ANGORUL INTRICAT

DR. IOANA DANA ALEXA

PREZENTARE DE CAZ

Am examinat pacienta A.M., 67 ani, din Iai, pensionar.

Motivele internrii:

Antecedente heredo-colaterale

durere precordial, cu caracter de greutate, cu durat de peste 20 min.,

fr iradiere, care apare n special la efort i cedeaz doar parial la
NTG s.l.
Mama: decedat la 60 de ani, IMA
O sor: diagnosticat de la 45 de ani cu HTA

Antecedente personale patologice

colecistectomie n urm cu 6 ani

AP de efort diagnosticat de 2 ani

PREZENTARE DE CAZ

CONDIII DE VIA I MUNC:

pensionar, fost sportiv

fumtoare 10 igarete/zi, timp de 25 ani;

ISTORICUL BOLII: debutul afeciunii n urm cu 2 ani prin

dureri precordiale de scurt durat ce apar la eforturi fizice intense
i iradiaz n mandibul i umrul stng. Medicul de familie pune
diagnosticul de angin pectoral i recomand tratament cu ISDN,
20mg x 2/zi, pe care pacienta l-a urmat intermitent. n urm cu 2
sptamni simptomatologia dureroas reapare, crizele dureroase
dureaz peste 20 de minute i nu mai cedeaz la nitroglicerin,
motive pentru care pacienta solicit internarea.

PREZENTARE DE CAZ

EXAMEN OBIECTIV:

T = 175cm; G = 95Kg; IMC = 31Kg/m2; obezitate gr II

stare general influenat, anxioas, afebril
xantoame la nivelul antebraului drept
durere la palparea articulaiilor condro-costale II-V;
accentuarea lordozei cervicale, durere la palparea i
percuia coloanei vertebrale cervicale, cu mobilitate
limitat, dureroas pe ultimele grade pentru flexie i
rotaie
cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice,
tahicardice, FV = 110/min., TA = 135/85mmHg

CONCLUZIE

Am examinat o pacient de 67 de ani, cu bogate

AHC i APP cardiovasculare i care se interneaz
pentru elucidarea etiologiei unui sindrom dureros
toracic anterior care apare la efort, cedeaz parial
la repaus i NTG s.l. i dureaz peste 20 de minute.
Examenul obiectiv relev semne de ATS
(xantoame) i modificri musculo-scheletale la
nivelul coloanei vertebrale cervicale

IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINIC

ANGIN PECTORAL AGRAVAT/IMA
SINDROM DISLIPIDEMIC. OBEZITATE GR. II
SPONDILOZ CERVICAL
ARGUMENTE PRO:
- AHC i APP de suferin coronarian
- caracterele durerii toracice anterioare
- prezena factorilor de risc coronarieni: fumatul, obezitatea,
sindromul dislipidemic
ARGUMENTE CONTRA:
- durerea se accentueaz la presiunea cutiei toracice

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

ANGINA PECTORAL INTRICAT

face parte din formele atipice de angin

pectoral stabil
se refer la durerea anginoas datorat
asocierii factorilor extracardiaci
evaluarea durerilor precordiale determina un
cost anual de peste 750 mil. $ (SUA)
din pacienii investigai, 10%-30% au artere
coronare normale

ANGINA PECTORAL INTRICAT

Factorii extracardiaci implicai cel

mai frecvent:

refluxul gastroesofagian i hernia hiatal

utilizarea AINS - ulcer peptic
litiaza biliar
pancreatita acut
cauze musculo-scheletice (~15% din numrul
total de cazuri)

ANGINA PECTORAL INTRICAT

ANGINA CERVICAL = durere toracic care

seamn cu angina pectoral dar are originea n
discopatia cervical cu compresie pe rdcinile
nervoase. Ramurile nervoase cu origine n spaiile
C3 C4 pn la C7 D1 inerveaz dermatoame de
la mandibul pn la nivelul areolelor mamare, deci
durerea radicular de la oricare din aceste
segmente nervoase poate fi confundat cu durerea
cardiac.

