HIPERTENSO ARTERIAL

Diagnstico e tratamento

Dr. Lo Antonio A. Godinho

HIPERTENSO ARTERIAL
Diagnstico e tratamento

Conceito
Epidemiologia
Fisiopatologia
Avaliao Clnico-laboratorial
Hipertenso secundria
Tratamento no farmacolgico
Tratamento farmacolgico
 HIPERTENSO ARTERIAL

Conceito
Epidemiologia
Fisiopatologia
Avaliao Clnico-laboratorial
Hipertenso secundria
Tratamento no farmacolgico
Tratamento farmacolgico
 Hipertenso Arterial
Conceituao
uma doena crnico-degenerativa de
natureza multifatorial, na grande maioria dos
casos assintomtica, que compromete
fundamentalmente o equilbrio dos sistemas
vasodilatadores e vasoconstritores que mantm
o tnus vasomotor, manifestada por aumento
da presso arterial.
HIPERTENSO ARTERIAL

Conceito

Epidemiologia
Fisiopatologia
Avaliao Clnico-laboratorial
Hipertenso secundria
Tratamento no farmacolgico
Tratamento farmacolgico
 Prevalncia da
Hipertenso
De acordo com as faixas etrias
em populao com alto consumo de sal
64 66
70
60 54

50 44
% HAS

40
30 21
20 11
10 4

0
18- 29 30- 39 40-49 50-59 60-69 70-79 +80
Faixas Etrias
Arch. Intermed, Vol 153,186-208,1993.
 Prevalncia Hipertenso Arterial
Estudos Representativos Brasileiros
Percentagem
35

30 25,5 24,9
25
19,8
20
11,8 12,9 12,6
15 10,1
10

0
P.Alegre78 V.Redonda/85 Araraquara/90 P.Alegre92 Pelotas/92 I. do Governador/92 P.Alegre/94
 PACIENTES COM HIPERTENSO E
OUTROS
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS
Tabagismo Sedentarismo
35% >50%

HVE Obesidade
30% 40%
HIPERTENSO
Hiper-
Diabetes insulinemia
15% 50%
Colesterol
HDL
>240 mg
25%
40%

Kaplan, NM. Metabolic Aspects of Hypertension, 1997

 HIPERTENSO ARTERIAL
Conceito
Epidemiologia

Fisiopatologia
Avaliao Clnico-laboratorial
Hipertenso secundria
Tratamento no farmacolgico
Tratamento farmacolgico
 HIPERTENSO

Um estado onde a funo e estrutura arterial

esto anormais, relacionado com uma disfuno
endotelial, constrio da musculatura lisa
vascular ou remodelagem, acompanhado de um
aumento da resistencia a ejeo ventricular e
propenso para desenvolvimento de
aterosclerose, geralmente, mas nem sempre,
manifestado por um aumento da presso arterial

JAY COHN ISH 98 AMSTERDAN

 DISFUNO
DISFUNO ENDOTELIAL
ENDOTELIAL EM
EM HIPERTENSO
HIPERTENSO ARTERIAL
ARTERIAL

Hipertenso Filhos normoten-

Disfuno
arterial em sos de pais
Endotelial
humanos hipertensos

Ativao de via alternativa da

cyclooxygenase

Stress oxidativo

NO

Autores: Taddei S, Virdis A. Ghiadoni l, Solvetti G; Salveth A.

