Vous êtes sur la page 1sur 41

Sociedad Panamea de

Anestesiologa,Reanimacin
y Algiologa

Cmo dosificar un catter


perineural? Estrategias de
administracin en analgesia
perineural continua.
CONGRESO PANAMEO DE ANESTESIOLOGA 2016
DR. ALEX I. DE GRACIA R.
PANAM

Limitaciones
para uso de
catteres
perineurales

1.

ENTRENAMIENTO EN SU
COLOCACIN Y USO

2.

LIMITACIONES DE
RECURSO HUMANO

3.

TEMOR A LAS
COMPLICACIONES

Severidad del dolor Postop. Qx


ortopdica mayor: El paciente en
riesgo

Correlacin lesin-dolor

Tendencia a dolor catastrfico

Severidad de la enfermedad articular

Grupo tnico(?)

Predictores de dolor en RTR

Dolor preoperatorio en reposo

Depresin

Sensibilidad cutnea preop (dolor


POP mov)

Edad (jvenes)

Rakel, et.al.: Pain 2012 Nov; 153: 21922203

Qu significa
un da con
dolor?

Analgesia postoperatoria: Por qu perineural?


Requerimientos
reducidos de opioides

inestabilidad
hemodinmica?

Menor incidencia de
NVPO

Richman JM, Liu SS, Courpas G, et al. Does continuous


peripheral nerve block provide superior pain control to
opioids? A meta-analysis. Anesth &Analg. 2006;102:248-257.

Mejoran control del


dolor postop.

Analgesia postoperatoria: Por qu perineural?


Beneficios:

Satisfaccin
Egreso
Rango de movimiento
Marcadores inflamatorios

Estrategias analgsicas: bloqueos continuos o dosis nica?

Dosis nica

til por 24 horas

Densidad de bloqueo

Extremidad muerta

Puede prolongarse

Riesgo de lesiones por


posicin

Dosis menores de AL

Concentraciones bajas

Desaparicin del bloqueo

Bloqueo Continuo

Beneficios de analgesia continua perineural

Interescalnico

Menos Alteraciones del


sueo

Menor incidencia de Despertar


durante el sueo postop

Insterescalnico

Insterescalnico

Infraclavicular

Infraclavicular

Citico a nivel poplteo

Citico a nivel poplteo

Mejor Satisfaccin

Infraclavicular

P Lumbar (psoas, fem, Fascia I.)


Citico

Ilfeld B. Anesth-Analg 2011;113:904-25

Beneficios de analgesia continua perineural

Menor Tiempo en Completar


criterios de egreso

Tiempo de egreso
reducido

Menor Tiempo en reasumir


aspectos funcionales

Interesacalnico

Interesacalnico

Interesacalnico

p. Lumbar (psoas, femoral)

Femoral

p. Lumbar (psoas y femoral)

Citico

Citico

Ilfeld B. Anesth-Analg 2011;113:904-25

Beneficios de analgesia continua perineural

RT hombro

RT rodilla

RT cadera

Interescalnico

Plexo lumbar

Femoral fascia iliaca

Comp. Psoas

femoral

Ilfeld B. Anesth-Analg 2011;113:904-25

Beneficios de analgesia continua perineural

Reinicio ms
temprano de la
deambulacin
Interescalnico
p. Lumbar (psoas y femoral)

Mejora en Inflamacin y
otros marcadores

Menor Consumo de opioides


y ef. Adv. Por opioides

Bloqueo de p. Lumbar
(psoas+Citico) en RTR

Bloqueos continuos de MS y de
MI

Citico

Ilfeld B. Anesth-Analg 2011;113:904-25

Problema al evaluar literatura sobre


catteres

Diferentes Tcnicas de:

