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OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
GENERAL
Adquirir los conocimientos que contribuyan a
disminuir o eliminar el sufrimiento humano a
causa del dolor y al uso racional de analgsicos
en el manejo del mismo.
ESPECFICOS
Conocer los diferentes tipos de dolor
Conocer la fisiopatologa del dolor
Conocer los diferentes grupos farmacolgicos
para el manejo del dolor
Conocer las estrategias de tratamiento
2
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Alcanzar el control del dolor lo antes
posible
Disminuir o eliminar el sufrimiento del
paciente
Disminuir o eliminar el disconfort
Mejorar la calidad de vida
3
Dolor
DEFINICIN
Experiencia sensorial y
emocional desagradable
relacionada con el dao
real o potencial del
tejido, o descrita en
trminos de dicho dao
John Bonica
1917-1994
DOLOR
El nico dolor
soportable
es el dolor
ajeno
MIGUEL DE CERVANTES SAAVEDRA
1547- 1616
384-322 aC
DOLOR: PLAGA DE LA
HUMANIDAD
ALTA INCIDENCIA EN PAISES
DESARROLLADOS
MAYORES PERPECTIVAS DE VIDA DE LA POBLACIN,
CON INMCREMENTO DEL PROMEDIO DE VIDA
DEMANDA DE MEJOR CALIDAD DE VIDA: LIBRE DE
SUFRIMIENTO
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EPIDEMIOLOGA (SED)
Dolor y gnero
En poblacin con cefalea tensional y
migraa las mujeres tienen un umbral ms
bajo al dolor (algometra)
No es porque las mujeres se
quejen ms de dolor,
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Agudo
Crni
Nociceptivo Somtico
co
Nociceptivo Visceral
Neuroptico
Mixto
Diferencias
Parmetros
Dolor agudo
Dolor crnico
Mecanismos
Temporalidad
Menor de 6 meses
Mayor de 6 meses
Sedacin
Debe evitarse
Duracin de analgesia
Administracin de
frmaco
Pautada
Pautada
Dosis y va
Estndar-parenteral
Individualizada y oral
Dependencia y
tolerancia
Rara
frecuente
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DOLOR
COMPARACIN DE LA SINTOMATOLOGA
Dolor Agudo
Dolor Crnico
DOLOR
INJURIA
DAO
TISULAR
GENERA
LIBERAN
SUSTANCIAS
ALGGENAS
NOCICEPTORES
PROSTAGLANDINAS
SEROTONINA
BRADICININA
HISTAMINA
POTASIO
HIDROGENIONES
SUSTANCIA P
LEUKOTRIENOS
TRANSMISIN
ASTA POSTERIOR
MDULA ESPINAL
CONDUCCIN
POTENCIAL
DE
ACCIN
ACTIVAN
sensibilizan
TRANSDUCCIN
TLAMO
PTICO
CORTEZA
CEREBRAL
DOLOR
PERCEPCIN
REACCIN
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DOLOR
FACTORES ACTIVADORES O
SENSIBILIZADORES DE LOS
NOCICEPTORES
POTASIO
ATP
BRADICININA
HISTAMINA
SEROTONINA
SUSTANCIA P
PROSTAGLANDINAS
H+ ; INTERLEUCINAS (I, 8)
FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
LEUCOTRIENOS
16
ADENOSINA
Seal de Alerta
Biolgica
DOLOR
CRONICO
CIRCULO
VICIOSO
Prdida de la Seal
de Alerta Biolgica
Componentes
Emocionales
Psicosociales
Factores del entorno
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Input
ascendente
Dao
tisular
INFLAMACION
TISULAR
Modulacin
descendente
Mdula espinal
Nervio
Perifrico
Activacin de
nociceptores locales
Trauma
que
Input
provoca
ascendent
una
e
lesin
nerviosa
Modulacin
descendent
e
Impulsos
generados
dentro del
nervio ulnar
Mdula
espinal
Lesi
n
Nociceptor
es
perifricos
COX 1
COX 2
KANDEL E, SCHWARTZ J, JESSELL T.