IDPC/CA J. Nephrol 2000; 13(3) : 205-10
 Patognese da Hipertenso
Arterial

Poligens

Hipertenso Meio Ambiente

Arterial Caractersticas Individuais
Doenas Associadas
HITERTENSO ARTERIAL
Conceito
Epidemiologia
Fisiopatologia

Avaliao Clnico-laboratorial
Hipertenso secundria
Tratamento no farmacolgico
Tratamento farmacolgico
 Objetivos da Investigao
Clnico-Laboratorial
Confirmar a elevao da PA e
firmar o diagnstico.
Identificar fatores de risco para
doenas cardiovasculares.
Avaliar leses de rgos-alvo.
Diagnosticar doenas associadas
HA.
Diagnosticar, quando houver, a
causa da HA.
 Objetivos da Investigao
Clnico-Laboratorial
Confirmar a elevao da
PA e firmar o diagnstico.
Identificar fatores de risco para
doenas cardiovasculares.
Avaliar leses de rgos-alvo.
Diagnosticar doenas associadas HA.
Diagnosticar, quando houver, a causa
da HA.
 Procedimento de Medida da PA
1. Descanso de 5 a 10 min, ambiente agradvel e temperado.
2. Bexiga vazia, sem esforo fsico, bebida alcolica ou fumar.
3. Manguito adequado, 2-3cm da fossa antecubital, largura de
40% da circunferncia do brao e comprimento de 80%.
4. Brao na altura do corao, sem roupas, palma da mo para
cima.
5. Olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio.
6. Palpar pulso radial e inflar at desaparecimento, desinflar
rpido e aguardar 1min para inflar novamente.
7. Posicionar a campnula sobre a artria braquial suavemente.
8. Inflar at 20-30mmHg acima da sist. estimada. Deflao de 2-
4mmHg/seg e aps o som da sistlica de 5-6mmHg/seg.
9. Determinar a presso sistlica no aparecimento do som (fase I
Korotkoff) e diastlica no desaparecimento (fase V).
10. No arredondar valores. Esperar 1-2min para nova medida.
 Medidas Pressricas
Domiciliares
Valores normais
inferior a 135/85 mmHg

Fatores positivos
mais informaes para a deciso mdica
melhora a aderncia do paciente ao
tratamento
Fatores negativos
pode causar ansiedade
pode induzir modificaes do tratamento
pelo paciente
Classificao da PA (> 18 anos)
Classificao PAS (mmHg) PAD (mmHg)
tima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limtrofe 130-139 85-89
Hipertenso
Estgio I
140-159 90-99
(leve)
Estgio II
160-179 100-109
(moderado)
Estgio III (grave) 180 110
Sistlica
140 > 90
isolada
O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro
hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em
categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.
V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial (2006)
 Objetivos da Investigao
Clnico-Laboratorial
Confirmar a elevao da PA e firmar o diagnstico.

Identificar fatores de risco

para doenas
cardiovasculares.
Avaliar leses de rgos-alvo.
Diagnosticar doenas associadas HA.
Diagnosticar, quando houver, a causa da HA.
Fatores de Risco Cardiovasculares
Hipertenso
Tabagismo
Obesidade
Sedentarismo
Dislipidemia
Diabetes Mellitus
Microalbuminria ou TFG < 60 ml/min
Idade ( > 55 anos para homens, > 65 anos para mulheres )
Histria Familiar de doena cardaca precoce ( homens < 55
anos, mulheres < 65 )

VII JOINT
 Objetivos da Investigao
Clnico-Laboratorial

Confirmar a elevao da PA e firmar o

diagnstico.
Identificar fatores de risco para doenas
cardiovasculares.

Avaliar leses de rgos-

alvo.
Diagnosticar doenas associadas HA.
Diagnosticar, quando houver, a causa da HA.
 Leses em rgo Alvo
Hipertrofia ventricular esquerda
- eletrocardiograma (Sokolow >
38mm)
- ecocardiograma ( >= 110g/m2)
Espessamento parede vascular >=0.9mm
pelo ultrasom
Placa aterosclertica pelo ultrasom
Creatinina discretamente elevada
( 1.2 - 1,4 mg/dl)
Microalbuminria ( 30 300 mg/ 24hs )
Fundo de olho Journal of Hipertension 2003;21:1011-
1053
 Objetivos da Investigao
Clnico-Laboratorial

Confirmar a elevao da PA e firmar o diagnstico.

Identificar fatores de risco para doenas
cardiovasculares.
Avaliar leses de rgos-alvo.

