ACCESAR A LA VA

AREA

NORBERTO CANDANEDO
4-760-277

Va Area
Va

area superior

Fosas nasales
Faringe
Laringe
Va

area inferior

Trquea
Bronquios
Va area distal

Fosas Nasales
Comprende

la nariz y la cavidad nasal.

Cavidad nasal
Dividida por tabique nasal en fosas nasales derecha e
izquierda.
Se abre por atrs, a travs de las coanas, en nasofaringe.
Paredes de fosas nasales cubiertas por mucosa respiratoria.

Cornetes nasales
3 prominencias seas que se proyectan
transversalmente hacia tabique nasal tapizados por
una mucosa respiratoria muy vascularizada
Meatos
espacios entre los cornetes

Inervacin : N. Trigmino

Senos paranasales
Cavidades seas tapizadas por mucosa respiratoria,
desembocan en las fosas nasales.

Son 4 pares

Senos
Senos
Senos
Senos

frontales
etmoidales
esfenoidales
maxilares

Faringe
Estructura

fibromuscular
en forma de U
Extensin: desde base
de crneo hasta
cartlago cricoides
Se abre adelante hacia:
Nariz nasofaringe
Boca orofaringe
Laringe laringofaringe
Inervacin

vago

sensitiva:

NASOFARINGE

OROFARINGE
FARINGOLARINGE

En

base de lengua
epglotis

Separacin funcional
entre orofaringe y
laringofaringe
Funcin : evita
aspiracin al cubrir
glotis durante
deglucin
Glotis:abertura larnge

Aspectos Clnicos
Manipulacin

bradicardia y

asistola
Obesidad

y roncopata aumento
de partes blandas.

Laringe
Situada

en porcin anterior

cuello
Longitud 5 cm
ms corta y ceflica
especialmente en los nios.
Relacin

con cuerpos
vertebrales C3-C6.
Funciones :
vlvula que impide paso de
elementos deglutidos y cuerpos
extraos hacia tracto respiratorio
inferior.
mecanismo fonacin produccin de
la voz.

Estructura esqueleto
cartilaginoso al cual se unen
estructuras musculares

Esqueleto cartilaginoso
9 cartlagos

Tiroides
Cricoides
Epigltico
Aritenoideos (2)
Corniculados (2)
Cuneiformes (2)

Membrana cricotirodea
adulta
0.9 cm x 3.0 cm

LARINGE

epiglotis

cuneiformes

Membrana Cricotirodea
Fundamental

evaluar la
posibilidad de acceder
a ella en la urgencia
Posibilidad de
oxigenacin puente
Est inmediatamente
bajo las cuerdas
vocales.
5. Cartlago tiroides
10. Membrana cricotiroidea
11. Cartlago cricoides
12. Trquea.

Aspectos Clnicos
La

apertura gltica es el punto ms estrecho

en la V.A. adulta

La

glotis manda el nmero del tubo

(intubacin)

La

glotis se cierra por edema, efecto

residual de R.M.

Produce

espasmo larngeo

Cero flujo cero ruido

Algo de flujo estridor

Inervacin Va Area Superior

Mucosa

nasal

N. Trigmino
Paladar

duro y blando

N. Trigmino
N. Facial (VII par)
Lengua

2/3 anteriores:
N.Trigmino

1/3 posterior:
N. Glosofarngeo (IX par)

Techo

faringe, amgdalas y superficie inferior

paladar blando
N. glosofarngeo

Vas

respiratorias por
debajo epiglotis
N. vago
Rama larngea superior
n. larngeo externo (motor)
msculo cricotiroideo
n. larngeo interno
(proporciona inervacin
sensitiva entre epiglotis y
cuerdas vocales)

N. larngeo recurrente
Inervacin sensitiva trquea
y laringe por debajo cuerdas
vocales.
Inervacin motora msculos
larngeos.

g. simpatico cervical
g. del vago
Laringeo superior
Laringeo interno

epiglotis
hioides

Laringeo externo
vago
tiroides
Membrana

Laringeo recurrente

cricotiroidea

cricoides
A innominada

INERVACIN DE VA AREA

Lesiones nervios motores

larngeos
Nervio
Nervio Larngeo
Superior
Unilateral
Bilateral
Nervio Larngeo
Recurrente
Unilateral
Bilateral
Aguda
Crnica