Insercin

Administracin

Adicin de bolos

Catteres en mltiples sitios

Evaluacin de resultados diferentes

ILFELD,B. ANEST-ANALG. 2011;113:904-25

Estrategias de administracin en bloqueos continuos

Infusin basal continua*

Infusin basal+bolos

Bolos mandatorios +/- bolos a


demanda

*Infusin con modalidad de bolos


intermitentes automatizados

Estrategias de administracin en bloqueos perifricos continuos

Miembro inferior

Nervio femoral (3 en 1) RTr

Bolos vs IC

<dolor a 48 horas al movimiento

>satisfaccin con bolos

< consumo de AL

F. Singelyn, et.al.: Anesth Analg 2000;91:176 80

Estrategias de administracin en bloqueos continuos

Bloqueo de nervio femoral en RTR

IC-vs-bolos-vs-bolos+Inf
No

diferencia en dolor a 48 h

<

consumo de AL en grupo
bolos

Satisfaccin

similar

F. Singelyn, et.al.:Anesth Analg 2001;92:4559

Bolo intermitente automatizado vs Infusin continua en Nervio


femoral para RTR

Bolos de
5ml C/30
min de
Ropi 0.2%
vs
10.1ml/h
de igual
solucin
de AL

M.G. Hillegass, L.C.Fields, et.al.:Journal of Clinical Anesthesia


(2013) 25, 281288

Estrategias de administracin en bloqueos continuos

Miembro superior

Bloqueo axilar:

bolos fue igual a IC en bloqueo axilar


en dolor

Niveles sanguneos de AL (menor en


bolos vs IC)

Mezzatesta JP, et.al. Reg Anesth. 1997 Jul-Aug;22(4):357-62.

Estrategias de administracin en bloqueos continuos


Tcnica de bolos automatizados:
Nervio citico a nivel poplteo

5ml bolos/h (c/hora) vs 5ml/h


continuos

Mejor analgesia

Al agregar bolos a demanda no hay


diferencia en dolor

Consumo de bolos menor en bolos


automatizados

Taboada, et.al.: Anesth Analg


2008;107:14337

Taboada, et.al.: Anesthesiology 2009;


110:1504

volmenes o concentraciones?

Efecto de la concentracin de al (dosis nica)

En bloqueo de dosis nica a dosis fija


Mepivacana 1.5% vs 1% en bloqueo
citico

Mayor tasa de xito y menor latencia


para bloqueo motor y sensitivo

Taboada, Rodrguez, et.al. Anesth-Analg 2008;


107:2085-88

Efecto de la concentracin de AL
Qx Abierta de hombro, La concentracin
influye en

Potencia analgsica similar

Tiempo y dosis total de otros


analgsicos

Calidad de sueo/despertar por dolor

Presencia de parestesia/bloq motor

Borgeat A, Aguirre J, et.al. Anesth-Analg 2010;

Efecto de la dosis de al

Interescalnico 18 vs 12 mg/h
Ropivacana, qx abierta de hombro

mayor Satisfaccin con el control del


dolor, valorado por el paciente

Dolor en reposo similar

Concentraciones de ropi y
metabolitos proporcionales a la dosis

Ekatodramis, Borgeat, et.al. Anesthesiology

Analgesia continua e infusin continua son sinnimos?

Infusin continua + bolos

Bloqueo interescalnico continuo

Adicin de bolos permite bajar tasa


continua de AL

Adicin de bolos disminuye el


consumo de AL

Igual analgesia

Fredrickson, MJ: British Journal of Anaesthesia 106 (2): 23945 (2011)

Analgesia continua: BOLOS o infusin continua?

Bolos vs Infusin continua

Analgesia epidural: Bolos

Mejor analgesia en labor y ciruga


abdominal

Mayor dispersin de AL

Menor bloqueo motor

1. Chua SM, Sia AT: Can J Anaesth 2004; 51:5815


2. Fettes PD, Moore CS, Whiteside JB, McLeod GA, Wildsmith JA:Br J Anaesth 2006; 97:35964
3. Ueda K, Ueda W, Manabe M: ANESTHESIOLOGY 2005; 103:1269

Bloqueo motor y sensitivo N. Femoral


Bloqueo motor: igual bolos automatizados vs IC

Charous, et.al.: Anesthesiology, 2011; Vol 115:774-81

Efecto de la dosis de al: N. Citico


Volumen o concentracin no afectan
el bloqueo motor o sensitivo

Manteniendo la dosis de al:

