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Curso de Educao Mdica Continuada CRMTO

Mdulo Doenas Infecciosas

Malria
Olvia Maria Veloso Costa Coutinho
Mdica Infectologista


 

Doena infecciosa, no contagiosa, de evoluo
crnica, com manifestaes episdicas de carter
agudo, que acomete milhes de pessoas nas zonas
tropicais e subtropicais do globo.

Causada por parasito unicelular, do gnero


, transmitidos pela picada de mosquitos
do gnero  



  
 ilo: 
 Classe: Sporozoea
 Ordem: 
 Sub-Ordem:  
  
 amlia: 
 nero: 
 Espcies que afetam o ser humano:
 mais comum no Brasil )
 
  causa maior morbi-
mortalidade)
  



  

   j agente da febre ter benigna com


ciclo febril que retorna a cada 48 horas.

   
  j agente da febre ter
maligna com acessos febris que se repetem
clinicamente com intervalos de 36 a 48 horas.

     j causa da febre quart, que se


caracteriza pela ocorrncia de acessos febris a cada
72 horas.


 Mosquito pertencente ordem dos dpteros,
famlia   , gnero  
 cerca de 400
espcies)

Brasil:
  
   
  
  
  
   
  
  
  
  

opularmente conhecidos como: carapan,


murioca, sovela, mosquito-prego,bicuda.


mea de   
em hematofagia

  
 Inoculao de esporozotos durante
a picada da fmea de mosquito do
gnero  

 Outros mecanismos:
Congnita
Leses com agulhas.
Transfuso sangunea.
Transplantes de rgos.
Usurios de drogas
endovenosas
   

 o vertebrado hospedeiro
intermedirio): ciclo esquizognico ou
assexuado

 o vetor hospedeiro definitivo): ciclo


esporognico ou sexuado
   
Inoculam Esporozoitos Oocineto)
Hepatcitos
Mosquito  

Esquizontes textrinos
Outro Anopheles Mercitos ou Merozotas Rep. Asexual)
lndulas Salivales) Rosceas
Hemcias

Micro e macrogametcitos Trofozoitos


m  
 




  


 Esporozoita 


 Trofozoita  Microgametas
 Esquizonte  igoto
 ametcito  Oocineto
 Esporozoita
Y 
  

Y 


Y 

 
 
  
 300-500milhes casos novos-ano
 700.000 a 2,7 milhes mortes
 reas de maior transmisso mundial:
frica sub-sahariana > ndia > Sudeste
Asitico > Amrica do sul >Amrica
Central

 
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onte: SISMAL/SIVE/CCM/DIES/SVS/MS atualizado em 03.04.2008

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 Amaznia Legal AC, AM, A, M, A, MA, RO,
RR, TO: 99,5% dos casos
Imunopatogenia

 isiopatogenia da malria se desencadeia com a destruio


eritrocitria

 o eritrcito: parasito consome e degrada protenas


intracelulares como a hemoglobina hemozona pigmento
malrico) lise do eritrcito

 Destruio do eritrcito libera a protena glicosil fosfato de


inositol I) induz ativao de cascata de citocinas
liberadas pelos macrfagos: T e IL1 incio ao paroxismo
malrico: calafrio seguido de febre elevada)

 O T estimula a produo de outras citocinas pr-


inflamatrias IL6 e IL8)
Imunopatogenia
 atores relevantes na virulncia dos plasmdios:
1) Capacidade de multiplicao:
 Esporozoto de   
  40.0000 merozotos
 Esporozoto de   10.0000 merozotos

2) referncia por determinado estdio de vida do


eritrcito:
   reticulcitos
     eritrcitos velhos
   
  eritrcitos de diferentes idades

3) Capacidade de produzir citoaderncia: exclusivo do 


 
 

4) Induo da produo de citocinas

5) Imunogenicidade no hospedeiro
Hemcia normal e parasitada
por  
 
atogenia Imunidade

 

0
  

  

  


 
%

  
  

