROPTIC
O Central o
12

Diferencias
Parmetros

Dolor agudo

Dolor crnico

Mecanismos

Lesin sbita y corta

Lesin tisular crnica

Temporalidad

Menor de 6 meses

Mayor de 6 meses

Sedacin

Puede ser deseable

Debe evitarse

Duracin de analgesia

Hasta que pase el

episodio agudo

Todo el tiempo posible

Administracin de
frmaco

Pautada

Pautada

Dosis y va

Estndar-parenteral

Individualizada y oral

Dependencia y
tolerancia

Rara

frecuente
13

DOLOR
COMPARACIN DE LA SINTOMATOLOGA

Dolor Agudo

Dolor Crnico

Frecuencia cardaca aumentada

Gasto cardaco aumentado
Presin sangunea aumentada
Dilatacin de la pupila
Sudoracin palmar
Hiperventilacin
Hipermotilidad
Comportamiento de huida
Estado de ansiedad

Transtornos del sueo

Irritabilidad
Transtornos del apetito
Estreimiento
Retardo psicomotor
Reduccin de la tolerancia al
dolor
Aislamiento social
Comportamiento patolgico
Estado de depresin
14

DOLOR
INJURIA

DAO
TISULAR

GENERA

LIBERAN

SUSTANCIAS
ALGGENAS

NOCICEPTORES

PROSTAGLANDINAS
SEROTONINA
BRADICININA
HISTAMINA
POTASIO
HIDROGENIONES
SUSTANCIA P
LEUKOTRIENOS

TRANSMISIN
ASTA POSTERIOR
MDULA ESPINAL

CONDUCCIN

POTENCIAL
DE
ACCIN

ACTIVAN
sensibilizan

TRANSDUCCIN
TLAMO
PTICO

CORTEZA
CEREBRAL

DOLOR
PERCEPCIN
REACCIN
15

DOLOR
FACTORES ACTIVADORES O
SENSIBILIZADORES DE LOS
NOCICEPTORES
POTASIO
ATP
BRADICININA
HISTAMINA
SEROTONINA
SUSTANCIA P
PROSTAGLANDINAS
H+ ; INTERLEUCINAS (I, 8)
FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
LEUCOTRIENOS
16
ADENOSINA

Significado Biolgico del Dolor

AGUDO

Seal de Alerta
Biolgica

DOLOR
CRONICO
CIRCULO
VICIOSO

Prdida de la Seal
de Alerta Biolgica

Componentes
Emocionales
Psicosociales
Factores del entorno

18

Ejemplo de dolor nociceptivo crnico: osteoartritis de la rodilla

Percepcin del Dolor

Input
ascendente

Dao
tisular

INFLAMACION
TISULAR

Modulacin
descendente

Mdula espinal

Nervio
Perifrico

Activacin de
nociceptores locales

Ejemplo de dolor neuroptico

Percepcin del
Dolor

Trauma
que
Input
provoca
ascendent
una
e
lesin
nerviosa

Modulacin
descendent
e
Impulsos
generados
dentro del
nervio ulnar

Mdula
espinal

Lesi
n
Nociceptor
es
perifricos

COX 1
COX 2
KANDEL E, SCHWARTZ J, JESSELL T.
PRINCIPLES OF NEURAL SCIENCE
McGraw-Hill, 2.000

INTERACCION ENTRE SISTEMAS EXCITATORIOS

E INHIBITORIOS EN LA MEDULA ESPINAL
OPIOIDE

R-POSTSINAPTICO

R-PRESINAPTICO

GLUTAMATO

FIBRA C

PEPTIDOS
SP, PRGC, NKA

INDUCCION
DE GEN
AMPA

PROSTANOIDE
OXIDO NITRICO

NMDA
WIND-UP
+++++++

GABA, GLICINA, CCK

ENCEFALINA, DINORFINA

HIPERALGESIA

NEURONA
NOCICEPTIVA
ASTA DORSAL
NA
5-HT

ADENOSINA

22

Va
Espino
Talmico
Lateral
Principal
va de
Transmisin
del dolor

DOLOR
FACTORES QUE MODIFICAN EL UMBRAL DOLOROSO
DISMINUYEN
AUMENTAN
Disconfort
Sueo
Insomnio
Descanso
Fatiga
Comprensin
Ansiedad
Compaerismo
Miedo
Actividad distractiva
Enojo
Reduccin de la ansiedad
Tristeza
Estimular el humor
Depresin
Analgsicos
Aburrimiento
Ansiolticos
Aislamiento mental
Antidepresivos
Abandono social
24