Diagnosticar doenas
associadas a HA.
Diagnosticar, quando houver, a causa da HA.
 Doenas Cardiovasculares

Angina ou infarto do miocrdio anterior

Revascularizao coronariana anterior
Insuficincia Cardaca
Acidente vascular enceflico ou ataque isqumico transitrio
Doena renal crnica
Doena arterial perifrica
Retinopatia

VII JOINT
 Avaliao Inicial de Rotina para
o Paciente Hipertenso
Anlise de urina
Potssio
Creatinina
Glicemia de jejum
Colesterol total, LDL*, HDL, triglicrides
cido rico
Hemograma
Eletrocardiograma convencional
* Pode-se calcular o LDL-colesterol quando a dosagem de
triglicrides for abaixo de 400 mg/dl, pela frmula:
LDL-colesterol = colesterol total - HDL-colesterol VLDL colesterol
 Exames Recomendados

Ecocardiograma
Ultrasom de cartida e femural
Glicose ps prandial (se glicemia de jejum
(>110 mg/l)
Proteina C reativa alta sensibilidade
Microalbuminria
Proteinria quantitativa
Fundoscopia (estgio III)

Journal of Hipertension 2003;21:1011-

1053
 HIPERTENSO ARTERIAL
ESTRATIFICAO DE RISCO

CLASSIFICAO DE FATORES DE
PRESSO ARTERIAL RISCO

DOENA CLNICA
LESES EM ASSOCIADA A RISCO
RGO ALVO CARDIOVASCULAR
AUMENTADO
 ESTRATIFICAO DE RISCO PARA QUANTIFICAR
PROGNSTICO
Presso arterial (mmHg)
Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3
Fatores de risco
(hipert. leve) (hipert. Moderada) (hipert. severa)
Leses em rgos-alvo
PAS 140-159 PAS 160-179 PAS > 180
Doenas associadas
ou PAD 90-99 ou PAD 100-109 ou PAD > 110

Sem fatores de risco Baixo risco Mdio risco Alto risco

1-2 Fatores de risco Mdio risco Mdio risco Muito alto risco

3 ou mais fatores de
risco ou leses em Alto risco Alto risco Muito alto risco
rgo-alvo ou diabetes

Doenas clnicas
Muito alto risco Muito alto risco Muito alto risco
associadas
HIPERTENSO ARTERIAL

Conceito
Epidemiologia
Fisiopatologia
Avaliao Clnico-laboratorial

Hipertenso secundria
Tratamento no farmacolgico
Tratamento farmacolgico
 Hipertenso

Primria Secundria
(90-95%) (5-10%)
 Hipertenso Arterial
Secundria
Diagnstico Diferencial

aferio pressrica inadequada

hipertenso do jaleco
branco
tratamento inadequado

no aderncia ao
tratamento
progresso da doena
presena de co-
morbidades
interao com drogas

BMJ 2001; 322: 1229-

 Indcios de Hipertenso
Secundria
Incio da hipertenso antes dos 30 ou aps os 50
anos
Hipertenso arterial grave (estgio 3) e/ou
resistente terapia
Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e
cefalia em crises
Uso de frmacos e drogas que possam elevar a PA
Fcies ou bitipo de doena que cursa com
hipertenso; doena renal, hipertireoidismo,
acromegalia, sndrome de Cushing
Presena de massas ou sopros abdominais
Assimetria de pulsos femorais
Aumento de creatinina srica
Hipopotassemia espontnea (< 3,0 mEq/l)
Exame de urina anormal (proteinria ou hematria)
HIPERTENSO SECUNDRIA

Apnia do sono
Aldosteronismo primrio
Doena renovascular
Doena renal crnica
Coarctao da aorta
Feocromocitoma
Induo por drogas
Doenas endcrinas

