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Curso de Educao Mdica Continuada CRMTO

Mdulo Doenas Infecciosas

Meningite
Olvia Maria Veloso Costa Coutinho
Mdica Infectologista
Conceito

uma inflamao das meninges que


envolvem o encfalo (crebro, bulbo,
cerebelo) e a medula espinhal.

Em geral, caracteriza-se por febre alta,


cefalia e rigidez de nuca.
Y   
   
 
  

Doena meningoccica
Meningite tuberculosa
Meningite por Haemophilus influenzae tipo
b
Meningite por pneumococos
Meningites virais
Etiologia
Meningites
Trs grandes grupos, de acordo com o
aspecto:
6 liquor claro,
6 turvo,
6 opalescente
Meningites de liquor claro
Exsudato pouco intenso, com predomnio de
clulas mononucleares (linfcitos e moncitos)
6 Vrus
6 Fungos
6 Protozorios
6 Helmintos
6 Meningites irritativas: injees de contrastes
radiolgicos, quimioterpicos, antineoplsicos e ps-
vacinal.
6 Leucemias e neoplasias
6 Meningites bacterianas tratadas de maneira incorreta
Meningites com liquor turvo
Exsudato purulento, com grande quantidade de
clulas polimorfonucleares
6 Meningococo
6 Pneumococo
6 Hemfilo
6 Enterobacterias
6 Pseudomonas
6 Estafilococos
6 Outras bactrias
6 Amebas de vida livre (protozorios: aegleria fowleri,
Acanthamoeba spp. e Balamuthia mandrillaris)
Meningites com liquor
opalescente

Grupo de difcil interpretao, com vasta


etiologia, muitas vezes resultante de
teraputica inadequada
Meningites Subagudas e
Crnicas
      

Tuberculose Neoplasias primrias


Criptococose (neuroblastoma,
Toxoplasmose glioblastoma)
Citomegalovrus Neoplasias secundrias
Histoplasmose (Carcinoma)
Candidiase sistmica Sarcoidose
HIV Lpus Eritematoso
Sistmico
LUES Doena de Behet
Paracoccidioidomicose
Aspergilose
Cisticercose
Sinais e Sintomas

Sndrome infecciosa
Sndrome de irritao menngea
(ou sndrome radicular)
Sndrome de hipertenso
intracraniana (HIC)
Sndrome enceflica
Sinais e Sintomas

    : Febre alta


persistente, palidez, fcies de doena
aguda, mialgias, mal-estar generalizado,
astenia e anorexia.
Sinais e Sintomas
         
   : inflamao das
razes nervosas com posies e
movimentos de defesa antlgicos.
Predominam as contraturas musculares
paravertebrais, havendo rigidez de nuca,
opisttono, hipertonia abdominal, sinais de
Kernig, Brudzinski e Lasgue
Sinais e Sintomas
   
    
 ! cefalia intensa que mal responde
aos analgsicos, irritabilidade, vmitos no
precedidos de nuseas, bradicardia,
abaulamento de fontanela em lactentes.
Em casos de HIC grave (> 40cmH2O)
pode ocorrer herniao do parnquima
enceflico manifestando-se com midrase,
pupila fixa, paresias, postura de
decorticao e hipertenso arterial.
Sinais e Sintomas

   ": manifesta-se por


alteraes da conscincia, com
sonolncia, estado confusional,
obnubilao, estupor, podendo chegar ao
coma. Podem ocorrer distrbios do
comportamento, delrios, alucinaes e
convulses localizadas ou generalizadas.
Opisttono
Rigidez de nuca: resistncia involuntria flexo passiva da
cabea, devida aos espasmos dos msculos cervicais
Sinal do trip
Sinal de Lasgue negativo
Sinal de Lasgue : aps pequena flexo da coxa sobre a
bacia mantendo a perna estendida, aparece dor citica e
flexo do outro joelho
Sinal de Lasgue: aps pequena flexo da coxa sobre a
bacia aparece dor citica e flexo do outro joelho
Sinal de Brudzinski: Limitao pela dor, ao flexionar a cabea
sobre o tronco, com flexo involuntria dos joelhos
Sinal de Kernig: com os joelhos em extenso tenta-se flexionar
uma perna em direo ao tronco, notando-se flexo involuntria
da outra perna
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Mal-estar Anorexia
Febre baixa Cefalia
Nucalgia Vmitos
& Mialgias Odinofagia
Exantema Diarria
Calafrios Lombalgia