2 
 
m

2.
2 #
2/

%3   


atogenia Imunidade

ormas complicadas

Supresso imune

Quimiotaxia

agocitose

Superinfeco bacteriana
atogenia Imunidade

 A imunologia antimalrica resulta em diminuio da


sintomatologia e das manifestaes graves da
doena, mas no capaz de causar negativao da
parasitemia ou impedir a reinfeco
atogenia Imunidade

 A imunidade especfica
 Anticorpos antiesporozotos, em reas de alta
transmisso, comeam a se elevar em crianas
a partir dos 10 anos
 Anticorpos antiesporozotos no apresentam
atividade protetora contra o plasmdio
 Refletem o grau de transmisso e no de
proteo
 TCD4 de memria, capazes de produzir I -,
est associada com a proteo malria
atogenia Imunidade

 TCD8 e TCD4 nos hepatcitos:


 - Ao citoltica direta ou atravs de citocinas
 ropriedades tolerognicas do fgado:
 - Secreo de citocinas antiinflamatrias como
IL10 e T -
 Imunidade contra formas pr-eritrocitrias
 Alm dos Acs, o T altera o desenvolvimento
intraeritrocitrio do plasmdio
Malria em semi-imunes e no imunes


 
  

   Mltiplos egativa
episdios

 4  rea de rea no endmica ou
transmisso afastamento h mais de 6
estvel meses
  discreta Exuberante

% 
  <10.000 >10.000
%
 %5 





 
   

erodo mn mdia
pr-patente 8 13-13-17) 5 8
8--12) 14 28-
28-37)
inoculao dos esporozotos at a parasitemia)

erodo de mdia mdia mdia


Incubao 10 - 15 7 - 12 30
inoculao at aparecimentos dos primeiros sintomas)
  

 Manifestaes prodmicas: mal estar, astenia,


anorexia, mialgia e cefalia.

 Ataque primrio se inicia com a febre


Contnua ou irregular inicialmente
Aps 1 semana: paroxismos com intervalos regulares
  
 : 36 a 48h febre ter maligna
 : 48h febre ter benigna
    : 72h febre quart
Infeces mistas: febre diria
recedida de calafrio intenso e aps sudorese profusa.
  

 Recrudescncia  
     
 Recada   
 Anemia progressiva.
 Ictercia hemlise intravascular rpida.
  
Y  
atores de risco

 Malria por  


  em no-imunes

 Esplenectomizados

 Recm nascidos de mes no-imunes

 Crianas 1 a 3 anos em reas de alta endemicidade

 estantes, especialmente primigestas


lacenta infectada
 5     

Critrios de definio Outras manifestaes


Coma Acidose
Convulses Sangramento espontneo
Anemia Hb<5g/dl) Manifestaes cerebrais
Choque raqueza extrema
Insuficincia renal Hiperparasitemia
Hemoglobinria Ictercia
Edema pulmonar Hipertermia prolongada
Hipoglicemia Hipoalbuminemia
laquetopenia
Alteraes laboratoriais que indicam
gravidade e conseqente internao
 arasitemia igual ou maior que +++ ou +++V,
ou qualquer nvel de parasitemia por 
 
 com esquizonte;
 Hipoglicemia glicemia<60 mg/dl);
 Creatinina > 1,5 mg/dl;
 Transaminases > 3x o limite superior da
normalidade;
 Hematcrito < 21% em adultos e < 15% em
crianas;
 Condensao ou infiltrado difuso radiolgicos;
 laquetopenia < 40.000 plaquetas/mm3
 6


 Insuficincia renal aguda IRA).


 Sndrome nefrtica.
 Anemia profunda.
 Ruptura esplnica espontnea ruptura do bao).
 Sndrome de angstia respiratria do adulto SARA).
 Edema pulmonar.
 Hemorragias digestivas.
 Alteraes hepticas.