Nervio Vago
Unilateral

Efecto Lesin
Nerviosa
Efectos mnimos
Disfona, fatiga voz

Disfona
Estridor, insuficiencia
respiratoria
Afona
Disfona

Trquea

Conducto formado por

superposicin de anillos
incompletos, abiertos
por dorsal, donde se
ubica el msculo
traqueal

No es un tubo rgido

Tapizado internamente
por mucosa respiratoria

Mide 10 a12 cm de largo,

con un lumen entre 2 y
2,5 cm. en el adulto

Porcin cervical delante del

esfago, detrs del itsmo de la
glndula tirodes y franqueada
lateralmente por la arteria
cartida primitiva y la vena
yugular interna.

Entra a la cavidad torcica a

nivel del mediastino superior

Porcin torcica delante del

esfago y en relacin con el
cayado artico y sus ramas por
ventral
Divisin en dos bronquios
altura de T4

Principales Diferencias de
Va Area Peditrica
Fosas

nasales pequeas
Lactante es respirador nasal obligado
Lengua

de mayor tamao en relacin con

orofaringe
Corta distancia entre lengua y paladar duro
Gran

elasticidad por lo que hay

susceptibilidad a compresin mecnica,
estiramiento y distorsin por diferencia de
presiones.
Prominencia occipital grande

Principales Diferencias de Va
Area Peditrica

Laringe ms alta C3-C4

Desciende con el crecimiento de ramas de maxilar
inferior llega a C5 a los 5 aos y a C6 a los 10
aos.
Forma de embudo, con porcin ms estrecha a
nivel de cartlago cricoides.
Epiglotis en forma de omega, ms voluminosa y
corta
Cuerdas vocales forman ngulo ms agudo con
trquea en comisura anterior.
Alcanza configuracin adulta de laringe a los 10
aos.

Etapas de la Respiracin
Integra cinco procesos:
1.Ventilacin. Transporte hacia el
pulmn.
2.Perfusin. Flujo de sangre
desoxigenada y oxigenada.
3.Intercambio gaseoso. Transferencia
por difusin.
4.Transporte de gases. Unido a la Hb o
disuelto.
5.Regulacin de la respiracin. Adapta el
patrn respiratorio a la demanda.

Puntos clave en ventilacin

DURANTE

TODO EL CICLO RESPIRATORIO

LA PRESION INTRATORACICA ES NEGATIVA
(SUBATMOSFERICA) Y LA PRESION
ALVEOLAR NEGATIVA EN LA INSPIRACION
YPRESIONES
POSITIVAREPOSO
EN LA ESPIRACION
INSPIRACION ESPIRACION
ATMOSFERICA

760

760

760

PLEURAL

755

750

755

ALVEOLAR

760

757

763

 VOLUMEN RESIDUAL: gas que permanece al

final de una espiracin mxima.
CAPACIDAD PULMONAR TOTAL: gas que se
encuentra en el pulmn despus de una
inspiracin mxima.
VOLUMEN CORRIENTE O TIDAL: gas inspirado o
espirado durante un ciclo respiratorio normal.
CAPACIDAD

VITAL: volumen mximo de gas que

puede expulsarse de los pulmones despus de
una inspiracin mxima.

Puntos clave en perfusin

La

gravedad influye en la perfusin

pulmonar: es mayor en la base que en
el vrtice.
La presin en la arteria pulmonar
aumentada es capaz de abrir vasos
previamente cerrados .(reclutamiento).
En los vasos alveolares si la presin
alveolar es mayor que la capilar
pulmonar, los capilares se colapsan.
La hipoxia produce vasoconstriccin
pulmonar

Una

PaCO alta implica siempre una

hipoventilacin alveolar y viceversa.

Diferencia

alveolo-arterial de oxgeno
es un gradiente de presiones entre
alveolo y sangre arterial: D(A-a).
Normal es menor de 15mmHg, y su
valor se correlaciona bien con la
gravedad de la IRA.