Fotofobia Letargia/Coma
Sinais meningorradiculares Sinais meningorradiculares leves
francos Hiperreflexia profunda
(rigidez nucal, sinais de Kernig, Hipertonia
#(&Y# Brudzinski e Lasgue) Dficits neurolgicos focais
%)  Sonolncia leve Anormalidades no padro respiratrio
Hiperreflexia profunda Anormalidades pupilares
Abaulamento de fontanelas Ataxia
(crianas) Oftalmoplegia
Papiledema
Exames diagnsticos
Os principais exames para o esclarecimento
diagnstico de casos suspeitos de meningite
so:
Hemograma;
exame quimiocitolgico do lquor;
bacterioscopia direta (lquor ou soro);
cultura (lquor, sangue, petquias ou fezes);
contra-imuneletroforese cruzada (CIE) (lquor ou
soro);
aglutinao pelo ltex (lquor ou soro).
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(gua de
&
  Lmpido Purulento
rocha

At 5 cl/mm Aumentado com


Pouco aumentado, com
 at 25 cl/mm predomnio de
predomnio de linfcitos
RN neutrfilos

Normal ou pouco
$  2/3 da glicemia Muito diminuda
diminuda

30 a 40 mg/% Normal ou pouco


   (at 100 mg/% aumentada Muito aumentada
no RN)
Exames diagnsticos
*  
!
> Agrupa morfolgica e tintorialmente os agentes,
permitindo sua classificao com pequeno grau de
especificidade (bacilos Gram positivos, bacilos Gram
negativos, diplococos Gram positivos, diplococos Gram
negativos, bacilos lcoolcido resistentes, leveduras,
etc.).
> Pode ser realizada no lquor ou no raspado de pele (na
presena de leses ou sufuses hemorrgicas) e
escarro.
Exames diagnsticos
 !
> Exame de alto grau de especificidade quanto
identificao do agente etiolgico (bactrias, fungos e
vrus).
> Pode ser realizada com diversos tipos de fluidos
corporais, mais comumente lquor e sangue.
> O resultado deve identificar a espcie e, na doena
meningoccica, o sorogrupo, que de fundamental
importncia tanto para acompanhar a tendncia como
para a investigao de surtos e/ou epidemias.
Exames diagnsticos
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      +!
Permite a identificao de agentes etiolgicos
(meningococo e hemfilo b) atravs de seus antgenos.
Pode ser realizada no lquor, sangue.
Exames diagnsticos
&
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Tambm permite a identificao do agente atravs de
seus antgenos.
> Obs1: tanto a CIEF como o Ltex permitem a
identificao do sorogrupo do meningococo e do sorotipo
do hemfilo. Quando o resultado for meningococo do
sorogrupo A, ele deve ser reavaliado com o laboratrio
pois se esse sorogrupo no estiver circulando, pode
tratar-se de reao cruzada.
> Obs2: se os diferentes exames revelarem etiologias
diferentes ou no compatveis, discutir os resultados com
o pessoal do laboratrio; caso a dvida no seja
esclarecida, priorizar sempre a cultura > CIEF > Ltex >
bacterioscopia.
Exames diagnsticos
    

   !
> A deteco do DNA bacteriano pode ser obtida por
amplificao da cadeia de DNA pela enzima polimerase,
que permite a identificao do agente utilizando
oligonucleotdeos especficos.
> Possui alta sensibilidade e especificidade; entretanto, a
tcnica para o diagnostico de meningite ainda no esta
validada, no sendo utilizada como rotina diagnstica.
&    -     
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Recm-nascidos at 3 meses de idade


Entre 3 meses e 5 anos
Acima dos 5 anos e adultos
Acima de 60 anos
Qualquer idade com traumatismo aberto ou
penetrante craniano ou raquianos
Ps-neurocirurgia ou puno lombar
Recm-nascidos at 3 meses de
idade
*  .   .   /    
  "   

unterobactrias Ceftriaxone 80-100 1 ou 2 21 dias
(uscherichia coli, mg/kg
salmonella spp., outros
gram negativos)

Streptococcus Ampicilina 300mg/k 6 14 a 21


agalactiae (Estreptococo g dias
do grupo B)