DOLOR
PROTOTIPOS DE L DOLOR AGUDO
DOLOR

CARACTERSTICAS DISTINTIVAS

POSTOPERATORIO
An constituye problema sin adecuada solucin
Se da por sobreentendido que el postoperatorio cursa con dolor
TRAUMTICO
3 fases: emergencia, curacin, recuperacin
POR QUEMADURA
Dolor presente en reposo o con las actividades
Aparicin de dolor neuroptico (inmediato o tardo)
CARDACO
Crculo vicioso: dolor actividad simptica reflejaestrs
ansiedad
HERPES ZOSTER AGUDO >60 aos: neuralgia postherptica crnica debilitante
MIOFACIAL AGUDO
Desarrollo de puntos gatillo dentro del msculo
ARTRITIS REUMATOIDEA Poliartritis perifrica simtrica con hinchazones y rigideces
ABDOMINAL AGUDO Visceral, somtico, referido
ASOCIADO AL SNP
SNDROME DEL DOLOR
COMPLEJO- TIPO
Allodinia y/o hiperreflexia
OBSTTRICO
Perodo expulsivo
25

DOLOR AGUDO
Tipo de dolor ms comnmente
experimentado en el mundo
Injurias, Ciruga, Partos, enfermedades
agudas, Accidentes de trfico en carreteras,
Violencia

Inadecuado control a pesar de

sustanciales avances en investigacin y
manejo
Causa de ms de 2/3 de ingresos a
emergencias
26

IASP, PAIN:Clinical up dates, Vol. XIX, Issue 3

DOLOR
EFECTOS NEGATIVOS DEL DOLOR POSTOPERATORIO
Riesgos fisiolgicos y psicolgicos:
El dolor y el trauma generan estrs, potenciado por sustancias
Liberadas desde el tejido daado (estrs hormonal)
Aumenta el metabolismo, la coagulabilidad sangunea y la
retencin hdrica
Disminuye la respuesta inmunolgica y se dispara la reaccin de
alarma con respuestas autonmicas y emocionales negativas
Aumenta la estasis venosa y la agregacin plaquetaria por la
restriccin de la actividad fsica
Estimulacin simptica: taquicardia, aumento de VM y consumo
de O2, con aumento de riesgo de isquemia miocrdica
27

DOLOR
MEDICIN DEL DOLOR
Uno de los avances ms importantes en
estudio y tratamiento del dolor, es el
conocimiento de cmo evaluar y medir
el dolor; permite:
Medir intensidad
Evaluar tratamientos
Evaluar analgsicos
28

DOLOR
PROBLEMAS EN EVALUACIN DEL
DOLOR
Dificultad de medir por:
- Su carcter subjetivo
- Multidimensional
- Variaciones individuales del umbral
Dolor post operatorio:
10% no requieren analgsicos
< 10%: dolor permanente
Resto: requiere dosis efectiva media
29

DOLOR
PROBLEMAS EN EVALUACIN DEL
DOLOR
Factores que pueden variar el umbral:
Raza
Edad: mayor dolor en adultos jvenes
que en tercera edad
Sexo
Estado psicolgico
CONSIDERAR EFECTO PLACEBO
30

DOLOR
MEDICIN

Escalas unidimensionales:
1.- Escalas verbales
2.- Escala visual anloga (EVA)
3.- Escala de expresin facial
4.- Escala numrica
5.- escala de Andersen

Escalas multidimensionales
1.- cuestionario de Mc Guill- Melzack
2.- Inventario multidimensional West
Haven-Yale
31
3.- Test de Lattinen

