DIRESA Ayacucho

SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA EN
AYACUCHO

Experiencias del SRC

Direccin Regional de Salud Ayacucho
Dr. Rodrigo Quispe Prez

Junio 2004

SITUACION
ENCONTRADA

PROBLEMA OPERATIVO
Problema no sentido

Ausencia informacin
Maltrato al personal
No se tiene cartera de servicios
Difundido.
No articulado a las Redes
No se evala, supervisa y
monitorea
No convenios
interinstitucionales
No se contrarrefiere

PROBLEMA INSTITUCIONAL
Escaso presupuesto para
implementar Sistema
Usuarios insatisfechos

SISTEMA DEFICIENTE

PROBLEMA DE GESTIN
Normas Insuficientes
Ausencia de Plan Integral

FODA
COMPONENTES

FORTALEZA

OPORTUNIDAD

DEBILIDADES

AMENAZAS

-Personal motivado
-Equipo
Multidisciplinario

Apoyo financiero de
entidades
cooperantes, PAAG,
AMARES y PAR Salud

- Falta de
sensibilizacin y
capacitacin a
RR.HH. en el SRC
- Resistencia al
cambio (mdicos)

Actores sociales
poco
comprometidos
en el proceso de
implementacin
del SRC

Sistema de radio
comunicaciones y
transporte.
SIS

Telfonos
comunitarios.
Radio comunicacin de
la Comunidad.

Deficiente
implementacin de
radio y transporte en
zonas de riesgo

Factores
climatolgicos.
Inaccesibilidad
geogrfica. (Red
Sur).

ORGANIZACI
ONAL

Equipos en procesos
de implementacin
del SR, con fluidez
en la comunicacin
con los EESS desde
la DIRESA

70% de comunidades
organizadas.
100% de ACS
identificados en el
mbito de la DIRESA

Responsables del
SRC no oficializados.
Comits de
Referencia y
contrarreferencias
no organizados a
nivel de algunas
Redes.

Dbil manejo de
instrumentos a
nivel comunal
Deficiencias en la
continuidad de
atencin a
pacientes
contrareferidas

VINCULOS
INTRAINSTIT
UCIONALES

Apoyo decidido de
los RRHH y del
Director de la
DIRESA.

Mesas de concertacin

Dbil cultura de
informacin en el
SRC

Reembolso tardo
del SIS

VINCULOS
EXTRAINSTIT
UCIONAL

Participacin en
mesas de
concertacin.

Coordinaciones con
ONGs que intervienen
en el mbito (Comit
multisectorial evitando
Muerte Materna).

Falta de socializacin
a las autoridades e
instituciones sobre el
SRC

Idiosincrasia de
los usuarios en
cuanto a
Referencia.

RR.HH.

SOPORTE

Niveles a Articular en la Red de

Servicios en el Sistema de
Referencia y Contrarreferencia
Hospital Huamanga y Red de
servicios de salud.
Red de Servicios de salud y Centros
de Salud/Puesto de Salud.
Centros de Salud/Puestos de Salud y
Comunidades

Espacios del Modelo a Articular en

el Sistema de Referencia y
Contrarreferencia
Servicios:
Hospital, Centros de salud, Puestos de
Salud.

Comunidad:
CODECOs, ACS, parteras, autoridades.

Instituciones:
Municipalidad, Mesas de Concertacin,
ONGs

Aspectos Claves en la
Implementacin del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia

TECNOLOGIA
VINCULACION
INSTITUCIONAL
VINCULACION EXTRA
INSTITUCIONAL

La vinculacin: institucional
1. Articulacin de las redes
2. Centralizar la accin en la
Red.
3. Reconocer las
microrredes como primer
nivel de gestin.
4. Centralizar la prestacin
en los centros y puestos
de Salud.
5. Articulacin de los CS y
PS con la comunidad

La vinculacion:institucional

EIS.
JAMES (jornadas de
atencin medica
especializada)
Trabajo con ACS,
ficha-indicador de
evaluacin del EESS
VEA Comunal, fichaIndicador de
evaluacin.
Involucramiento de los
hospitales de las redes

La vinculacion:extrainstitucional
1. Concertacin
interinstitucional.
2. Generacin de espacios
Saludables:
-Comunidades

Saludables.
-Escuelas Saludables.
-Familias Saludables.
-Propuesta de salud
mental Comunitaria

La tecnologa:
institucional

1. Sistema de
Inteligencia sanitaria.
2. Supervisin por
niveles.
3. Mejora de red de
Transporte
4. Red de radio
5. Red de Internet.
6. Unidad de referencia
en Hospital Regional
de Ayacucho.