Listeria monocytogenes Ampicilina 300mg/k 6 14 a 21


g dias
Entre 3 meses e 5 anos
*  .   .  "  /    
    

Haemophilus Ceftriaxone 80-100 1 ou 2 7 a 14


influenza tipo mg/kg dias
B
Streptococcus Ceftriaxone 80-100 mg/kg 1 ou 2 10 a 14
pneumoniae dias
Benzyl
Penicillin 250 000 /kg/day
(2.4 g cada 4 h)
eisseria Penicilina G 300.000 U/kg 6
meningitidis cristalina 5a7
ou 300mg/kg 6 Dias
Ampicilina
ou 80-100 mg/kg 1 ou 2
Ceftriaxone
Acima dos 5 anos e adultos
*  .   .   /    
  "   
  
Streptococcus Ceftriaxone 80-100 1 ou 2 10 a 14
pneumoniae mg/kg dias
(4g)
eisseria meningitidis Penicilina 300.000 6
G cristalina U/kg
(24milhes
ou ) 5a7
Ampicilina 6 Dias
300mg/kg
ou (12g)
Ceftriaxone 1 ou 2
80-100
mg/kg
(4g)
Acima de 60 anos
*  .   .   /    
  "   
  
Streptococcus Ceftriaxone 4g 1 ou 2 10 a 14
pneumoniae dias

Haemophilus influenza Ceftriaxone 4g 1 ou 2 7 a 14


tipo B dias

eisseria meningitidis Penicilina 24milhes 6


G cristalina
ou 5a7
Ampicilina 12g 6 Dias
ou
Ceftriaxone 4g 1 ou 2
Listeria monocytogenes Ampicilina 12g 6 21 dias
Qualquer idade com traumatismo aberto ou
penetrante craniano ou raquianos

*  .   .   /    


  "   
  
Staphylococcus auereus Oxacilina 200 mg/kg 6
(12g)
ou 21 dias
Vancomicin 60 mg/kg 3
a (3g)
unterobactrias Ceftriaxone 80-100 1 ou 21 dias
mg/kg 2
(4g)
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidi 100150 3
ma mg/kg 21 dias
(6g)
Ps-neurocirurgia ou puno lombar

*  .   .  "  /    


      

Staphylococcus auereus Vancomicin 60 mg/kg 3 21 dias


(MRSA) a (3g)

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 100150


mg/kg
(6g) 3 21 dias
ou
Meropenem 100 mg/kg
(3g)

 
 
 

  
  

 

 

 

  
  

                  


 
 
  
 
  
 

 

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Importante!

Porta de entrada ou foco inicial


Tipo e localizao da infeco do SNC
Estado imunitrio
Situao epidemiolgica
Controles Gerais e Preveno
Uso de corticosterides
6 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza
tipo B.
Isolamento (24 horas de antibiticoterapia)
6 eisseria meningitidis, Haemophilus influenza tipo B
Quimioprofilaxia (contato ntimo)
6 eisseria meningitidis, Haemophilus influenza tipo B
Vacinao
6 Haemophilus influenza tipo B, Streptococcus
pneumoniae, eisseria meningitidis
Tratamento da Hipertenso Intracraniana

> Perda de conscincia, pupilas desiguais, alteraes


respiratrias (bradpnia, Cheyne-Stokes), bradicardia,
acompanhado ou no de crises convulsivas.

Corticosterides (dexametasona)
6 crianas at 30 kg 1mg/kg/dia
6 adulto dose inicial de 10 mg, seguido de 4 mg de 6/6horas
endovenosa
Furosemida
6 20 a 40 mg EV de 6/6horas, EV (1mg/kg/dose)
Manitol 20%
6 0,5 a 1 g/kg (2,5 a 5 ml/kg) EV em 5 a 10 minutos, de 4/4 a
6/6horas
Restrio hdrica e controle de eletrlitos durante 48
horas
Complicaes

    -
Coleo subdural Arterites de vasos cranianos
Empiema subdural Flebites e tromboflebites
Abscessos cerebrais Herniaes enceflicas
Trombose sptica de Comprometimento de
seios venosos nervos cranianos
Ventriculite Leso do oitavo par pode
causar surdez permanente
em 20% dos casos
Sndrome inadequada de
ADH
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Fonte: Bryan JP et al. 1990; Begg N et al. 1999; Kimberlin DW. 2002; Nascimento-
Carvalho CM et al. 2004; Tunkel AR et al. 2004; van de Beek D et al. 2002, 2006; Heath
PT, 2003.
Doena Meningococcica
Letalidade no Brasil = 19% (SVS-MS)

Resistncia Penicilina
Espanha 71%. Latorre C et al. Acta Paediatr 2000;89:661

Austrlia 71%.

