INSUFICIENCIA

CARDIACA

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Morbilidad y mortalidad para todos los grados de
ICC Sintomtica son altos:
20-30% de mortalidad anual en IC leve a
moderada
Ms de 50% de mortalidad anual en IC severa
Estos pronsticos se aplican a pacientes con IC
sistlica, la historia natural de la disfuncin
diastlica es menos claro
Watson R. et al BMJ
2000;320:167

Curva de Supervivencia para IC y varias

formas de Cncer entre hombre y mujeres de
55 74 aos

% supervivencia

100

Cncer de
Colon
(mujer)

90
80
70

Cncer de seno

60

Cncer de prostata

50

IC (mujeres)

40

IC (hombres)

Cncer de colon
(hombres)

30
20

Kannel W. Et al 1982

Aos post diagnstico

Es la nica enfermedad cardaca cuya

incidencia parece estar
en el mundo
occidental.
La FE es el marcador pronstico ms
importante
Mortalidad al ao del 50% en aquellos con
clase NYHA IV.
10/1,000 personas >65 aos en E.E.U.U.

FISIOPATOLOGIA DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICION
La insuficiencia cardiaca (IC) se puede definir como una
anomala de la estructura o la funcin cardiacas que hace
que el corazn no pueda suministrar oxigeno a una
frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos
metabolizantes pese a presiones normales de llenado (o solo
a costa de presiones de llenado aumentadas).

MECANISMOS
FISIOPATOLOGICOS
Disfuncin sistlica:
Compromiso de la contractilidad cardaca.
La fraccin de eyeccin (Volumen
sistlico/Volumen diastlico) est
disminuida: es igual o menor que 40%.

Modalidades del Remodelamiento

Cardiaco:
1. Hipertrofia:
- Concntrica
- Excntrica
2. Dilatacin
3. Dilatacin e hipertrofia:
- segmentaria.
- global

El remodelamiento cardiaco, que es un

deterioro progresivo de la estructura del
corazn, es el principal factor de:
- Progresin de insuficiencia cardiaca
- Incremento de arritmias (muerte sbita)

Mecanismos
Fisiopatolgicos
Falla Retrograda
Congestin (edema) pulmonar en
falla ventricular izquierda
Congestin (edema) sistmico en
la falla ventricular derecha

Mecanismos
Fisiopatlogicos
Falla Anterograda
Hipoperfusin (hipoxia) tisular

Sintomas de Insuficiencia Cardiaca

Disnea

Edema de tobillo

Ortopnea

Reduccin de la
tolerancia al
esfuerzo

Disnea paroxistica
nocturna
Anorexia
Sibilancia
Watson R. et al BMJ
2000;320:167

Astenia, fatiga
Tos nocturna

Signos de Insuficiencia Cardiaca

Caquexia y atrofia
muscular
Taquicardia
Pulso alternante
presin venosa
yugular
Edema
Hepatomegalia
(Sensible)

Ascitis
Desplazamiento del
choque de punta
Impulso ventricular
derecho presente
Crepitantes o
sibilantes
Tercer ruido cardiaco

Watson R. et al BMJ 2000;320:1

Opciones en el Tratamiento de I.C.

Manejo No Farmacolgico

Medidas generales
Educacin del paciente
Actividad fsica y su entrenamiento

Clasificacin funcional de la New York Heart Association

basada en gravedad de los sntomas y actividad fsica
Clase I Sin limitacin para la actividad fsica. La actividad fsica
normal no causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones
Clase II Ligera limitacin para la actividad fsica. Cmodo en
reposo pero la actividad fsica normal resulta en excesiva
disnea, fatiga o palpitaciones
Clase III Marcada limitacin para la actividad fsica. Cmodo
en reposo, si bien una actividad fsica menor que lo normal
resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones
Clase IV Incapacidad para mantener actividad fsica sin
molestias. Puede haber sntomas en reposo. Si se realiza
alguna actividad fsica, las molestias aumentan

Opciones en el Tto de I.C.