Puntos clave en transporte de

gases
97%

del oxgeno se transporta en

la hemoglobina, resto disuelto
Cada gramo de Hb se combina con
1,34 ml de O

Puntos clave en la
Regulacin de la
respiracin
CENTRO

RESPIRATORIO.

Quimiorreceptores centrales
Centros de la Protuberancia
CONTROL

CORTICAL: estmulos
inespecficos de la vigilia.
CONTROL QUIMICO: respuesta al
aumento de la PCO y disminucin del pH
(centrales) y a la hipoxemia (perifricos
cayado artico transmitido por el IX y X)

FUNDAMENTOS BASICOS DE
VENTILACIN MECNICA

INDICACIONES:

Taquipnea (>35/min)
Uso de musculatura accesoria a la
respiracin
asincrona toracoabdominal
Estado mental alterado
Agotamiento general del paciente
Hipoxemia (PaO menor de 60mmHg o
SaO menor de 90% con aporte de O
Hipercapnia progresiva (PaCO mayor de
50mmHg o acidosis pH menor de 7.25
Capacidad vital baja, menor de 10cc/kg

 Sus

objetivos
fundamentales:
Mantenimiento del
intercambio gaseoso
Reduccin del
trabajo respiratorio

Un

respirador es un
generador de presin
positiva en la va area
durante la inspiracin
para suplir la fase
activa del ciclo
respiratorio.

Ciclo

ventilatorio del respirador:

Insuflacin
Meseta
Deflacin--- pasivo por retraccin
elstica

Cada

ciclo de la ventilacin mecnica puede

dividirse en dos fases: inspiracin y
espiracin

INSPIRACION:

gas nuevo entra al trax bajo

presin desde el ventilador

ESPIRACION:

comienza cuando se detiene el

flujo de gas y se abre el circuito de
exhalacin para permitir la salida de aire de
los pulmones

CICLADO: cambio de
ACTIVACION: cambio

inspiracin

inspiracin a espiracin
de espiracin a

Se

necesita una seal para iniciar

la inspiracin

Existen

dos tipos de respiracin:

Con control completo (controlada)

Con control parcial (Asistida)

TIPOS DE VENTILACIN
MECNICA

Ventilacin Controlada
El

respirador entrega una

cantidad de gas programada a
una frecuencia determinada,
independiente del esfuerzo del
paciente.

El

paciente no puede iniciar

respiraciones adicionales a las
prefijadas

Indicaciones

de la ventilacin
mecnica controlada:
Disminucin del impulso ventilatorio

Paro respiratorio
Coma
Intoxicacin por drogas depresoras del SNC
Muerte cerebral

Necesidad de suprimir el impulso

ventilatorio
Anestesia general
Paciente que no se adapta

Ventilacin Obligatoria
Intermitente Sincronizada
(SIMV)
Respiraciones

volumen

cicladas por

Cuando

los esfuerzos
inspiratorios del paciente
superan la frecuencia
preestablecida; los esfuerzos
adicionales acceden a nuevo
gas

La

sincronizacin permite una

mejor interaccin pacienteventilador

Ventilacin con soporte de

presin
Proporciona

una cantidad
prefijada de presin inspiratoria
con cada respiracin espontnea

El

paciente controla la frecuencia

respiratoria

Volumen

corriente 6 a 10cc/kg

Ventilacin Asistida
El

respirador es sensible a los

esfuerzos inspiratorios del paciente

Si

el esfuerzo no es detectado en un
periodo programado (60 seg) el
respirador inicia el ciclo
automticamente. (AsistidaControlada)

TRIGGER

mecanismo que se activa

para iniciar el gas inspiratorio

El

grado de sensibilidad del

trigger puede ser manipulado por
el operador, el paciente tendr
mayor o menor esfuerzo.