Brasil no detectado
Meningite Pneumoccica

Letalidade Brasil
2000 = 31%
2001 = 29%
2002 = 27%
2003 = 29%
2004 = 29%
MS CVE - 2005
Instituto Adolfo Lutz
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%,
  
"  I (1,0) R (>2,0) Total I (>1,0) R (>2,0) Total

87 3,8 0,5 6 4,0 0,4 66

17 9 3,5 1,0 65 7,1 3,6 10,7*

189 1,1 0,1 1,2 2,5 0 2,5


 
 
77 0,2 76 7 0,3 5

  

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Fonte: Bryan JP et al. 1990; Begg N et al. 1999; Kimberlin DW. 2002; Nascimento-
Carvalho CM et al. 2004; Tunkel AR et al. 2004; van de Beek D et al. 2002, 2006; Heath
PT, 2003.
Meningite por Hemfilos

Introduo da vacina Hib reduziu


a ocorrncia de meningite por
hemfilo > 90%

Letalidade 3% a 5%
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Fonte: Bryan JP et al. 1990; Begg N et al. 1999; Kimberlin DW. 2002; Nascimento-
Carvalho CM et al. 2004; Tunkel AR et al. 2004; van de Beek D et al. 2002, 2006; Heath
PT, 2003.
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Fonte: Bryan JP et al. 1990; Begg N et al. 1999; Kimberlin DW. 2002; Nascimento-
Carvalho CM et al. 2004; Tunkel AR et al. 2004; van de Beek D et al. 2002, 2006; Heath
PT, 2003.
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Situaes especiais

      


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Profilaxia



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Imunizao
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6 Esta vacina esta disponvel nos Centros de Referencia para
Imunobiolgicos Especiais (Crie) em duas apresentaes, sendo
indicada nas seguintes situaes:
 7   !
6 Adultos a partir de 60 anos de idade, quando hospitalizados,
institucionalizados ou acamados;
6 Crianas com dois anos e mais, adolescentes e adultos com
imunodeficincia adquirida ou congnita, sndrome nefrtica,
disfuno anatmica e funcional do bao, doena pulmonar ou
cardiovascular crnica e grave, insuficincia renal crnica,
diabetes mellitus insulino-dependente, cirrose heptica, fistula
liqurica e transplantados de medula ssea de qualquer idade.
Imunizao

 ?   !
6 A partir dos dois meses de idade ate 23 meses: menores de dois
anos de idade imunocompetentes, com doena pulmonar ou
cardiovascular crnicas graves, insuficincia renal crnica,
sndrome nefrtica, diabetes mellitus, cirrose heptica, fistula
liqurica, asplenia congnita ou adquirida, hemoglobinopatias,
imunodeficincia congnita ou adquirida, crianas HIV positivo
assintomticas e com aids.
Observao: a vacina deve ser administrada 15 dias
antes de esplenectomia eletiva e quimioterapia
imunossupressora.
Imunizao
Vacina conjugada contra meningococo C
6 Vacinas de polissacride capsular do meningococo C
conjugadas com protenas, como a CRM 197.
6 Excelente em todas as idades , incluindo lactentes a
partir de 2 meses de idade.
6 Induzem imunidade T dependente e estimulam
memria imunolgica.
Imunizao
Vacina polissacardica contra meningo A e C
6 Conjunto de vacinas de polissacride da cpsula do
meningococo.
6 Apresentaes para meningococo A, C, Y e W 135
6 S so imunognicas a partir de dois anos de idade,
por induzir imunidade T independente e no estimular
memria imunolgica em menores de 2 anos (exceo
com vacina polissacardica sorogrupo A). Conferem
proteo de aproximadamente 90% para os
sorogrupos A, C, Y e W135, por perodo curto ( 3 a 5
anos).
Imunizao
1) Vacina Conjugada quadrivalente (A, C, Y, W-135):
- 11-12 anos
- alunos que vivem em alojamentos conjuntos
- imunodeprimidos

2) Vacina conjugada meningococo C:


- lactentes a partir 2 meses;
- < 1 ano: 3 doses, intervalo 1 ms
- > 1 ano: dose nica.
- indicada para contatos familiares e membros da
equipe de sade expostos a secrees orais.
OBRIGADA!!!

omvcosta@hotmail.com
omvcosta@bol.com.br