: quando ocorre nos capilares do crebro, pode ocorrer
a malria cerebral, que nos estados mais graves provocam
intensas dores de cabea, delrio, convulses, coma e bito.
 eritonite.
 Coagulao intravascular disseminada CID).
 Septicemia.
0   
Diagnstico adequado e precoce e
uma das estratgias importantes pra
o controle da malria
0   
 Exame parasitolgico de sangue:
gota-espessa corado pelo iemsa visualizao por
MO)

esfregao corado pelo iemsa, mais utilizado)


%
  



 7    2 
2


Y 

 


0
 
 
reparao do esfregao

2
 



4   
 2  2

 
  
2 

2 
Esfregao
0    2  
Y 


 


 
  

0   
 QBC Quantitative Buffy Coat): Concentrao dos
parasitos, pela centrifugao do sangue, em tubos de
micro-hematcrito combinada com a colorao dos
cidos nuclicos do parasito, pelo fluorocromo
denominado laranja de acridina / Alto custo / Teste
especfico e sensvel, recomendado para triagens em
bancos de sangue

 Mtodos imunocromatogrficos teste em fita:


araSight- , OptiMal).
 Biologia molecular CR).
 Sorolgicos imunofluorescncia indireta, elisa,
etc...).
   
'8 $&'&&

Linfcito

ranulcito


   


 


     

% 7 m $'0  Y2 $0 



 Teste rpido ~20 minutos Teste rpido ~20 minutos
 Sensibilidade de 20-40 parasitos / l sangue  Sensibilidade 100-200 parasitos/ml sangue
 Detecta presena/ausncia de  
   Baseado na LDH de  spp.
 Baseado na proteina 2 rica em histidina  Detecta presena/ausncia de 
spp
0     



 ebre amarela  Dengue


 Leptospirose  Hepatites
 Colecistite  Infeces
 Meningoencefalite respiratrias
 Septicemia  ielonefrite
 ebre tifide  Endocardite
 ebres hemorrgicas



 Objetivos:
Interromper a esquizogonia sangunea,
responsvel pelas manifestaes clnicas da
infeco e complicaes;

Erradicar formas latentes do parasito


hipnozotas), das espcies e 
 , no ciclo tecidual, evitando as recadas;

Reduzir as fontes de infeco, eliminando as


formas sexuadas dos parasitos;




 Malria por  e    


Cloroquina
 DT 25mg/kg administrado em 3 dias
 Comprimidos 150mg base

MAIS
rimaquina
 Anti hipnozota
 0,5mg/kg/dia por 14 dias
 Comprimidos 5mg e 15mg

Y  Y
  



 Malria por  
 no grave):
Artemeter + Lumefantrina Coartem)
 Dose fixa 20mg + 120mg
 Dose total de acordo com peso/idade
 3 dias




 Malria por  


 no grave):
Segunda Linha:
Quinino + Doxiciclina
 Quinino 15-
15-30mg/kg/d de 12/12hs, por 3dias
 Doxiciclina100mg/cp) 1 cp 12/12hs por 5-
5-7 dias

Seguimento com LVC: 3, 7, 14, 28 e 42 dias





 Malria Mista por  
 
no grave):
Artemeter + Lumefantrina Coartem)
Mais
adulto:: 15
rimaquina adulto 15mg/cp
mg/cp;; infantil:
infantil: 5mg/cp)
0,25mg/kg/dia, 1x/d, durante 14 dias




 Malria . falciparum grave


Artesunato IV 60mg/amp):
 Dose Ataque: 2,4 mg/kg/dose
 Dose Manuteno: 1,2 mg/kg/dose 4h, 24h, e 48h
aps dose ataque

MAIS

Clindamicina 600mg/amp):
 20mg/kg/dia de 12/12h, durante 5-
5-7 dias



 Malria . falciparum grave
Artemether IM 80mg/amp):
 Dose Ataque: 3,2 mg/kg/dose
 Dose Manuteno: 1,6 mg/kg/dose no 2
2 ao 5
5 dia aps
dose ataque
MAIS
Clindamicina 600mg/amp):
 20mg/kg/dia de 12/12h, durante 5-
5-7 dias

Seguimento com LVC LVC:: dirio durante internao at


negativao da parasitemia
parasitemia.. Aps tto manter calendrio de
3, 7, 14,
14, 28 e 42 dias aps o incio do tto
OBRIADA!!!

omvcosta@hotmail.com
omvcosta@bol.com.br