VII JOINT
 Hipertenso Renovascular
Mtodos Diagnsticos

Sensibilidad Especificidade
Teste e (%) (%)
Ultra-som com
84 a 91 95 a 97
Doppler
Renograma com
92 a 94 75 a 95
captopril
Tomografia 88 a 99 93 a 98
helicoidal
Angiorressonncia 88 90

Arteriografia Digital 88 90

Pickering
Sensibilidade e Especificidade de Testes
Bioqumicos para Diagnstico de
Feocromocitoma
Sensibilidad Especificidade
Teste bioqumico e (%) (%)
Metanefrina
99 89
plasmtica
Catecolamina
85 80
plasmtica
Catecolamina
83 88
urinria
Metanefrina
76 94
urinria
cido vanilmandlico
63 94
(urina)
 Feocromocitoma
Diagnstico por imagem

Sensibilidad Especificidade
Teste de
e (%) (%)
localizao
Ressonncia
100 67
magntica
Tomografia
98 70
computadorizada

Cintilografia com 78 100

MIBG
(I 131 metaiodobenzilguanidina)

Bravo E. L.
HIPERTENSO ARTERIAL
Conceito
Epidemiologia
Fisiopatologia
Avaliao Clnico-laboratorial
Hipertenso secundria

Tratamento no farmacolgico
Tratamento farmacolgico
 Mudana do Estilo de Vida

SAL lcool Obesidade

IMC< 25
< 30 g/dia Cintura <102 cm
<88 cm
< 6 g/dia
Gordura
Estresse
Fumo
 Hbitos Saudveis

Ingesto de Potssio,
Clcio e Magnsio

Exerccios Fsicos
MODIFICAES DO ESTILO DE VIDA E PRESSO
ARTERIAL
EFICCIA HIPOTENSORA

reduo de peso
reduo da ingesto de sal
atividade fsica aerbica regular
reduo no consumo de lcool
utilizao da dieta D.A.S.H

JAMA 2003; 289: 2083-2093

 MODIFICAES DO ESTILO DE VIDA
MODIFICAES REDUO APROXIMADA
( SISTLICA )

Perda de Peso 5-20 mmHg / 10 Kg

Dieta DASH 8-14 mmHg

Reduo na ingesto de sdio 2-8 mmHg

Atividade Fsica 4-9 mmHg

Moderao do consumo 2-4 mmHg

de lcool
MODIFICAES DO ESTILO DE VIDA E PRESSO
ARTERIAL
INDICAO

estgio pr hipertensivo
baixo risco adicional ( 6 meses at 1 ano )
mdio risco adicional ( 3 a 6 meses )
alto e muito alto risco adicional

JAMA 2003; 289: 2083-2093

 HIPERTENSO ARTERIAL
OBJETIVOS DA TERAPIA
Reduzir morbilidade e mortalidade
cardiovascular e renal.
Atingir metas pressoricas
preconizadas.
* < 140/90 mmHg ( populao geral ).
* < 130/80 mmHg ( diabticos e
doentes renais crnicos ).
Atingir meta pressrica sistlica
preconizada ( idade acima deVII50
JOINT
 Acompanhamento e
Seguimento Clnico
Visitas mensais at atingir a meta
pressrica
Visitas entre 3 a 6 meses aps meta
pressrica atingida
Visitas mais frequentes se:
- estgio II ou III
- comorbidades presentes
Monitorizao do potssio e da creatinina
1 a 2 vezes por ano.
VII JOINT
 TRATAMENTO
FARMACOLGICO DA
HIPERTENSO ARTERIAL

diurticos
-bloqueador
ao central, alfabloq.
antagonistas do clcio
inibidores da ECA
bloqueadores receptor AT da angiotensina II
vasodilatadores diretos
 Inibidores Diurticos
ECA

Bloqueadores Bloqueadores

Ao Antagonistas
Diurticos Bloqueadores
Central de Ca
N
ARA II
Antagonistas
Inibidores de Ca
Inibidores
ECA V N
Diurticos ACE

Antagonistas

de Ca Inibidores Bloqueadores
Diurticos ECA
V N
 90 mmHg
HOT Study: Monoterapia vs Associao
62,9%
37,1%