Madison, Monahan, et.al. British Journal of Anaesthesia 114 (1): 1219


(2015)

Efecto de la dosis de al: bloqueo motor

Manteniendo la dosis total


no hay diferencia en
cuanto al bloqueo motor en
BNFC
M Bauer, et.al. Anesthesiology 2012; 116:66572

Estrategias en infusin perineural: aspectos relevantes

Si usa slo bolos

volmenes/dosis mayores

Estrategias en infusin perineural: aspectos relevantes

Adicin de tasa basal + bolos -CP

Menos dolor (rfagas), analgesia


suplementaria y mejor calidad de
sueo

Estrategias en infusin perineural: aspectos relevantes

ESTRATEGIAS CONTROLADAS POR


PACIENTE

MENOR TASA BASAL (BLOQ MOTOR?)

MENOR TASA DE EXTREMIDAD


INSENSIBLE

INCREMENTA DURACIN DE LA
INFUSIN

Ilfeld BM, et.al. Anesthesiology 2004;


101:970-77
Ilfeld BM, Enneking FK. Reg An Pain Med
2002; 27:100-4

Sugerencias por sitio de


insercin/aplicacin

Administracin de AL por sitio, anestsico e indicacin

Interescalnico

Bupivacana 0.125%

Ropivacana 0.2%

Tasa de administracin

Basal 2-10ml/h

+/- bolos 2.5-6ml (int 30-60 min)

Administracin de AL por sitio, anestsico e indicacin

Infraclavicular/axilar

Bupivacana 0.25%

Ropivacana 0.2%

Tasa de administracin

Basal 5-12ml/h

+/- bolos 2.5-6ml (int 30-60 min)

Bolos slo 10 (int 60 min)

Administracin de AL por sitio, anestsico e indicacin

Femoral

Bupi /L-Bupivacana 0.125%

Ropivacana 0.2%

Tasa de administracin

Basal 5-10ml/h

Bolos slo 10 ml/h

+/- bolos 2-10ml (4) (int 30-60 min)

Administracin de AL por sitio, anestsico e indicacin

Citico a nivel subglteo o poplteo

L-Bupivacana 0.125% (bupi)

Ropivacana 0.2%

Tasa de administracin

Basal 5-12ml/h (7)

+/- bolos 2-10ml (4) (int 15-60 min)

Infusin perineural continua uso comn, reportado en la literatura

Sitio de
insercin

Indicacin

Interescalnic Qx hombro
o

Infraclavicula
r/axilar

Miembro
superior

Anestsico
local y
concentraci
n

Tasa basal

Bolos
(intervalo
min)

Bupivacana
0.125%
Ropivacana
0.2%

2-10 ml/h

2.5-6 (30-60)

Bupivacana
8-10 ml/h
4-10 (60)
0.25%
Bolos slo 10 10 (60)
Ropivacana
ml/h
0.2%
ILFELD,BM. ANEST-ANALG.
2011;113:904-25
Femoral
Qx de Cadera Bupi, L-bupi
5-10 ml/h
2.5-10 (30(PL,FI,inguina y rodilla
0.125%
Bolos slo 10 60)

Bloqueos continuos en poblacin de edad avanzada

Mayor duracin de bloqueo


motor y sensitivo

Plexo braquial

Nervio citico

Sensibilidad aumentada por


cambios farmacodinmicos y
farmacocinticos

Es probable que no requieran


infusiones continuas(?)
Paqueron, et.al.: Anesthesiology, 2002
Nov;97(5):1245-9.
Hanks RK, et al. Anesth and Analg 2006;
102:588-92.

En el centro de La decisin: balancear las necesidades y los


beneficios

Ciruga

Anestesilogo

paciente

Qu significa
un da con
dolor?

Conclusiones

No se requiere infusin continua de anestsicos locales


para lograr analgesia equivalente a infusiones continuas.

Se puede obtener analgesia continua con administracin


de bolos intermitentes programados o a demanda.

No se ha logrado demostrar superioridad en cuanto a


otros objetivos en investigaciones aparte de analgesia
equivalente y menor consumo de anestsicos locales.