DOLOR
EVALUACIN DEL DOLOR EN CLNICA
Diferente de dolor experimental: posible cuantificar
calidad e intensidad del estmulo doloroso
En clnica no se conoce calidad e intensidad de estmulo
CATEGORAS DE MTODOS UTILIZADOS:
a.- Informes subjetivos del dolor: ms utilizados
b.- Mediciones y observaciones de conducta dolorosa
c.- Correlaciones fisiolgicas
1.- Escala descriptiva simple (verbal): 4-5 categors
Intenso, moderado, leve, ausente
2.- Escala Visual Anloga (EVA)
3.- Cuestionario de McGill-Melzack:4 dimenciones, 20 categoras
Sensorial: quemante, penetrante, punzante; Afectiva: agotador,
32
atemorizante; Cognitiva (intensidad); Miscelnea

HISTORIA CLNICA
Localizacin
Tiempo de evolucin
Forma de comienzo
Circunstancias acompaantes
Caractersticas del dolor
Intensidad (escalas)
Ritmo
Evolucin: continua, en crisis
Situaciones de mejora o empeoramiento
Empleo y efecto de los analgsicos
Patologas asociadas
Medicaciones concomitantes y coadyuvantes
33

DOLOR
EVALUACIN DEL DOLOR
Calidad

Intensidad

Duracin

Localizacin

Impacto en sus actividades

Qu desencadena dolor

Qu ayuda a calmar el dolor

34

DOLOR
ASPECTOS A TENER EN CUENTA AL
EVALUAR EL DOLOR
Cultural
Econmico
Social
Demogrfico
Ambiental
El significado del dolor
Historia pasada de dolor en la familia
35

DOLOR
HERRAMIENTAS PARA EVALUAR EL
DOLOR
No hay termmetro del dolor (algmetro),
no hay manera de medir el dolor del
paciente, as la evaluacin debe ser veraz
- Escala visual anloga
- Cuestionario de McGuill- Melzack

36

DOLOR
VALORACIN DEL DOLOR

TIPOS DE DOLOR

CONTINUO
LOCALIZADO
SORDO
MORDIENTE

CONTINUO
URENTE
LANCINANTE
PARESTESIAS

CONSTANTE
MAL LOCALIZADO
CLICO
IRRADIADO

SOMTICO

NEUROPTICO

VISCERAL

OPCIONES DE TRATAMIENTO

ANALGSICOS SIMPLES
AINEs
OPIOIDES
NO FARMACOLGICO

NO

OPIOIDES
ANESTSICOS
ANTICNVULS.
ANTIDEPRES. TRIC
NO FARMACOLGICO

ADECUADO CONTROL

AINEs
OPIOIDES
ESPASMOLTICOS
NO FARMACOLGICO

SI
37

DOLOR

OPCIONES DE
TRATAMIENTO

NO

ADECUADO CONTROL

RE EVALUAR

SI

VALORAR
EFECTOS
SECUNDARIOS

SI

MANTENER
EL TIEMPO
NECESARO

DOSIS INADECUADA

SITUACIONES ESPECIALES
NO
POLITRAUMATIZADOS
NO

NECESIDAD DE TRATA
MIENTO COADYUVANTE

SI

ONCOLGICOS
REAGUDIZADOS
PSICOSOMTICOS

NO

PSICOTERAPIA
REHABILITACIN

SI

VALORAR OTRO
TIPO DE DOLOR

SI

NO

REMITIR A UNIDAD DE DOLOR Y/O

CONSULTA ESPECIALIZADA 38

DOLOR
Objetivos del enfoque
Objetivo morfolgico
terminal nervioso sensitivo
Nociceptor mecanosensible
antiinflaNociceptor quimiosensible

Bioqumico

Teraputico

Agentes algsicos tales

Esteroides;

como 5-HT, bradicinina

histamina, prostaglandinas

matorios no esteroideos ( aspirina )