ANGINA PECTORAL INTRICAT

Pulmonare:
- pneumonia, pleurita
- pneumotorax
- tumor
- embolie pulmonar
Altele:
- afeciuni ale glandei mamare
- tumori ale peretelui toracic
- herpes zoster la debut

Musculoscheletale:
- costocondrita
- degenerarea discului cervical
- periartrit scapulohumeral
- fibromialgia

INVESTIGAII PARACLINICE

EXPLORRI PARACLINICE:

CPK-MB = 7U/l, troponina negativa

sdr. inflamator: VSH = 6mm/h, Fb = 250mg%, GA = 8000/mm3
metabolismul lipidic: colesterol = 310mg%, TG = 105mg%,
LDL-colesterol=109mg%, HDL-colesterol= 53mg%
glicemie = 135mg%
Amilazemie = 67 U/L
Hb = 13,1g%, Ht = 38%
uree = 30mg%, creatinin = 1,1mg%, Clearance creatinin =
90 ml/min

INVESTIGAII PARACLINICE

EKG: ritm sinusal, ax intermediar, FV = 100/min., fr modificri

de faz terminal
Test de mers 6 min. (six minuts walk test): distana parcurs = 340
m, cu evidenierea imediat dup efort a subdenivelrii segmentului
ST de tip orizontal cu adncimea de 1,5 mm i durat de 0,08 s,
localizat n V3-V6
Radiografie toracic: cord de aspect normal, desen pulmonar normal
Ecocardiografia: caviti stngi i drepte de dimensiuni normale,
absena valvulopatiilor, contractilitate VS normal, tulburri de
relaxare prezente, FE = 50%

EKG imediat dup efort

INVESTIGAII PARACLINICE

Radiografie coloan cervical: pensarea spaiilor

intervertebrale C3 - C7, cu tasarea corpilor vertebrali

Ecografie abdominal: ficat de dimensiuni normale,

uor hiperreflectogen, colecist - absent chirurgical,
pancreas de aspect normal
Radioscopie eso-gastro-duodenal: esofag normal,
stomac normoton, normokinetic, absena herniei
hiatale i a RGE, duoden normal

Spondiloz cervical

Coloan cervical normal

CONCLUZII

Enzimele miocardice i traseul EKG de repaus infirm

posibilitatea unui IMA
Testul de efort nedozat (6 MWT) pledeaz pentru
modificri ischemice ce stau la baza angorului stabil
Modificrile degenerative de pe radiografia de coloan
cervical indic o cauz suplimentar a durerii precordiale
spondiloza cervical
Explorarea rx. eso-gastro-duodenal infirm prezena unei
hernii hiatale, RGE sau a unui ulcer peptic - posibile cauze
ale unei angine intricate
Absena chirurgical a colecistului scoate din ecuaie o
posibil cauz biliar intricat cu durerea anginoas

DIAGNOSTIC

ANGOR INTRICAT (cu component

musculo-scheletal)
DIABET ZAHARAT TIP II caz nou
OBEZITATE GR. II
HIPERCOLESTEROLEMIE
SPONDILOZ CERVICAL

TRATAMENT

regim alimentar hipocaloric, hipoglucidic (glucide =

50% din calorii, repartizate n 5-6 prnzuri), cu
evitarea grsimilor animale, fibre = 30 g/zi
scdere ponderal, 9 kg n 6 luni
ntreruperea fumatului
tratamentul hipercolecterolemiei
tratamentul obezitaii: Xenical, 120 mg x 3/zi

TRATAMENT

Tratamentul anginei pectorale:

Nitroglicerin, tb sau spray n crizele anginoase

Metoprolol 100 mg/zi

Tratamentul spondilozei cervicale:

calmarea durerii cu derivai opioizi: Tramadol 50 mg, 2-3 zile

tratament patogenic cu AINS COX 2-selective (ex: Meloxicam,
15 mg/zi
kinetoterapie