ANTECEDENTES

DELIMITACION DE REDES
La Direccin Regin de Salud
Ayacucho esta conformado por 07
Redes de Salud y 30 microrredes.
Asimismo cuenta con solo un hospital
de referencia regional.

RESULTADOS DE LA
EXPERIENCIA

RESULTADOS DE LA EXPERIENCIA

En el primer semestre se ha logrado que de el total de las

referencias el 30% de establecimientos se comunicaron antes de
referir y el 20% de establecimientos hacen seguimiento con
respecto a sus pacientes.

Se creo una Base de Datos que nos permite analizar la

informacin observar nuestra debilidades y logros:

En el primer semestre el hospital recepcion 3,412 paciente

referidos de los establecimientos de salud.
Que del total de pacientes hospitalizados el 50% son pacientes
que vienen de establecimientos de salud.
Que del total de personal que trae la referencia encuestada el
60% manifiesta que la referencia que la actitud del personal del
Hospital es buena y el 40% manifiesta que es regular.
Se observa un aumento de contrarreferencia comparado con el
primer trimestre, en el primer trimestre del total de referencias el
30% fue contrarreferido y en el segundo trimestre el 95%.
En el segundo trimestre el 100% de los resultados de ecografas
se hacen las contrarreferencias.
Se observa que en un 29% las referencias son injustificadas.
El 94% de pacientes referidos son asegurados por el SIS
convirtindose el SIS en una fortaleza para el Sistema.

RESULTADOS DE LA EXPERIENCIA
Se ha creado procesos de
monitoreo del paciente referido
desde su ingreso hasta su alta.
Se ha logrado la adecuacin de
instrumentos : la ficha de
seguimiento, ficha de
monitoreo, ficha de
seguimiento de pacientes
BYPASEO.

Otro logro es que se ha

mejorado la relacin entre DISA
y hospital a travs de la
Direccin de Servicios de
Salud. (SRC)

RESULTADOS DE LA EXPERIENCIA
100% de responsables del SRC a nivel de Redes y
Microrredes reconocidos con resolucin directoral.
Capacitacin al 100% de los responsables a todo
nivel: Red, Microrred y EE.SS.
Fortalecimiento del sistema de vigilancia comunal a
travs de los ACS, SIVICOS, CODECOS, etc. Con el
apoyo de los gobiernos locales.
Se cuenta con mapeo de flujos establecidos,
validados y estandarizacin de simbologa en todas
las Redes.
Uso y manejo adecuado de protocolos en
emergencias obsttricas segn niveles de atencin.

INSTRUMENTOS IMPLEMETADOS EN LA
HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

HOJA DE REFERENCIA
HOJA DE
CONTRAREFERENCIA
FICHA DE NOTIFICACION
FICHA DE MONITOREOA
DEL PACIENTE
REFERIDO
FICHA DEL PACIENTE BY
PAS
FICHA DE SEGUIMIENTO
DEL PACIENTE
REFERIDO.
PROPUESTA DE
MONITOREO DEL
PACIENTE REFERIDO
DURANTE EL TRAYECTO

FICHA DE MONITOREO DE LA REFERENCIA EN EMERGENCIA

FICHA DE CALIFICACION DE LA
REFERENCIA POR EMERGENCIA

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE DELPACIENTE REFERIDO
CALIFICACION DE LA REFERENCIA :
VERDE
AMARILLO
ROJO

La Referencia fue Buena.

La Referencia no es aceptada como
Correcta.
La Referencia no lleg al Hospital
Paciente Fallecido.

ITEM EVALUADO
1.- El traslado del paciente es correcto

SI

2.- Diagnstico, manejo en el primer nivel

NO

Incorrecto Correcto

3.- Ambulancia Implementada

(con maletn de emergencia) y Oxgeno

SI

NO

5.- Se comunicaron antes de referir:

Por radio (85 Alfa)
Por Telf Hosp. 812180)(812181)
Fax(812380) TELEF. Emergencia Obsttrica 815580.

SI

NO

6.- Personal que trae la Referencia esta capacitado.

SI

NO

7.- Paciente falleci en el trayecto

8.- Actitud del personal del Hospital es :
9- La atencin de emergencia fue::

SI

NO

Men 10m. Mnay 10m.

Observacin :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FICHA DE MONITOREO DEL PACIENTE REFERIDO

FICHA DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE REFERIDO

N0
APELLIDOS Y NOMBRES ...
ESTABLECIMIENTO
DE
ORIGEN:.
EDAD.SEXO..SERVICIO.N0H.CL.
FECHA DE INGRESO..........................HORA DE INGRESO:.
DX. DE INGRESO:.
DX DE EGRESO:.
FECHA DE EGRESO:CONTRARREFERENCIA REALIZADA: SI ( ) NO (
CONTRARREFERENCIA ENVIA : SI ( ) NO ( ) FECHA:.