PRINCIPLES OF NEURAL SCIENCE
McGraw-Hill, 2.000
R-POSTSINAPTICO
R-PRESINAPTICO
GLUTAMATO
FIBRA C
PEPTIDOS
SP, PRGC, NKA
INDUCCION
DE GEN
AMPA
PROSTANOIDE
OXIDO NITRICO
NMDA
WIND-UP
+++++++
HIPERALGESIA
NEURONA
NOCICEPTIVA
ASTA DORSAL
NA
5-HT
ADENOSINA
22
Va
Espino
Talmico
Lateral
Principal
va de
Transmisin
del dolor
DOLOR
FACTORES QUE MODIFICAN EL UMBRAL DOLOROSO
DISMINUYEN
AUMENTAN
Disconfort
Sueo
Insomnio
Descanso
Fatiga
Comprensin
Ansiedad
Compaerismo
Miedo
Actividad distractiva
Enojo
Reduccin de la ansiedad
Tristeza
Estimular el humor
Depresin
Analgsicos
Aburrimiento
Ansiolticos
Aislamiento mental
Antidepresivos
Abandono social
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DOLOR
PROTOTIPOS DE L DOLOR AGUDO
DOLOR
CARACTERSTICAS DISTINTIVAS
POSTOPERATORIO
An constituye problema sin adecuada solucin
Se da por sobreentendido que el postoperatorio cursa con dolor
TRAUMTICO
3 fases: emergencia, curacin, recuperacin
POR QUEMADURA
Dolor presente en reposo o con las actividades
Aparicin de dolor neuroptico (inmediato o tardo)
CARDACO
Crculo vicioso: dolor actividad simptica reflejaestrs
ansiedad
HERPES ZOSTER AGUDO >60 aos: neuralgia postherptica crnica debilitante
MIOFACIAL AGUDO
Desarrollo de puntos gatillo dentro del msculo
ARTRITIS REUMATOIDEA Poliartritis perifrica simtrica con hinchazones y rigideces
ABDOMINAL AGUDO Visceral, somtico, referido
ASOCIADO AL SNP
SNDROME DEL DOLOR
COMPLEJO- TIPO
Allodinia y/o hiperreflexia
OBSTTRICO
Perodo expulsivo
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DOLOR AGUDO
Tipo de dolor ms comnmente
experimentado en el mundo
Injurias, Ciruga, Partos, enfermedades
agudas, Accidentes de trfico en carreteras,
Violencia
DOLOR
EFECTOS NEGATIVOS DEL DOLOR POSTOPERATORIO
Riesgos fisiolgicos y psicolgicos:
El dolor y el trauma generan estrs, potenciado por sustancias
Liberadas desde el tejido daado (estrs hormonal)
Aumenta el metabolismo, la coagulabilidad sangunea y la
retencin hdrica
Disminuye la respuesta inmunolgica y se dispara la reaccin de
alarma con respuestas autonmicas y emocionales negativas
Aumenta la estasis venosa y la agregacin plaquetaria por la
restriccin de la actividad fsica
Estimulacin simptica: taquicardia, aumento de VM y consumo
de O2, con aumento de riesgo de isquemia miocrdica
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DOLOR
MEDICIN DEL DOLOR
Uno de los avances ms importantes en
estudio y tratamiento del dolor, es el
conocimiento de cmo evaluar y medir
el dolor; permite:
Medir intensidad
Evaluar tratamientos
Evaluar analgsicos
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DOLOR
PROBLEMAS EN EVALUACIN DEL
DOLOR
Dificultad de medir por:
- Su carcter subjetivo
- Multidimensional
- Variaciones individuales del umbral
Dolor post operatorio:
10% no requieren analgsicos
< 10%: dolor permanente
Resto: requiere dosis efectiva media
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DOLOR
PROBLEMAS EN EVALUACIN DEL
DOLOR
Factores que pueden variar el umbral:
Raza
Edad: mayor dolor en adultos jvenes
que en tercera edad
Sexo
Estado psicolgico
CONSIDERAR EFECTO PLACEBO
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DOLOR
MEDICIN
Escalas unidimensionales:
1.- Escalas verbales
2.- Escala visual anloga (EVA)
3.- Escala de expresin facial
4.- Escala numrica
5.- escala de Andersen
Escalas multidimensionales
1.- cuestionario de Mc Guill- Melzack
2.- Inventario multidimensional West
Haven-Yale
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3.- Test de Lattinen
DOLOR
EVALUACIN DEL DOLOR EN CLNICA
Diferente de dolor experimental: posible cuantificar
calidad e intensidad del estmulo doloroso