Fibra aferente

Sustancia P

Anestsicos locales

Sistemas moduladores
espinales y centrales
superiores

Endorfinas,
5-hidroxitriptamina
Norepinefrina

Morfina, codena,
Antidepresivos
39

DOLOR CRNICO
CARACTERSTICAS
FEDERACIN EUROPEA DE SOCIEDADES DE
DOLOR
DURACIN SUPERIOR A DOS MESES
INTENSIDAD ENTRE MODERADO Y SEVERO, CON UNA
VALORACIN IGUAL O SUPERIOR A CINCO EN UNA
ESCALA DE EVALUACIN DE 0- 10
PREVALENCIA EN ESPAA: 11 %
CONSTITUYE POR SI SOLO UNA ENFERMEDAD
ALTA INCIDENCIA EN PASES DESARROLLADOS
40

DOLOR CRNICO
MANEJO INADECUADO
Profesionales

-Escasa importancia en la formacin

- Difcil acceso a bibliografa adecuada
- Desconocimiento cientfico de los diferentes
cuadros
- Dificultades burocrticas en la prescripcin

Poblacin

- Escasa cultura sanitaria, tabes y miedo

a determinados tratamientos

Administracin sanitaria

-Escasa sensibilidad a los pacientes con

dolor
- Mnimo apoyo a los profesionales en
medios diagnsticos, teraputicos y
formacin

Fuente: Glvez Martos, Rafael: Manual Clnico: Manejo Prctico41del dolor en

cuidados primarios

DOLOR
Principios de la prevencin y alivio del dolor
1.- Eliminar la causa ( etiologa )
2.- Antagonizar los mecanismos del dolor y el sufrimiento
3.- Aliviar la ansiedad
4.- Aliviar la depresin
5.- Aumentar la sensacin de control personal
6.- Promover las sugestiones positivas de bienestar
7.- Reducir la aferencia sensitiva que agrava el dolor
8.- Proporcionar el alivio ms efectivo y completo del dolor, lo
ms tempranamente posible
9.- Prevenir la ansiedad, el temor y las respuestas aprendidas
que puedan incrementar el dolor percibido y las conductas
relacionadas con el dolor
42

DOLOR
MANEJO DEL DOLOR AVANZADO (I)
TRATAMIENTOS DISPONIBLES:
ACUPUNTURA MDICA

BLOQUEOS NERVIOSOS
BLOQUEOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS
BLOQUEOS NEUROLTICOS PARA DOLOR CANCEROSO
INYECCIONES A LOS PUNTOS GATILLOS
INYECCIONES NEUROAXIALES (a todo nivel )
BLOQUEO DEL SISTEMA SIMPTICO
DIAGNSTICO ESPINALES
DISCOGRAFA (todos los niveles)
BLOQUEO SELECTIVO DE RAICES NERVIOSAS
BLOQUEO EPIDURAL SELECTIVO
INYECCIONES INTRAFACETARIAS Y RIZOTOMA
INYECCIONES ART. SACROILEACAS

43

DOLOR
MANEJO DEL DOLOR AVANZADO (II)
TRATAMIENTOS DISPONIBLES:
IMPLANTES Y CATTERES

ESTIMULACIN DE COLUMNA ESPINAL

CATTERES ESPINALES FIJOS
INFUSIONES DISPONIBLES PARA CUIDADO EN HOGAR
SISTEMAS DE BOMBAS IMPLANTABLES

MANEJO FARMACOLGICO
MEDICINA FSICA
REHABILITACIN INDUSTRIAL
DISABILITY Y MEJORAMIENTO DE LA EVALUACIN
CONSEJO PSICOLGICO
MEDIDAS DE RELAJACIN Y RETROALIMENTACIN
44

MANEJO DEL ESTRS. SOPORTE DE PRODUCTOS

DOLOR
FRMACOS EN EL MANEJO DEL DOLOR
EN ATENCIN PRIMARIA
Analgsicos no opioides
AINEs
Plantas medicinales
Analgsicos opioides (fuertes y dbiles)
Coanalgsicos y coadyuvantes
Triptanos y ergticos
Anestsicos locales
45

DOLOR
USO RACIONAL DE ANALGSICOS
1.- Ms importante cmo se usan que cul se usa
2.- Procurar siempre un planteamiento preventivo
3.- Eleccin de analgsico depende de valoracin del
dolor, su etiologa y el paciente individual
4.- Utilizacin escalonada segn escalera analgsica
5.- No asociar antagonistas puros con antagonistas mixtos

46

USO RACIONAL DE ANALGSICOS

USO DE OPIOIDES EN DOLOR CRNICO NO CAN.