CALIFICACION DE LA REFERENCIA:
Traslado del Paciente: CORRECTO ( )
Equipamiento de la ambulancia: COMPLETO ( )

INCORRECTO (
INCOMPLETO (

)
)

Personal que lo refiere: MEDICO ( ) ENFERMERA ( ) OTROS ( ) .

Personal que trae la Referencia: MEDICO ( ) ENFERMERA ( ) OTROS ( ) .
Actitud del personal del HRA: BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( )
Comunicacin Por Radio : SI ( )

NO ( )

FICHA DEL PACIENTE BY PAS

FICHA DEL PACIENTE BY PASEO
N Historia Clinica

APELLIDOS Y NOMBRES:

Motivo del By Paseo (Porqu no fue a su EESS)

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN:
DIRECCIN EXACTA:
EDAD:

SEXO:

FECHA DE INGRESO:

Calificacion:

DX DE INGRESO:

Fue Hospitalizado:
SERVICIO

DX DE EGRESO:
ASEGURADO (CODIGO)

ASPECTOS

MONITORIZAR
Proceso de la Enfermedad
Favorable(F) No Fav(NF) Estacionario (E
Signos y Sntomas

SNG-INT-QX TORACO-ATEN-PARTO E-D

Tratamiento Dosis Va y Frecuencia.

Fsico :
Transferencia a Otro Servicio
Mental :

Estado de Conciencia (Lotep)

Social :

Vida Familiar

IEC

Educacin en Higiene - Tratamiento-PF

Alta Med. Que Contrarrefiere
(VEA)
Observaciones
Responsable del Seguimiento

SI

NO

Rosado

Azul
SI

NO

FICHA DE CALIFICACION DEL

PACIENTE BY - PAS

AZUL
ROSADO

El paciente by paseel primer nivel,

pero eso es razonable (accidente transito).
El paciente by paseel primer nivel,
pero eso no es justificable resfrio comn,
desconfianza).

FICHA DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE REFERIDO

FICHA DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE REFERIDO
Personal que : Ref.

CALIFICACIN DE REFERENCIA

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN:

Traslado del Paciente es Correcto

Si

No

CODIGO DE AFILIACIN DEL SIS:

Dx.Manejo del 1er.Nivel Correcto

Si

No

Verde

Obstetriz

NOMBRES Y APELLIDOS

Ambulancia implementada

Si

No

Rojo

Lic. Enferm.

DIRECCIN EXACTA:

Se comunicaron antes de referir

Si

No

Amarillo

Inter. Med.

Pers. Que Trae es Capacitado:

Si

No

EDAD:

SEXO:

SERVICIO:

EVALUACIN

Mdico

Tcnico

Estado de Paciente Inicio del Traslado

Pers. Salud

DX DE INGRESO:

Estado de Paciente a la Llegada

Familiares

DX DE EGRESO:

Paciente Falleci en el Trayecto

Nombre del Profesional que Califica:

Actitud del personal del HRA

Tiempo de demora en la Atencin (min)

_10

FECHA DE INGRESO:

HORA:

H.Clnica:

Referencia Justificada: Si

No

DIAS
ASPECTOS

MONITORIZAR
Proceso de la Enfermedad
Favorable(F) No Fav(NF) Estacionario (E
Signos y Sntomas

SNG-INT-QX TORACO-ATEN-PARTO E-D

Tratamiento Dosis Va y Frecuencia.

Fsico :
Transferencia a Otro Servicio
Mental :

Estado de Conciencia (Lotep)

Social :

Vida Familiar

IEC

Educacin en Higiene - Tratamiento-PF

Alta Med. Que Contrarrefiere
(VEA)
Observaciones
Responsable del Seguimiento

Si

No
R

Slo(a)
Otro

M
+10

____ ___ _____

Firma del Personal que lleva la Ficha
de Calificacin

Trae Recib

FICHA DE MONITOREO DEL PACIENTE REFERIDO DURANTE

EL TRAYECTO

FICHA DE MONITOREO DEL PACIENTE REFERIDOS POR EMERGENCIA DURANTE EL

TRAYECTO
Nombre del Paciente:

Edad:

Dx de la Referencia
Establecimiento:

1) Control de las Funciones Vitales durante el Trayecto

Hora:

2) Observacin de signos de alarma:

PA:

Hemorragia (cantidad):