Terapia Farmacolgica
IECA
Diurticos
Beta bloqueo
Antag. de receptor
de aldosterona

Vasodilatadores
(nitratos-hidralazina)
Agentes inotrpicos (+)
Anticoagulacin
Antiarritmicos

ARA 2

Nuevas medicaciones

Digitalicos

Oxgeno

Opciones en el Tto de I.C.

Dispositivos Mecnicos y Ciruga
Revascularizacin
Cardiomioplastia y otros
Marcapasos
Desfibriladores implantables
Transplante cardiaco
Dispositivos de asistencia ventricular
Corazn artificial

Educacin para el Paciente

Explicar que es I.C. y porqu ocurren los sntomas
Causas de I.C.
Como reconocer los sintomas
Que hacer si los sintomas ocurren
Autocontrol del peso
Tabaquismo
Racionalizacin de los tratamientos
Conseguir: adhesin, no cumplimiento

Control adecuado de
las causas de
descompensacin
cardaca

Tratamiento Farmacolgico
I.E.C.A.
A quienes? : Todos los estadios
Dosis inicial

Dosis mant.

Captopril

6.25 mg c/ 8hr

50-100 mg c/ 8hr

Enalapril

2.5 mg c/ 12hr

10 - 20 mg c/ 12hr

Lisinopril

2.5 - 5 mg c/ 24hr

30 - 35 mg c/ 24hr

Quinapril

2.5 - 5 mg c/ 24hr

5 - 10 mg c/ 24hr

1 mg c/ 24hr

4 mg c/ 24hr

2.5 mg c/ 24hr

5 c/12 hr o 10 c/ 24hr

Trandolapril
Ramipril

Diurticos
A quin? : Pac. con signos de congestin (III, IV, II?)
De ASA o tiazidas (adems de I.E.C.A.)
Si TFG <30 ml/min preferir: diurticos de ASA
Si la respuesta es insuficiente :
subir la dosis de tiazida o combinar con D. ASA
Si persiste la retencin de ASA c/12 hr.
Diurticos retentores de K
Diurticos retentores de K
sol si presenta hipokalemia persistente
Re-chequear niveles de K

Espironolactona
Porqu? : hospitalizados supervivencia cuando
se aade a Tto IECA, Digox., BB., Diurticos
A quin? : Pacientes Clase II IV, FE<35%, postIM
FE<40% sintomticos o DM.
Cuando? : Terapia de 2da lnea
Precaver interacciones : diurticos ahorradores de K
Suplementos de K
AINEs
Dosis : 25 mg/da

Dosis max. : 50 25

Controlar : Si K >5.5 o Creat >2.5 Bajar: 25 mg c/2d

Si K >6 o creat >4
Suspender

Beta-bloqueo
Porqu? : Prolongan supervivencia
Reducen hospitalizacin
Mejoran clase funcional
Mejoran calidad de vida
A quin? : Clase II III (AHA-ACC)
Recientemente : Estadio A Clase I - IV
Cuanto? :
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol

Dosis Inicio
1.5 / da
3.125 c/12 h
12.5 25 mg

Dosis Mant.
10 mg/da
25-50 mg/da
200 mg/da

Glucsidos Cardacos
A quin? :
Indicacin Absoluta : Fibrilacin auricular en
cualquier clase funcional (evidencia B)
Indicacin Relativa :
Cuando? : en ritmo sinusal si persisten sintomas a
pesar de IECA Diurticos
Si presenta disf. diastlica, cardiomegalia importante
Cuanto? : Digoxina 0.25 0.375 mg
Si es anciano o insuf. Renal, recortar la dosis
Como? : No dosis de carga,
controlar niveles sricos de digoxina

Medicacin Vasodilatadora
Hidralazina Dinitrato de isosorbide
No son la 1ra opcin en el Tto de la I.C.
comparados con IECA
Deben ser usados a dosis altas
Hidralacina 300 g D. Isosorbide 160 g
para obtener mejor respuesta al ejercicio

Farmacoterapia de I.C.
Diastlica
Betabloqueo (disminucin de FC)
Verapamilo (especialmente en CMH)
IECA
(mejora la relajacin y la distensibilidad cardaca.
Regresin de HV, tienen efectos antihipertensivos )
Diurticos solamente si tienen congestin
Riesgo : disminuye la precarga