Evaluacin psicolgica previa: descartar potencial

adictivo
Descartar dolor psicgeno
Intensidad moderada-severa o muy severa
Refractario a otros tratamientos o imposibilidad de usar
otros analgsicos
Perodo de prueba monitorizado al menos por 3 meses
Evolucin superior a los tres meses
Tratamiento preventivo del estreimiento
47

OPIODES
Mecanismo de Accin

Opioide
Opioide

Gi
Gs

Opioide
Gi

CANALES DE CALCIO
ACTIVACIN

Go

Gq
Gi

ADENILCICLASA

CANALES DE POTASIO

ACTIVIDAD

ACTIVACIN

Ca intracelular

HIPERPOLARIDAD
Membrana
48

OPIODES
Mecanismo de Accin
ACTIVACIN DE RECEPTORES 1

EN LOCUS COERULEUS

CAMBIOS FUNCIONALES EN

Proteinas

G (Gi, Go )

Adenilciclasa
Protein Cinasa

49

A, C

OPIODES
Mecanismo de Accin
Agonistas de Receptores

Dependencia Fisica

Agonistas de Receptores

Dependencia Psquica

Efectos Aversivos

50

OPIODES
Mecanismo de Accin

Agonistas y 1

Agonistas 2

Activacin sistema
Dopaminrgico mesolmbico

Efecto de refuerzo
DEPENDENCIA A OPIOIDES
(fsica y psquica)
Activacin de Receptores
(suprimen)

51

EQUIVALENCIA DE OPIOIDES
DROGA
MORFINA: L Ra
L Re

VA
ORAL
I.V.
30 mg
30 mg

MEPERIDINA

BIODISPONIBILIDAD
( VO )

INTERVALO DE
ADMINISTRACIN

10 mg
---

30
50

3- 4 Hs
12 Hs

100 mg

--------

3- 4 Hs

HIDROMORFONA

6 mg

80

12 Hs

CODEINA

60 mg

30

3- 4 Hs

OXICODONA: LRa
L Re

10 mg
20 mg

80
80

3- 4 Hs
12 Hs

METADONA

20 mg

80

6- 8 Hs

LEVORFANOL

4 mg

85

6- 8 Hs

TRAMADOL
FENTANILO

50 mg
50 ug
50 ug

10mg

50mg

80
TRANSDRMICO
Infusin continua 72 Hs

6 Hs

52

ESQUEMAS DE ADMINISTRACIN DE
OPIOIDES: ESCALA ANALGSICA: OMS
Desaparicin del dolor
Opioide para el dolor
moderado-agudo
no opioide

coadyuvante
Si el dolor persiste o aumenta
Opioide para el dolor
leve-moderado
no opioide

coadyuvante
Si el dolor
persiste o aumenta

2
1

No-opioide
Coadyuvante

Dolor

53

EL MEJOR ANTIDOTO DEL OPIO

ES EL DOLOR
STERNS
1883

54

 ENTRE LOS REMEDIOS QUE DIOS

TODOPODEROSO SE HA DIGNADO
DAR AL HOMBRE PARA ALIVIAR
SUS SUFRIMIENTOS, NINGUNO ES
TAN UNIVERSAL NI TAN EFICAZ
COMO EL OPIO
Sydenhan, 1860
55

ANALGSICOS NO TRADICIONALES EN
EL MANEJO DEL DOLOR
COADYUVANTES

Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Anestsicos locales orales
Neurolpticos
Corticoides
Simpaticolticos
Agentes tpicos
Miscelneos ( para el dolor neuroptico )
Drogas para el dolor seo
Drogas para dolor visceral
56

MUCHAS GRACIAS!

57