PA:

Convulsiones (hora):

R:

Paro Card. Resp.(hora)

T:

Otros:

Lat. Fetales:
N de Contracciones:

2) Evaluacin por EESS de mayor capacidad resolutiva durante el Trayecto

Acciones Realizadas:

3) Acciones Realizadas con el Paciente Durante el Trayecto:

1

_______________

Firma del Personal que Trae la

Referencia

PAPELETA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA COMUNAL

PAPELETA DE REFERENCIA
AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

PAPELETA DE REFERENCIA
AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

PEPELETA DE
CONTRARREFERENCIA

FECHA:____________N DE REFERENCIA:__________

FECHA:____________N DE REFERENCIA:__________ CONTRARREFERENCIA AL EE.SS. DE:_________________

COMUNIDAD:___________________________________

COMUNIDAD:___________________________________ ___________________________________________________

SECTOR:_______________________________________

SECTOR:_______________________________________

AL PROMOTOR DE SALUD :__________________________

NOMBRES Y APELLIDOS:________________________

NOMBRES Y APELLIDOS:________________________

FECHA DE ENVIO:__________________________________

________________________________________________

________________________________________________ COMUNIDAD_______________________________________

EDAD:_________________

EDAD:_________________

SECTOR:___________________________________________

ENVIADO AL EE.SS. DE:_________________________

ENVIADO AL EE.SS. DE:_________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE_______________

___________________________________________________
EDAD:_________________

MOTIVO DE LA REFERENCIA

MOTIVO DE LA REFERENCIA

________________________________________________

________________________________________________ INFORME DE LA ATENCION

________________________________________________

________________________________________________ ___________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________ ___________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________ ___________________________________________________

RECOMENDACIONES PARA EL PROMOTOR:________

INDICACIONES DEL PROMOTOR DE SALUD:_____ INDICACIONES DEL PROMOTOR DE SALUD:_____ __________________________________________________
________________________________________________

________________________________________________ __________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________ __________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________ PROXIMA CITA:_____________________________

NOMBRE DEL PERSONAL QUE ATENDIO:_____________
__________________________________________________

FIRMA DEL PROMOTOR

PERSONAL QUE RECIBE

FIRMA DEL PROMOTOR

PERSONAL QUE RECIBE

FIRMA DEL PROMOTOR

ESTA PARTE QUEDA CON EL PROMOTOR DE SALUD

ESTA PARTE QUEDA CON EL PROMOTOR DE SALUD

PERSONAL QUE RECIBE

PARA ARCHIVO DEL PROMOTOR

M i n isteri o d e S al u d
Per sonas que atende mo s personas

INDICADORES DE EVALUACION:

N de referencias.
N de contrarreferencias
N de establecimientos que refieren (Tipo)
N de referencias y contrarreferencias por
servicio
N de ambulancias con implementacin
completa
N de pacientes referidos satisfechos con la
atencin
N de personal entrenado que acompao la
referencia
N de establecimientos calificados
N de referencias injustificadas

DISTRIBUCION DE LAS REFERENCIAS

CAPTADOS DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2003

By Pases Ob
12%

Emergencia
General
34%

Con. Ext.
31%
Emergencia G.
OB.
23%

CUADRODEDISTRIBUCIONREFERENCIAEMERGENCIA
GENERALPORSERVICIO ENEROADICIEMBRE- 2003
30%
25%

25%

20%
15%

13%
10%

10%

7.00%

9.00%

5%
0%
Cirugia

Medicina

Pediatria

Neo

Traumatologia

REFERENCIA DEL HOSPITAL OTRAS INSTITUCIONES

2003.
SIS
INSTITUCIONES

INEN
INSN
HOSP. MA
IMP
H. 2 DEMAYO
H. A. LOAYZA
H.C. HEREDIA
TOTAL

N
3
22
9
1
2
1
1
39

%
7.7
56.4
23.0
2.6
5.1
2.6
2.6
100.0

DISTRIBUCIONCONTRAREFERENCIA
DEENEROADICIEMBREDEL2003
ByPasesOb
17%

Emergencia
General
38%

Con. Ext.
17%
EmergenciaG.
OB.
28%

Referencias Justificadas del HRA del 2003

No Justif.
29%

Justific.
71%
Justific.

No Justif.