Ajustar

el flujo de gas a la
necesidad del paciente y corregir
los factores que aumentan la
insensibilidad del trigger

Ventajas

Seguridad de la
ventilacin controlada
con la posibilidad de
sincronizar con el
ritmo del paciente
Asegura un soporte
ventilatorio en cada
respiracin
Reduce la necesidad
de sedacin
Previene la atrofia de
msculos
respiratorios, facilita
el destete

Inconvenientes

Trabajo excesivo si el
impulso respiratorio
es alto y la
sensibilidad no es
adecuada
En pacientes
despiertos no coincide
la duracin de los
ciclos respiratorios
con el ventilador
Puede empeorar el
atrapamiento areo y
aumentar la PEEP
intrnseca

PEEP:

presin positiva al final de la

espiracin, considerando la
atmosfrica como cero.

Dos

tipos:

Externa-generada fuera del paciente por

el ventilador
Intrnseca- originada por el sistema
respiratorio del paciente (la insuflacin
comienza antes de terminar la exhalacin
y hay atrapamiento areo.

Beneficiosos:

Reclutamiento de
alveolos no
ventilados
Disminucin de la
perfusin en
alveolos no
ventilados
Disminucin del
trabajo inspiratorio

Perjudiciales:

Disminucin del ndice

cardiaco por aumento
de presin
intratorcica
Barotrauma
Descenso de la
presin de perfusin
cerebral. (por
disminucin de la PAM
por retorno venoso)

VENTILACION NO
INVASIVA CON PRESION
POSITIVA
Proporciona

asistencia
respiratoria sin
una va area
artificial
invasiva.

Menor

trabajo
respiratorio

Mayor
Mejor

oxigenacin

intercambio
gaseoso

 VENTAJAS
Menor necesidad de
sedacin
Preservacin de los
reflejos protectores de
la va area
Sin traumatismos de la
va area superior
Menor incidencia de
sinusitis y neumona
intrahospitalaria
Mayor comodidad para
el paciente
Mayor supervivencia

DESVENTAJAS

Lesiones
faciales/nasales por
presin
Desproteccin de la
va area
Incapacidad para
realizar aspiraciones
en va area
Distensin gstrica
Retraso de intubacin

dos niveles La CPAP sola no

de presin positiva proporciona
apoyo de la
de la vi area
ventilacin, ya
PSV (ventilacin con
soporte de presin)
que no da presin
CPAP (presin
inspiratoria; es
positiva continua de
funcionalmente
la va area)
equivalente al
PEEP

Utiliza

Util

para el paciente
que esta despierto y
coopera, y que se
espera su cuadro
mejore en 48 a 72
horas

No

se recomienda en
pacientes inestables
hemodinmicamente

Cnulas Orales y Nasales

Vas

areas artificiales insertadas por boca

o nariz para crear una va de aire entre la
lengua y pared posterior de faringe.

 Riesgo

de tos o
laringoespasmo
pacientes
despiertos o
superficiales.

Longitud

de cnula
nasal distancia
desde narinas
hasta orificio
externo del odo.
La cnula oral es 2
4 cm ms corta que
la nasal

Obstruccin de la Va Area

Por partes blandas: lengua es la principal causa de

obstruccin.
Maniobras
Traccin de la mandbula
Extensin del cuello
Cnula Mayo

Facilita

Mascarilla Facial

suministro de
oxgeno o gas
anestsico de un
sistema respiratorio.

Reborde

de
mascarilla es
contorneado.

Ventilacin con Mscara Facial

Posicin de olfateo
(alineacin de ejes)
Elevacin del mentn
Subluxacin mandibular
(cnula)
Uso de Mscara facial y bolsa
PREOXIGENAR SIEMPRE
La ventilacin con mscara
facial requiere
entrenamiento y prctica
video

Mascarilla Larngea
Dispositivo

supragltico para
manejo de va
area.
Libres de ltex.
Existen reutilizables
y desechables.

Indicaciones
Alternativa

sustituto de tubo
endotraqueal o mascarilla facial.

Uso

en pacientes con va area difcil:

facilita ventilacin y paso de tubo
endotraqueal.

Ante

va area de emergencia en
situaciones donde acceso es difcil.

 Instalacin

fcil

El

stress de su insercin no es mayor al de una

cnula.

Uso
Cuff

precoz evita en parte distensin gstrica.

de la ML estimula msculos hipofarngeos,

relaja esfnter esofgico inferior y puede
aumentar el riesgo de aspiracin.