Incio do Final do
Tratamento Tratamento

85 mmHg

41,4 68,4% 68,3%

58,6% % 31,6% 31,7%

170/105 143/83 mmHg

mmHg
Monoterapia 80 mmHg

Associao
73,9%
26,1%
HOT
HOT Study:
Study: Eventos
Eventos Cardiovasculares
Cardiovasculares em
em
Diabticos
Diabticos
25

20
1000 paciente / ano

15

10

0
90 mmHg
mmHg 85
85 mmHg
mmHg 80
80 mmHg
mmHg

PAD alvo
 Metas estabelecidas no diabetes

Reduo da P.A. abaixo de 130/80 mmHg.

Reduo do LDL abaixo de 100 mg/dl
Reeducao alimentar
Tratamento do diabetes
 Situaes Especiais

Idoso Crianas e
Adolescentes

Negros e Anticonce-
Gravidez Miscigenados pcionais
Diabete
Melito
AVE Obesidade Dislipidemia

Insuficincia
Cardaca
HVE Cardiopatia Apnia
Isqumica Do Sono
 ALGORTMO PARA O
TRATAMENTO DA HIPERTENSO
Modificaes no Estilo de Vida

PA fora da meta ( <140/90 mmHg ) ou ( <130/80 mmHg para pacientes

)
com Diabetes ou Doenas Renais Crnicas )

Escolha inicial de Drogas

Sem Indicaes Com Indicaes

Obrigatrias Obrigatrias

ESTGIO 1 ESTGIO 2
Diurtico ( Maioria ) Combinao duas drogas Drogas conforme a
( maioria ) comorbidade
Pode se considerar inibidor da ECA,
BRA, B.B, BCC ou Combinao Geralmente diurtico ECA, BRA,
B.B ou BCC

PA Fora da Meta

Otimizar as Dosagens ou acrescentar as

drogas adicionais at que a meta seja
atingida e Considerar consulta com um
especialista
Fluxograma para o Tratamento de
Monoterapia HA Associao de
frmacos
Estgio 1 Classes distintas em
Diurtico baixas doses,
Betabloqueador principalmente para
Inibidor da ECA estgios 2 e 3
Antagonista do canal de clcio
Antagonsita do receptor AT1 da
AII
Resposta inadequada ou efeitos adversos
Aument Substituir a Adicionar Aumentar Trocar a Adicionar
ar a monoterapi o 2o a dose da associa o 3o
dose a frmaco associa o frmaco
o

Resposta inadequada
Adicionar outros anti-hipertensivos
 INDICAES OBRIGATRIAS PARA POR
CLASSES INDIVIDUAIS DE DROGAS
ANTAG
Condies Clnicas TIAZ BB ECA BRA BCC ALDO

Insuf. Cardaca

Ps IAM

ICO

Diabetes

Doena renal crnica

Preveno de AVE
HIPERTENSO ARTERIAL ESTADOS UNIDOS

TENDNCIA NO CONHECIMENTO,
TRATAMENTO E
CONTROLE DA HIPERTENSO

NHANES II NHANES III NHANES III

(1976-80) (Fase 1) (Fase 2) 1990-2000
(1988-91) (1991-94)

Conhecimento 51% 73% 68,4% 70%

Tratamento 31% 55% 53,6% 59%
Controle* 10% 29% 27,4% 34%

* PAS < 140 mmHg / PAD < 90 mmHg

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
 CONCLUSO

O tratamento da Hipertenso Arterial

prolonga a vida, diminuindo a morbidade e
mortalidade da doena, apresenta benefcio
proporcional ao risco cardiovascular, com
diferentes classes de drogas hipotensoras,
sem que at o momento tenha sido
comprovado uma maior efetividade de uma
droga em relao a outra, a no ser em
situaes especiais, tudo isto com custos
diferentes para resultados POSSIVELMENTE
iguais.