M E DL INE

Caso Clinico y
Desarrollo
del Tema
Dr. Joel Vsquez H.
Hospital San Jos

F. I. 23.01.11
16:15h
Varn 69 aos
Conviviente
Evanglico
Analfabeto
LN: Huanuco
LP: lima

Hora:

TE: 04 das
Insidioso/Progresivo
Hace 1 semana hospitalizado por HDA y

EUP en Hospital Carrin.

4 dai Cefalea, SAT, Disfona fue a
Hospital Carrin en donde le dieron
sintomticos.
3 dai Deposiciones lquidos s/m, s/s, 10
cmaras/da fue a Hospital Carrin con
tratamiento Omeprazol + hidratacin
alta

Da Ingreso
Deposiciones liquidas + vmitos+

intolerancia, depresin del sensorio

+ sudoracin profusa EMG HNCH
FB: Apetito: Hiporexia
Deposiciones: liquidas s/m s/s
Sed: Aumentada
Sueo: Alterado
Orina: No variacin
Peso: No variacin

Antecedentes
patolgicos
TBC: Hace 5 aos tratamiento

completo
HTA: Hace 20 aos. Sin tratamiento
HDA: Tratado en Hospital Carrin,
hospitalizado por 25 das. Sale de
alta hace 7 das antes del ingreso.

Examen
Clnico
23.01.08 Hora: 16:25h T:37.8C
MEG, MEN, sudoroso, soporoso
Piel marcada, no ictericia, diafortico
TCS: No edemas, LAM, SOMA:??
Cabeza: Normocfalo: mucosa oral

seca, llenado capilar>2 seg.

T y P: Amplexacin aumentada, MV
subcrepitos bibasales a predominio HTI

 CV: RCRBI, no soplos

Abdomen: B/D no masas, no dolor
Neurolgico: Soporoso, diafortico,

AO:3, RV:5, M:6: ECG: 14

ROT +/4+, no dficit motor ni
sensitivo. No signos menngeos

Diagnostico
1. Shock Multifactorial: Hipovolmico

d/C Sptico: pp. abdominal

2. Dificultad Respiratoria
d/c pulmn secuelar
d/c NM pulmonar

Rx. Tx: Parnquima infiltrado alveolar

bilateral: d/c TBC pulmonar activa

EKG: Extrasstoles auriculares,

taquicardia sinusal.

Laboratorio
23.01

24.01

23.01
Glucosa

Hematocrit
o

22

Leucocitos

300

A
S

Linfocitos

96

24

91

Urea

95.4

Creatinina

1.9

Potasio

2.14

Fosfatasa
Alcalina

156

TGO

34

TGP

103

24.01.08
12am
PA: 100/60 FC: 104 FR: 26 SAT: 95% FiO2: 60%

Dopamina: 12cc/h
PVC: 2 cmH2O
Nuevo: ABDOMEN: Dolor HCD
Ecografa Abdominal: Hepatomegalia
Plan: I/C Hemato, I/C Neumo, Rapid test,

BK esputo, Aglutinaciones, AGA control,

etc.

Sugerencia / Manejo
BK x 3, PPD, Gram y Cultivo de esputo y

hongos
Hemocultivo x 2, urocultivo, AGA, e control
HIV, Ecocardiografa
I/C Nefrologa, I/C Hematologa
Manejo: Ceftazidima 1 gr EV c/24h
Amikacina regular segn funcin renal
Nebulizacin 3 gotas fenoterol c/ 5 cc SF c/4h
Resto segn resultados

Todo esto en el contexto

de que paciente?

NEUTROPENIA FEBRIL

Y como defino una

Neutropenia Febril

Fiebre mayor de 38,3C, o una

temperatura de 38,0C sostenida
por mas de una hora, con
conteos menores de 500 o menos
de 1000 con tendencia a
disminuir .

EL RIESGO DE INFECCIN DEPENDE

SOLO DE LA CANTIDAD DE
NEUTROFILOS?

No tambien depende de :
La caida de los
neutrofilos
Persistencia de los
mismos(10 dias)

Y acaso es evidente el sitio de

infeccion en un paciente
neutropenico?

no, solo el 35% de estos

pacientes presenta un dato
clinico o microbiologico que
permita identificar el sitio de
infeccion

Por lo tanto como parte de la

evaluacion inicial: se deberia
buscar areas que pudiesen
ocultar una infeccion
Cavidad oral, orofringe , senos
paranasales.
Faringe
Pulmon
Region perineal
Sitio de aspiracion de medula osea
Sitio de venopuncin, cateteres.
Tejido periungeal.
Ojo.