Mascarilla Larngea
Masc.
N

Tipo Pcte

Peso
(kg)

Cuff
(ml)

Lactante

<6

2-4

Nio

6.5-20

10

2,5

Nio

20
30

15

Adulto
peq.

>30

20

Adulto

< 70

30

Adulto
grande

> 70

40

Tubo Larngeo
Dispositivo

supragltico para manejo de

la va area.

Tubo

de silicona transparente.

Conexin
Contiene

estndar a ventilador.

2 globos inflables: el de mayor

volmen en la orofaringe y el ms
pequeo se introduce hasta el esfago,
entre los balones el tubo presenta orificio
a nivel larngeo.

Tubo Larngeo
Tcnica

de colocacin:
Preoxigenar
Adecuado nivel anestsico
Cabeza en hiperextensin, posicin similar a la
de intubacin.
Vaciar el aire de globos previo a su introduccin
Lubricar ambos globos
Tomar el tubo de manera semejante a un lpiz,
sobre el rea de la lnea negra (marca de
dientes)
Abrir boca con mano libre y asegurar que la
lengua no se pliegue hacia el reverso durante
el movimiento descendente del TL.
NO FORZAR LA MANIOBRA
video

Intubacin Endotraqueal
Permite

suministrar gases
directamente a trquea.

Permite

mejor control de
ventilacin-oxigenacin.

Intubacin Endotraqueal
Indicaciones:

Proteccin va area
Mantencin de va area permeable
Higiene pulmonar
Aplicacin de ventilacin a presin
positiva
Mantencin de adecuada oxigenacin
FiO2 predecible
PEEP

Tubos Endotraqueales
Tubo

de cloruro de
polivinilo con cuff de
baja presin y alto
volumen.
Uso clnico dictado
principalmente por
dimetro interno que
limita el flujo.
Libres de ltex
No inflamables

Tubos Endotraqueales

El tamao depende
de edad, sexo,
indicacin de
intubacin

Adultos:
Mujer: 7.0 - 7.5
Hombre: 8.0 - 8.5

Nios:
Edad/4 + 4

Eleccin de dimetro constituye

equilibrio intermedio entre
mxima entrega de flujo y la
mnima probabilidad de
traumatismo.
Recordar: En adultos, el dimetro
externo est limitado a nivel de
la apertura gltica, en cambio en
nios est limitado a nivel
subgltico (cartlago cricoides).

Laringoscopios
Instrumento

usado para
examinar la laringe y facilitar la
intubacin de la trquea.
Mango contiende pilas que
encienden un foco en la punta de
la hoja del laringoscopio.
Las hojas Macintosh y Miller.

Evaluacin de la Va Area
Anamnesis
Antecedente intubacin difcil
Predictores: anatmicos, por
patologas y congnitos

Examen Fsico

Exmenes complementarios
Imagenologa

Exploracin de la Va Area

Distancias hiomentoniana
(A)
y tiromentoniana (B)
A 6 cm
B 7 cm

Exploracin de la Va
Area
CLASIFICACION DE MALLAMPATI
Valoracin de las estructuras farngeas que permite ver la
lengua
I
II

Paladar blando, fauces, vula y pilares

Paladar blando, fauces y vula
III
Paladar blando y base de la vula
IV
Solo se ve el paladar duro

Evaluacin de Laringoscopa
CLASIFICACIN DE CORMACK-LEHANE
Grado
Grado
Grado
Grado

I: Visualizacin completa de la glotis

II: Visualizacin de la base de la glotis
III: Visualizacin de la epiglotis
IV: Visualizacin solo del paladar blando

Intubacin
Endotraqueal
Alineacin

ejes
Oral
Farngeo
Larngeo

de los

Tcnica de Laringoscopa
Tomar laringoscopio con la mano
izquierda
Insertar
derecho
lengua
Desplazar
izquierda,
labios

laringoscopio
de la boca,

en lado
sobre la

la lengua hacia
cuidando dientes

la
y

Avanzar por la lnea media hasta

visualizar la epiglotis. Insertar
punta de la hoja en la vallcula
Levantar la lengua y tejidos
farngeos
para
visualizar
la
apertura gltica