En clnica no se conoce calidad e intensidad de estmulo
CATEGORAS DE MTODOS UTILIZADOS:
a.- Informes subjetivos del dolor: ms utilizados
b.- Mediciones y observaciones de conducta dolorosa
c.- Correlaciones fisiolgicas
1.- Escala descriptiva simple (verbal): 4-5 categors
Intenso, moderado, leve, ausente
2.- Escala Visual Anloga (EVA)
3.- Cuestionario de McGill-Melzack:4 dimenciones, 20 categoras
Sensorial: quemante, penetrante, punzante; Afectiva: agotador,
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atemorizante; Cognitiva (intensidad); Miscelnea
HISTORIA CLNICA
Localizacin
Tiempo de evolucin
Forma de comienzo
Circunstancias acompaantes
Caractersticas del dolor
Intensidad (escalas)
Ritmo
Evolucin: continua, en crisis
Situaciones de mejora o empeoramiento
Empleo y efecto de los analgsicos
Patologas asociadas
Medicaciones concomitantes y coadyuvantes
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DOLOR
EVALUACIN DEL DOLOR
Calidad
Intensidad
Duracin
Localizacin
Qu desencadena dolor
DOLOR
ASPECTOS A TENER EN CUENTA AL
EVALUAR EL DOLOR
Cultural
Econmico
Social
Demogrfico
Ambiental
El significado del dolor
Historia pasada de dolor en la familia
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DOLOR
HERRAMIENTAS PARA EVALUAR EL
DOLOR
No hay termmetro del dolor (algmetro),
no hay manera de medir el dolor del
paciente, as la evaluacin debe ser veraz
- Escala visual anloga
- Cuestionario de McGuill- Melzack
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DOLOR
VALORACIN DEL DOLOR
TIPOS DE DOLOR
CONTINUO
LOCALIZADO
SORDO
MORDIENTE
CONTINUO
URENTE
LANCINANTE
PARESTESIAS
CONSTANTE
MAL LOCALIZADO
CLICO
IRRADIADO
SOMTICO
NEUROPTICO
VISCERAL
OPCIONES DE TRATAMIENTO
ANALGSICOS SIMPLES
AINEs
OPIOIDES
NO FARMACOLGICO
NO
OPIOIDES
ANESTSICOS
ANTICNVULS.
ANTIDEPRES. TRIC
NO FARMACOLGICO
ADECUADO CONTROL
AINEs
OPIOIDES
ESPASMOLTICOS
NO FARMACOLGICO
SI
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DOLOR
OPCIONES DE
TRATAMIENTO
NO
ADECUADO CONTROL
RE EVALUAR
SI
VALORAR
EFECTOS
SECUNDARIOS
SI
MANTENER
EL TIEMPO
NECESARO
DOSIS INADECUADA
SITUACIONES ESPECIALES
NO
POLITRAUMATIZADOS
NO
NECESIDAD DE TRATA
MIENTO COADYUVANTE
SI
ONCOLGICOS
REAGUDIZADOS
PSICOSOMTICOS
NO
PSICOTERAPIA
REHABILITACIN
SI
VALORAR OTRO
TIPO DE DOLOR
SI
NO
DOLOR
Objetivos del enfoque
Objetivo morfolgico
terminal nervioso sensitivo
Nociceptor mecanosensible
antiinflaNociceptor quimiosensible
Bioqumico
Teraputico
Esteroides;
Fibra aferente
Sustancia P
Anestsicos locales
Sistemas moduladores
espinales y centrales
superiores
Endorfinas,
5-hidroxitriptamina
Norepinefrina
Morfina, codena,
Antidepresivos
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DOLOR CRNICO
CARACTERSTICAS
FEDERACIN EUROPEA DE SOCIEDADES DE
DOLOR
DURACIN SUPERIOR A DOS MESES
INTENSIDAD ENTRE MODERADO Y SEVERO, CON UNA
VALORACIN IGUAL O SUPERIOR A CINCO EN UNA
ESCALA DE EVALUACIN DE 0- 10
PREVALENCIA EN ESPAA: 11 %
CONSTITUYE POR SI SOLO UNA ENFERMEDAD
ALTA INCIDENCIA EN PASES DESARROLLADOS
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DOLOR CRNICO
MANEJO INADECUADO
Profesionales
Poblacin
Administracin sanitaria
DOLOR
Principios de la prevencin y alivio del dolor
1.- Eliminar la causa ( etiologa )
2.- Antagonizar los mecanismos del dolor y el sufrimiento
3.- Aliviar la ansiedad
4.- Aliviar la depresin
5.- Aumentar la sensacin de control personal
6.- Promover las sugestiones positivas de bienestar
7.- Reducir la aferencia sensitiva que agrava el dolor
8.- Proporcionar el alivio ms efectivo y completo del dolor, lo
ms tempranamente posible
9.- Prevenir la ansiedad, el temor y las respuestas aprendidas
