Evaluation of Low Back Pain

Objectives

Know the RED FLAGS in history

taking.
Know the diagnose triage

Etiology
~85 % of low back pain is mechanical
Despite the many possible causes,
making a specific diagnosis is usually
impossible (~85% of the time)
AHCPR publication 95-0643
Deyo RA et al JAMA 268:760, 1992
Deyo RA et al NEJM 344:363, 2001
Atlas JA et al J Gen Intern Med 16:120, 2001

DIAGNOSE TRIAGE

( RCGP 1996, A Joint Clinical Practice Guideline from the ACP

and APS 2007 )

1.Non specific LBP : 85%

2. Radiculopathy ( Nerve root pain) :
10 %
3. Serious spinal pathologic : 5 %

Ad.1. Non Specific LBP

Age : 20-55 tahun
Good general condition
Pain in buttock, thigh and
lumbosacral above knee
Mechanical
do not refer to specialis

Mechanical NSLBP
pain is worsened with movement
pain is improved with rest

Kathryn Refshauge

Non-specific pain distribution

Ad.2. Nerve root pain

( Radiculopathy )

unilateral , worse than non specific LBP

Spreading to lower limb or toe
Parasthesia +
Lasegue ( SLR ) tes +
Localized nerve root compression

Ad.3. Serious spinal

pathology
RED FLAG : Signs and symptoms indicating
serious spinal pathology e.g. : fracture,
cancer, infection and cauda equina
syndrome

Eliminate serious pathology

(red flags)

unexplained weight loss

night pain
previous history of cancer
no relief with bedrest
history of trauma
steroid use (osteoporosis)
bowel/bladder frequency (cauda
equina syndrome)

Kathryn Refshauge

13

Red Flags

(contd)

Age > 50 years

Constant progressive non-mechanical
pain
Thoracic pain
Pain that worsens in supine

Yellow flags

Previous history of LBP

Radiating leg pain
Poor fitness
Poor general health
Psychological distress (fear
avoidance behaviour, depressed)

Kathryn Refshauge

15

Yellow flags

(contd)

Much time lost from work

Personal problems (alcohol, marital,
financial)
Adversarial medico-legal proceedings

Kathryn Refshauge

16

Back pain is often a MIXED pain

Neuropathic Pain

Mixed Pain

Pain caused by a lesion or

disease of the
somatosensory nervous system5

Pain with
neuropathic and
nociceptive
components

Examples
Postherpetic neuralgia
Trigeminal neuralgia
Painful diabetic neuropathy
Central poststroke pain

Examples
Chronic low back pain
Postsurgical pain
Cancer pain
Carpal tunnel
syndrome

Common descriptors6
Burning
Tingling
Hypersensitivity to touch or cold

1-4

Nociceptive Pain
Pain that arises from actual or
threatened damage to non-neural
tissue and is due to the activation
of nociceptors5

Examples
Pain due to inflammation
Limb pain after a fracture
Joint pain in osteoarthritis
Postoperative visceral pain
Common descriptors6
Aching
Sharp
Throbbing

1. Morlion B. Curr Med Res Opin 2011;27:11-33; 2. Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185-190; 3.
Khoromi S, et al. Pain 2007;130:66-75; 4. Siddall PJ, et al. Neurology 2006;67:1792-1800; 5. International Association
17
for the Study of Pain. IASP Pain Terminology; 6. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4th Ed.

Pemeriksaan pada
Pasien Nyeri Pinggang
Kelompok Studi Nyeri Pinggang Indonesia
(Indonesian Study Group on Low Back Pain)

Otot-otot penting pada punggung

Longissimus
capitis
Iliocostalis
cervicis

rtransversarii
Multifidus

Longissimus
cervicis
Spinalis
cervicis

Iliocostalis
thoracis
Iliocostalis
lumborum

Spinalis
thoracis
Longissimus

Regio tulang belakang & dermatom

Pemeriksaan Nyeri Pinggang

Tujuan: untuk menyingkirkan penyebab serius yang
memerlukan penanganan segera.
Diagnosis awal NP akut adalah untuk membedakan:
1. Nyeri tanpa kompresi saraf
2. Nyeri dengan kemungkinan kompresi saraf
3. Nyeri yang terjadi karena penyakit sistemik atau
penyakit lain (misalnya infeksi, kelainan inflamasi,
osteoporosis dan kanker sekunder)

Riwayat
Onset nyeri (tiap hari, aktifitas)
Lokasi nyeri (tempat spesifik, nyeri menjalar)
Tipe dan karakter nyeri (tajam, kemeng)
Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan
Riwayat medis, termasuk trauma sebelumnya
Stresor psikososial di rumah atau tempat kerja
Red flag

Keberhasilan evaluasi banyak ditentukan oleh penggalian

riwayat penyakit dan pemeriksaan yang cermat dan terarah.
Riwayat penyakit sangat menentukan dalam mengevaluasi
penyebab NP, kadang-kadang malah lebih penting daripada
pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan pada tulang belakang

Inspeksi: menilai gaya berjalan, simetri, perilaku
penderita terkait keluhan nyerinya.
Palpasi:
- vertebra
- tulang penting pada pinggang
- kelompok otot paraspinous
Perkusi: menilai adanya nyeri tekan
Pemeriksaan untuk menilai fungsi:
- Range of motion (ROM)
- Straight leg raising (SLR)
- Hiperekstensi kaki
- Refleks-refleks
- Fungsi motorik dan sensorik

Jalur saraf skiatika

Saraf Skiatik

-Ischial tuberosity
-Trochanter
-Sciatic groove

Tulang dan otot-otot penting

Prosesus spinosus
Otot Latissimus
dorsi
Otot erector
spinae
Otot Gluteus
maximus
Posterior superior
iliac spine
Sakrum
Koksik
Ischial tuberosity

Fungsi dan Inervasi Akar Saraf Pada

Ekstremitas Bawah
Fungsi Motorik
L4

Eversi medial

L5

Ekstensi jempol kaki

S1

Eversi lateral

Fungsi Sensorik

L4

Kaki bagian medial

L5

Kaki bagian dorsal

S1

Kaki bagian lateral

Pemeriksaan range of motion (ROM)

Ekstensi

Fleksi
Rotasi

Miring

Pemeriksaan SLR

(straight leg raising test)

Waddell embellishment tests

Tenderness: nyeri pada perabaan atau tekanan ringan
pada lumbal.
Simulation test:
Pembebanan aksial, rotasi spinal
Distraction tests: positif, jika didapatkan hasil
pemeriksaan yang tidak konsisten.
Nonanatomic distribution of pain : kelainan-kelainan
yang ditemukan tidak sesuai dengan struktur
neuroanatomi.
Overreaction: Verbalisasi yang tidak sesuai.

Pencegahan Nyeri Pinggang

Salah

Benar
Benar

Mengemudi

Salah

Berdiri

Benar
Benar

Duduk

Benar

Tidur

Salah

Salah

Salah

Memasukkan/mengeluarkan
barang dalam mobil

Benar

Bekerja

Salah

Pengaturan postur saat membawa barang

Mengangkat barang
Benar

Salah

Membawa barang
didepan tubuh
Benar

Benar

Salah

Salah

Membawa barang
di punggung

MATUR SUKSMA