Tcnica de Laringoscopa
Avanzar el extremo distal del tubo justo bajo
las cuerdas vocales
Notar la distancia a la que qued el tubo en
relacin a la comisura labial o incisivos
Inflar el cuff hasta obtener sello con 20 30
cmH2O de presin de va area
Fijar el tubo con tela, idealmente sobre
estructuras seas

Confirmacin Intubacin
Endotraqueal
Siempre

comprobar capnografa
Auscultar simetra de ruidos
pulmonares
Re auscultar ante cambios de posicin
Idealmente medir presin del cuff
Especialmente en cirugas largas

Fijar

adecuadamente

ACCESO A LA VA AREA POR

TRAQUEOSTOMIA

Concepto
La

traqueostoma es un procedimiento
quirrgico que corresponde a la
abertura de la pared anterior de la
trquea.

Data

del ao 1500 AC, en donde

existen referencias en el papiro de
Eber y Rig-Veda en que Alejandro
Magno y Galeno, entre otros, hicieron
varios tipos de incisiones en el cuello y
la garganta

Indicaciones
OBSTRUCCIN

MECNICA:

Tumores de faringe, laringe, trquea proximal, esfago y

tiroides:
Etapa avanzada
Edema por radioterapia
Inflamacin de laringe, trquea, lengua y faringe:
Epiglotitis aguda
Crup viral
Angina de Ludwig
Malformaciones congnitas de laringe y trquea:
Membranas o atresia larngea
Malformaciones traqueoesofgicas

Indicaciones
OBSTRUCCIN

MECNICA:

Trauma de laringe y trquea:

Lesin de cartlago y tejidos blandos
Quemaduras por inhalacin de humo o gases
Trauma maxilofacial extenso:
LeFort II y III
Fracturas mltiples de mandbula y maxila
Hemorragia
Parlisis bilateral de cuerdas vocales.
Cuerpos extraos.
Sndrome de apnea del sueo.

Indicaciones
OBSTRUCCIN

POR SECRECIONES:

Retencin de secreciones y reflejo tusgeno inadecuado:

Ciruga torcica y abdominal
Bronconeumona
Quemaduras de cara, cuello y rbol respiratorio
Coma por DM, uremia, septicemia e insuficiencia
heptica
Hipoventilacin alveolar:
Intoxicacin farmacolgica y envenenamiento
Trax inestable, fracturas costales, enfisema quirrgico
Parlisis de la pared del torax
EPOC: enfisema, bronquitis crnica, atelectasias,
bronquiectasias y asma

Indicaciones
OBSTRUCCIN

POR SECRECIONES:

Acumulacin de secreciones e hipoventilacin

alveolar:
Lesiones del SNC: AVC, encefalitis, sndrome de
Guillain Barr, poliomielitis y ttanos.
Eclampsia
TCE y trauma torcico intensos
Coma despus de neurociruga
Embolia grasa y gaseosa

TIPOS DE
TRAQUEOSTOMIA
Se

han descrito
tres tipos
a) La traqueostoma
alta (2do anillo)
b) La media o
transstmica (3ro y
4to anillo)
c) La inferior o baja
(5to 6to anillo)

Complicaciones
Complicaciones

inmediatas:

Apnea
Hemorragia
Neumotrax y neumomediastino
Enfisema subcutneo
Posicin incorrecta de la cnula
Fstula traqueoesofgica
Parlisis de nervio larngeo recurrente
Traqueotoma alta (lesin del cartlago cricoides)
Aerofagia
Aspiracin de contenido gstrico

Complicaciones
Complicaciones

tardas:

Hemorragia tarda (erosin del tronco

braquioceflico)
Fstula traqueoesofgica (despus de extubacin)
Fstula traqueocutnea
Desplazamiento u obstruccin de la cnula o el
globo
Atelectasia e infeccin pulmonar
Traqueomalacia
Disfagia
Dificultad para extubar
Cicatrices en el cuello
Estenosis traqueal

BIBLIOGRAFA

Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD,

Davies S, Bossaert L. European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2011. Adult

basic

life support and use of automated external

defibrillators. Resuscitation. 2010; 67S1: 7-23

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