que puedan incrementar el dolor percibido y las conductas
relacionadas con el dolor
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DOLOR
MANEJO DEL DOLOR AVANZADO (I)
TRATAMIENTOS DISPONIBLES:
ACUPUNTURA MDICA
BLOQUEOS NERVIOSOS
BLOQUEOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS
BLOQUEOS NEUROLTICOS PARA DOLOR CANCEROSO
INYECCIONES A LOS PUNTOS GATILLOS
INYECCIONES NEUROAXIALES (a todo nivel )
BLOQUEO DEL SISTEMA SIMPTICO
DIAGNSTICO ESPINALES
DISCOGRAFA (todos los niveles)
BLOQUEO SELECTIVO DE RAICES NERVIOSAS
BLOQUEO EPIDURAL SELECTIVO
INYECCIONES INTRAFACETARIAS Y RIZOTOMA
INYECCIONES ART. SACROILEACAS
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DOLOR
MANEJO DEL DOLOR AVANZADO (II)
TRATAMIENTOS DISPONIBLES:
IMPLANTES Y CATTERES
MANEJO FARMACOLGICO
MEDICINA FSICA
REHABILITACIN INDUSTRIAL
DISABILITY Y MEJORAMIENTO DE LA EVALUACIN
CONSEJO PSICOLGICO
MEDIDAS DE RELAJACIN Y RETROALIMENTACIN
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DOLOR
FRMACOS EN EL MANEJO DEL DOLOR
EN ATENCIN PRIMARIA
Analgsicos no opioides
AINEs
Plantas medicinales
Analgsicos opioides (fuertes y dbiles)
Coanalgsicos y coadyuvantes
Triptanos y ergticos
Anestsicos locales
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DOLOR
USO RACIONAL DE ANALGSICOS
1.- Ms importante cmo se usan que cul se usa
2.- Procurar siempre un planteamiento preventivo
3.- Eleccin de analgsico depende de valoracin del
dolor, su etiologa y el paciente individual
4.- Utilizacin escalonada segn escalera analgsica
5.- No asociar antagonistas puros con antagonistas mixtos
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OPIODES
Mecanismo de Accin
Opioide
Opioide
Gi
Gs
Opioide
Gi
CANALES DE CALCIO
ACTIVACIN
Go
Gq
Gi
ADENILCICLASA
CANALES DE POTASIO
ACTIVIDAD
ACTIVACIN
Ca intracelular
HIPERPOLARIDAD
Membrana
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OPIODES
Mecanismo de Accin
ACTIVACIN DE RECEPTORES 1
EN LOCUS COERULEUS
CAMBIOS FUNCIONALES EN
Proteinas
G (Gi, Go )
Adenilciclasa
Protein Cinasa
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A, C
OPIODES
Mecanismo de Accin
Agonistas de Receptores
Dependencia Fisica
Agonistas de Receptores
Dependencia Psquica
Efectos Aversivos
50
OPIODES
Mecanismo de Accin
Agonistas y 1
Agonistas 2
Activacin sistema
Dopaminrgico mesolmbico
Efecto de refuerzo
DEPENDENCIA A OPIOIDES
(fsica y psquica)
Activacin de Receptores
(suprimen)
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EQUIVALENCIA DE OPIOIDES
DROGA
MORFINA: L Ra
L Re
VA
ORAL
I.V.
30 mg
30 mg
MEPERIDINA
BIODISPONIBILIDAD
( VO )
INTERVALO DE
ADMINISTRACIN
10 mg
---
30
50
3- 4 Hs
12 Hs
100 mg
--------
3- 4 Hs
HIDROMORFONA
6 mg
80
12 Hs
CODEINA
60 mg
30
3- 4 Hs
OXICODONA: LRa
L Re
10 mg
20 mg
80
80
3- 4 Hs
12 Hs
METADONA
20 mg
80
6- 8 Hs
LEVORFANOL
4 mg
85
6- 8 Hs
TRAMADOL
FENTANILO
50 mg
50 ug
50 ug
10mg
50mg
80
TRANSDRMICO
Infusin continua 72 Hs
6 Hs
52
ESQUEMAS DE ADMINISTRACIN DE
OPIOIDES: ESCALA ANALGSICA: OMS
Desaparicin del dolor
Opioide para el dolor
moderado-agudo
no opioide
coadyuvante
Si el dolor persiste o aumenta
Opioide para el dolor
leve-moderado
no opioide
coadyuvante
Si el dolor
persiste o aumenta
2
1
No-opioide
Coadyuvante
Dolor
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ANALGSICOS NO TRADICIONALES EN
EL MANEJO DEL DOLOR
COADYUVANTES
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Anestsicos locales orales
Neurolpticos
Corticoides
Simpaticolticos
Agentes tpicos
Miscelneos ( para el dolor neuroptico )
Drogas para el dolor seo
Drogas para dolor visceral
56
MUCHAS GRACIAS!
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