Evaluacion inicial
Hemograma, enzimas hepaticas, funcion renal.
Hemocultivos y urocultivo.
Si hay un rea de secrecin : gram y cultivos.
De acuerdo a sntomas individuales
Evaluar dispositivos invasivos
Rx de torax.
Fluidos o sitios accesibles.

Y cuales son los sitios

principales de infeccion?

neumonia: 38%
bacteriemia: 35%
afeccion urinaria : 11%

Causas de
Neutropenia

DROGAS QUE CAUSAN NEUTROPENIA

Antiarrhythmics Tocainide, procainamide, propranolol, quinidine

Antibiotics Chloramphenicol, penicillins, sulfonamides, para-aminosalicylic acid, rifampin, vancomycin, isoniazid,
nitrofurantoin, ganciclovir
Antimalarials Dapsone, quinine, pyrimethamine
Anticonvulsants Phenytoin, mephenytoin, trimethadione, ethosuximide, carbamazepine
Hypoglycemic agents Tolbutamide, chlorpropamide
Antihistamines Cimetidine, brompheniramine, tripelennamine
Antihypertensives Methyldopa, captopril
Anti-inflammatory agents Aminopyrine, phenylbutazone, gold salts, ibuprofen, indomethacin
Antithyroid agents Propylthiouracil, methimazole, thiouracil
Diuretics Acetazolamide, hydrochlorothiazide, chlorthalidone
Phenothiazines Chlorpromazine, promazine, prochlorperazine
Immunosuppressive agents Antimetabolites
Cytotoxic agents Alkylating agents, antimetabolites, anthracyclines, vinca alkaloids, cisplatin, hydroxyurea, dactinomycin
Other agents Recombinant interferons, allopurinol, ethanol, levamisole, penicillamine, zidovudine, streptokinase,
carbamazepine, clozapine

Estratificacion de Riesgo

INCIDENCIA DE SEPSIS: USA, 19792001

Martin GS. N Eng J Med 2003;348:1546-54.

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INCIDENCIA DE SEPSIS POR

PATOGENOS

Martin GS. N Eng J Med 2003;348:1546-54.

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Modificacion de
terapia

Siempre debe observar 3 a 5 dias.

Afebril al cabo de 3- 5 dias de Tto:

- Etiologa no definida: continuar Tto
- Etiologa definida : modificar teraputica.

Febril al cabo de 3-5 dias de tto

- Continuar antibiticos
- Cambiar antibiticos
- Agregar anti fngicos ( si la fiebre se prolonga 7
dy
la neutropenia no se resuelve) .

Otra opcion seria suspender toda terapia!!!!!.

Modificacion de terapia
Agregar antifungicos
Si la fiebre persiste por mas de 72- 96 h luego de la

ultima modificacin de Tto antibacteriano.

Neutropenias prolongadas y severas.
En estos pacientes se puede utilizar .

Anfotericina B deoxicolato.
Anfotericina B liposomal.
Caspofunginas.
Voriconazol.

Duracion de Tto
Afebril 3-5 dia
Conteo absoluto de neutrofilos >500 mas ausencia
de fiebre por 48h : descontinuar Tto.
Conteo de neutrofilos < 500 para el dia 7:
Bajo riesgo y clinicamente bien: 7 dias de Tto.
Alto riesgo : continuar ATB.

Terapia adyuvante
Los factores estimulantes de la

colonia.

Hospitalizacion mas corta y

Menor duracion de la
neutropenia.
Transfusion de granulocitos:
poco practico y costoso.

Profilaxis
Cotrimoxazol, se asocia a neutropenia mas

prolongada.
Fluorquinolonas disminuyen la mortalidad
y el riesgo de infecciones por gram + y
gram-.

Uso de Vancomicina?
Uso de cobertura emprica inicial para

G(+) no se ha asociado con beneficio

clnicos
Metanalisis de 7 estudios RTC no redujo la
mortalidad por cualquier causa en
pacientes con cncer ni neutropenia febril.
Incluso pacientes neutropnica febriles
con infeccin de piel y TCS, no mejoro los
resultados mas bien incremento la
toxicidad.

Practical algorithm for the

evaluation of patients with
neutropenia. The fundamental
diagnostic principle is that for
patients with severe neutropenia
or for those with bicytopenia or
pancytopenia, bone marrow
examination will probably be
necessary unless the following
diagnoses are made: (1) a
nutritional (folate or vitamin B12)
deficiency or (2) drug- or toxininduced neutropenia in a patient
whose neutropenia resolves after
discontinuation of the offending
agent. AIDS = acquired
immunodeficiency syndrome;
MCV = mean corpuscular
volume; RBC = red blood cell.