Medicacin inotrpica
Se usa para corregir las alteraciones
hemodinmicas de la descompensacin severa
Inconveniente : incrementa el AMPc
Dobutamina : es la mas usada
5-10 mg/kg/hr
Monitorizar ritmo cardiaco

Milrinona, amrinona : aumentan mortalidad

Levosimendan: no aumenta el AMPc
Indicaciones: falla inotrpica severa,
destete de dobutamina

Bloqueadores de
Receptores de Angiotensina
Son una opcin en el Tto de I.C.
En pacientes con intolerancia a
IECA.
Existe evidencia con Valsartn en
Morbilidad y Candesartn en
Morbimortalidad.

Medicacin Antitrombtica
Pacientes con IC tienen riesgo de
trombosis
Enf. isqumica es la causa ms comn de
IC
IMA es la trombosis ms frecuente en IC
Acc. Cerebrovascular : 1 2%
Infarto de miocardio: 2 5.4%
ACV en fibrilacin auricular e ICC
10.3% en falla crnica
17% en falla reciente

Efecto protector de warfarina en FA

no esta demostrado en ritmo sinusal

Nuevas opciones en el Tto de I.C.

Dispositivos Mecnicos y Ciruga
Revascularizacin
Cardiomioplastia y otros
Marcapasos
Desfibriladores implantables
Transplante cardiaco
Dispositivos de asistencia ventricular
Corazn artificial

Indicaciones para Trasplante

Cardiaco
Absolutas:
VO2 pico <10 ml/kg/min
Shock cardiognico refractario
Dependencia de inotrpicos IV
Arritmias ventriculares refractarias al Tto
Isquemia severa sin respuesta teraputica

Indicaciones para Trasplante

Cardiaco
Relativas:
Isquemia inestable recurrente refractaria al Tto
VO2 pico de 11 a 14 ml/kg/min y severo
compromiso de las actividades diarias
Inestabilidad el balance hdrico / funcin renal
no atribuible al incumplimiento del paciente

Contraindicaciones para
Trasplante Cardaco
Enf. Sistmica con compromiso multiorgnico
Cncer tratado con remisin <5 aos
Infeccin no controlable
IRC severa
Resistencia pulmonar (6-8 unidades Wood)
Ulcera pptica activa
Alcoholismo / drogadiccin
Enf. Mental crnica no controlada

CARDIO DESFIBRILADOR
IMPLANTABLE
ESTA INDICADO PARA MEJORAR
SUPERVIVENCIA EN PACIENTES
DESPUES DE :
PARO CARDIACO
TAQUICARDIAVENTRICULAR
SOSTENIDA
QUE TIENEN COMPROMISO DE LA
FUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA
Nivel de evidencia A
Clase I

RESINCRONIZADOR Y CARDIO
DESFIBRILADOR
SE RECOMIENDA LA IMPLANTACION DEL
DISPOSITIVO EN :
INSUFICIENCIA CARDIACA GRADO III IV
FRACCION DE EYECCION < 35 %
QRS > 120 mseg.
Nivel de evidencia B

Clase II a

TERAPIA CELULAR
Implantacin de clulas madre
(pluripotenciales) de la mdula sea
del paciente en el miocardio para
generar nuevos cardiomiocitos.

1.La incidencia de IC est aumentando

2. La supervivencia por IC es mayor que el
cancer de prstata.
3. El Dx de IC requiere de ecocardiograma
4. FE reducida es < 40%
5. En IC el sistema RAA est inhibido
6. En la clasificacin NYHA, clase III es al
reposo

7. En el estadio B de IC no hay sintomas

8. La disfuncion diastlica se trata con
digoxina
9. Los IECA se dan en todos los estadios
de IC
10. El TC esta indicado cuando el Vo2 es
menor a 10.
11. Atenolol se da en clase funcional II

12. El ICD se implanta luego de paro

cardiaco
13. LA TRC se aplica en ICC CF III y FE<
50%
14. La terapia celular consiste en implante
de celulas madre.