HISTORIA CLNICA

HISTORIA CLNICA
Documento

mdico-legal que surge del

contacto entre el profesional de la salud y el
paciente donde se recoge la informacin
necesaria para la correcta atencin a los
pacientes.
Documento vlido desde el punto de vista
clnico y legal, que recoge informacin de tipo
asistencial, preventivo y social. Importante
reiterar el valor legal.

HISTORIA CLNICA
es el arma bsica del mdico
es el arte de ver, or, entender y describir la

enfermedad humana
el camino del progreso de la medicina est
empedrado de historias clnicas
documento fundamental y elemental del
saber mdico

HISTORIA CLNICA
Se origina con el primer episodio de

enfermedad o control de salud en el que se

atiende al paciente

HISTORIA CLNICA
Ley 41/2002, bsica reguladora de la autonoma del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de

informacin y documentacin clnica.
No especifica a quien pertenece la historia clnica.
El derecho el acceso del paciente a la documentacin de
la historia clnica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho
de terceras personas a la confidencialidad de los datos que
constan en ella recogidos en inters teraputico del paciente,
ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes
en su elaboracin los cuales pueden oponer al derecho de
acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas

HISTORIA CLNICA
El paciente tiene derecho a la comunicacin o

entrega, a peticin del interesado, de un

ejemplar de su historia clnica o de
determinados datos contenidos en la misma,
sin perjuicio de la obligacin de su
conservacin en el centro sanitario.
El
paciente
tiene
derecho
a
la
confidencialidad de toda la informacin
relacionada con su proceso y con su estancia
en instituciones sanitarias pblicas o privadas
que colaboren con el sistema pblico

HISTORIA CLNICA
El acceso a la historia clnica sin autorizacin, en

perjuicio de un tercero, est tipificado como delito

grave y est castigado con penas de prisin.
Igualmente el profesional que revele o divulgue
datos de la historia clnica ser castigado con las
mismas penas.
La historia clnica debe ser un reflejo veraz del curso
de la enfermedad. Los datos incluidos entre sus
documentos no pueden ser alterados, falseados ni
simulados, lo cual constituira un delito de falsedad
documental que est penado por el mismo cuerpo
legal.

HISTORIA CLNICA. Caracteristicas

Confidencialidad
Seguridad
Disponibilidad
nica
Legible

CONFIDENCIALIDAD
Derecho a la intimidad.
- Derecho fundamental, ligado a la dignidad de la
persona y que el paciente puede preservar hasta donde el
crea necesario

Confianza.
- Necesaria para que el paciente explique lo que le
pasa. Somos confidentes y estamos obligados a guardar el
secreto profesional.

Lealtad.
- Nos obliga a respetar su intimidad y su autonoma.

REDACCIN HISTORIA
CLNICA
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Encabezamiento
Antecedentes
Estado actual
Curso de la enfermedad
Terminacin
Necropsia
Epicrisis

HISTORIA CLNICA
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Datos de filiacin
Motivo de ingreso
Anamnesis actual
Antecedentes personales y hbitos
Antecedentes familiares
Anamnesis por aparatos
Exploracin fsica
Pruebas complementarias

HISTORIA EN EL ABDOMEN AGUDO

1. Nombre del enfermo Sexo.

Edad.
2. Direccin
3. Fecha y hora del reconocimiento

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL - I
1. Hora exacta del comienzo
1. Forma del comienzo: Agudo o Gradual
2. Dolor
1. Localizacin al principio
2. Ha cambiado de sitio?
3. Carcter
4. Se irriadia a algn sitio?
5. Dolor al orinar?
6. Otro episodio similar anterior?

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL - II
3. Vmitos
1. Antes, al mismo tiempo u horas despus del dolor?
2. Frecuencia
3. Carcter de las materias vomitadas
4. Nuseas y anorexia
5. Deposiciones
1. Depone con regularidad? Cundo hizo la ltima deposicin?
2. Diarrea? Sangre en las heces?
6. Orina
1. Frecuente o con sensacin de quemazn
7. Menstruacin
1. Fecha exacta de la ltima regla
2. El ltimo periodo fue ms o menos? Con dolor o sin l?
8. Sntomas torcicos

HISTORIA ANTERIOR
1.
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4.
5.

Ha tenido antes alguna enfermedad grave?

Medicaciones que toma
Alergias
Trastornos de la coagulacin
Trastornos digestivos
Si los tiene, cunto tiempo despus de las comidas
aparece el dolor?
Hematuria? Melenas?
Ictericia?
Prdida de peso?
Hematemesis?

1.

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ESTADO ACTUAL - I
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Pulso
Tensin arterial
Respiracin y Temperatura
Aspecto general
Abdomen
Dolor. Dolor a la presin.
2. Defensa muscular
3. Meteorismo
4. Hiperestesia cutnea
1.

6. Movimientos al respirar
7. Tumor o Hernia externa
8. Lquido libre
9. Matidez heptica
10. Pruebas de la rotacin del muslo

ESTADO ACTUAL - II
11. Auscultacin del abdomen
12. Tacto rectal
13. Exploracin del trax
14. Anlisis de orina y sangre
15. Flujo vaginal. Exploracin bimanual
16. Radiologa, ecografa y TAC.