MORTALIDAD DE REFERENCIA DEL HRA 2003

Fallecidos
1%

Pacientes
99%

Fallecidos
Pacientes

CUADRODEDISTRIBUCIONDEREFERENCIA- HRA
DISA- CUZCO- HUANCAVELICA- 2003
35
30
25
20
15
10
5
0

29

13
65
1
Seclla

23 1
J ulcamarca

Churcampa

67

121

10 0

Pillpichaca

Llilinta

E.G.G. OBST. BYPAS

Quimbiri

CUADRODEDISTRIBUCION DEREFERENCIAALHRA- CUZCOHUANCAVELICA- 2003

60
50
40
30
20
10
0

42

DISA-CUSCO

48

DISAHUANCAVELICA

REFERENCIASMASFRECUENTESDE ESTABLECIMIENTOSRED
HUAMNGA- HRA-2003
20% 19%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%

16%
13%

Nazarenas Licenciados Carm

enAlto

12%
8%
6%

6%

5%
3%

Sanjuan

Belen

SantaElena

Quinua

Vinchos

Socos

2%

Ocros

REFERENCIAS DE OTRAS REDES -HRA- 2003

25%
20%
15%
10%
5%
0%

22%

20%
17%
13%
10%

8%

7%

7%

DIFICULTADES EN LA
CONTRAREFERENCIA
Dbil implementacin de medios de comunicacin en los
Establecimientos de Salud.
Las contrarreferencias no son capacitantes, poco legibles e
inoportunas.
Personal poco sensibilizado para realizar las contrarreferencias
regulares. (Mdicos)
Falta de convenios con otras Instituciones para la
implementacin del SRC (ESSALUD, SFP).
Falta de convenios con las DISAS adyacentes.
Implementacin parcial de Contrarreferencias en consultorios
externos para pacientes de alto riesgo.
No se tiene la unidad de referencia y contrarreferencia
implementadas en las redes.
No hay contrarreferencia de resultados de laboratorio y
radiologa.

ORGANIZACION DEL SISTEMA

La estructura
orgnica funcional
del SRC comprende
al nivel Regional ,
Redes de salud,
Microrredes,
establecimientos de
Salud y un nivel
operativo comunal.

ORGANIZACIN DEL SRC:

N
1.

2.

NIVELES DE
ORGANIZACION

Nivel Central

Nivel Regional

CONTITUIDO
POR

RESPONSABLE

FUNCIONES

DESS DGSP MINSA

DESS
E.T.

rgano Normativo, de Control,

Coordinador, Apoyo Tcnico, Consolida
Informacin.

D.G.
DESP, DSS

Norma, Organiza, Planifica, Establece

Complejidad, Coordina, Controla,
Asistencia Tcnica y Consolida Inform.

DERS - ET

Organiza, Coordina, Conduce, Planifica,

Controla, Implementa y Consolida
Inform.

JMS - ET

Organiza, Implementa, Conduce, Coord.,

Facilita, Registra e Inf., y Controla.

DISAs

3.

Nivel Redes

Redes de Salud

4.

Nivel
Microrredes

Microrred de
Salud

5.

Nivel
Establecim. de
EE.SS
Salud

IE, Hosp., CS y
PS.

Jefe/Director
E.T.

6.

Nivel Comunal

Centros
Poblados

Agentes
Detecta Factores de Riesgo o Signos de
Comunitarios Alarma, coordina e informa,
informa. y se organiza
Para cuidar su salud, como fact desarrollo.

Ejecuta, Coordina, Registra, Sigue,

Informa y Controla.

ANALISIS DIFERENCIAL ENTRE EL SRC

EN LOS DIFERENTES NIVELES
NIVEL
REDES Y
Microrredes

OFERTA

DEMANDA

Norma, organiza conduce

y controla el S.R.C.
Garantiza el monitoreo ,
supervisin y evaluacin
del S.R.C.

Coordina la asistencia
tcnica a los EE.SS de su
jurisdiccin en la
respuesta a su demanda.

HOSPITAL
REFERENCIAL

Brinda atencin y realiza

Contrarreferencia de
pacientes referidos.
Monitoriza y evala las R
y C a sus distintos
servicios.

Coordina con la DIRESA,

ACLAS y otras
Instituciones para
mantener un flujo
adecuado del SRC.

CENTROS DE
SALUD Y
HOSP. LOCAL

Brinda atencin y realiza

Contrarreferencia a
pacientes de P.S.
Refieren pacientes a
Hospitales de Apoyo y/o
Referenciales.

Coordina con el gobierno

local para apoyo y
cumplimiento del SRC.
Promueve la organizacin
de la comunidad a travs
del ACS y SIVICOS,
CODECOS, etc.

PUESTOS DE
SALUD

Refieren pacientes que

necesiten atencin en
EE.SS de mayor capacidad
resolutiva.

Promueve la organizacin
de la comunidad a travs
del ACS y SIVICOS,
CODECOS, etc.