La fiebre entrica, mas denominada

fiebre tifoidea, sigue siendo endmica

en muchos pases en va de desarrollo.
Dada la facilidad de los viajes en la
actualidad, en la mayora de los viajes
desarrollados se notifican casos con
regularidad, por lo general al regresar
de esos viajes.

ETIOLOGIA

 La fiebre tifoidea esta causada por salmonella entrica

serovariedad Typhi que es una bacteria gramnegativa.
Un cuadro muy similar pero con menos frecuencia se
debe a S. paratyphi.
S. typhi causa diez veces mas casos de enfermedad
que S. paratyphi.
Uno de los grupos gnicos mas especficos es la
capsula polisacrido Vi. Que esta presente en
alrededor del 90% de todas las cepas de S. Typhi
recin aisladas y que tienen un efecto protector contra
la accin bactericida del suero de los pacientes
infectados.

EPIDEMIOLOGIA
Se calcula que anualmente se producen mas de
21.7 millones de casos de fiebre tifoidea y ms
de 200.000 muertes. La gran mayora se da en
Asia.
El numero estimado de casos paratifoideos al
ao es de 5.4 millones.

 Se caracteriza por la aparicin de resistencia a

los antibiticos.
Despus de varios brotes espordicos de Fiebre
Tifoidea resistente al cloranfenicol, muchas
cepas de S. Typhi desarrollaron
multirresistencia mediada por plsmidos a los
3 antibiticos principales:
1. Ampicilina
2. Cloranfenicol
3. Trimetoprima Sulfametoxazol.

 La ingesta de alimentos o de agua contaminada

con S. Typhi procedente de heces humanas es
el modo mas frecuente de transmisin, aunque
se han descrito brotes en los pases en vas de
desarrollo transmitidos por el agua debido a las
malas instalaciones sanitarias o a la
contaminacin.

PATOGENIA.

 La ingesta del microorganismo por varias

fuentes de contaminacin:
-Contaminacin fecal.
-Comida de puestos callejeros.
-Contaminacin de reservorios de agua.
Dosis infecciosa de 105 a 109
Periodo de incubacin de 4 a 14 das.

 Las bacterias invaden el organismo a travs de la

mucosa intestinal en el leon terminal,
posiblemente a travs de clulas especializadas
que detectan antgenos, denominadas clulas M ,
situadas sobre los tejidos linfoides asociados al
intestino, o bien a travs de los enterocitos o de
una va paracelular
S. Typhi expresa factores de virulencia capaces
de disminuir la respuesta inflamatoria del
husped mediada por el receptor de
reconocimiento de patgenos.

 En contacto con las clulas epiteliales, S. Typhi

ensambla l'l SS-1 y transloca efectores al interior
del citoplasma.
.
Estos efectores
activan las guanosina
trifosfatasas (GTPasas) Rho del husped, lo que
da lugar a:
-La reordenacin del citoesqueleto actnico en las
ondulaciones de la membrana
-La induccin de las vas de protena cinasa
acvada por mitgenos (MAPK)
- La desestabilizacin de las uniones hermticas.

 La desestabilizacin de las uniones hermticas permite

la transmigracin de leucocitos polimorfonucleares
(PMN) desde la superficie basolateral a la superficie
apical, la fuga de lquido paracelular y el acceso de
bacterias a la superficie basolateral.
Las salmonelas estn encerradas en un fagosoma grande
que se forma por moduladores de la membrana.
El fagosoma se fusiona con los lisosomas, se acidifica y
se encoge hasta adherirse alrededor de la
bacteriaformando la vacuola que contiene Salmonella
(VCS). El TTSS-2 es inducido en el interior de la VCS y
transloca las protenas efectoras.

Despues de atravesar la mucosa intestinal los

microorganismos de S. Typhi se introducen en el
sistema linfoide mesentrico y luego pasan en el
torrente sanguneo por los linfticos.

 Las bacterias vehiculadas por la sangre se

diseminan por todo el cuerpo y se piensa
que colonizan los organos del SRE, donde
se puede replicar en el interior de los
macrofagos.

 La infeccin por S. Typhi produce una

respuesta inflamatoria en las capas mas
profundas de la mucosa y el tejido linfoide
subyacente, con hiperplasia de las capas de
peyer.
As como una necrosis posterior y el
desprendimiento suprayacente con ulceracin.

 La lesin inflamatoria puede penetrar en

ocasiones en la capa muscular y en la serosa
del intestino y provocar una perforacin.
Puede
observarse
una
respuesta
mononuclear en la medula sea en
asociacin con reas de necrosis focal.

 Se cree que se necesitan varios genes de

virulencia, como TTSS-2 para que la
bacteria tenga propiedades de virulencia y
la capacidad de provocar una infeccin
sistmica.

 El antgeno capsular polisacrido Vi

(virulencia) encontrado en S. Typhi interfiere
en la fagocitosis al evitar la unin de C3 a la
superficie de la bacteria.
La aparicin ocasional de diarrea puede
explicarse por la presencia de una toxina
relacionada con la toxina del clera y con la
enterotoxina termolbil de E. coli.

 El sndrome clnico de fiebre y sntomas

sistmicos se debe a la liberacin de
citocinas proinflamatorias (IL-6, IL-1B y
TNF) a partir de las clulas infectadas.
Pacientes que estn en riesgo de sufrir
infeccin: VIH, Helicobacter pylori.

Manifestaciones clinicas
El periodo de incubacin de la fiebre tifoidea
suele ser de 7- 14 dias, pero depende el tamao
del inoculo ingerido y varia entre 3 y 30 dias.
La presentacion clinica varia desde una
enfermedad leve con febricula, malestar general
y una ligera tos seca a un cuadro clinico grave
con dolor abdominal y numerosas
complicaciones

Factores que influyen en la gravedad y

la evolucin clnica:
Duracion de la enfermedad antes del inicio de un tratamiento
adecuado
Eleccion del tratamiento antibiotico
La edad
Exposicion previa o los antecedentes vacunales
Virulencia de la cepa bacteriana
Cantidad del inoculo ingerido
Factores del huesped

La presentacin de la enfermedad puede ser

mas grave en menores de 5 aos, con tasas
de complicaciones y hospitalalizaciones
mayores.
Mas frecuentes en la lactancia:
Diarrea
Toxicidad
Coagulopatia intravascular diseminada

 Febricula.
Mialgias generalizada.
Dolor abdominal.
Hepatoesplenomegalia.
Anorexia.

Diarrea.
Exantema 25%

 Sintomatologa y signos fsicos desaparecen

de 2 4 semanas.

Complicaciones

Complicaciones de la Fiebre Tifoidea

La hemorragia intestinal (1%) y la

perforacin (0.5-1%)
Complicaciones infrecuentes
Miocarditis txica.
Complicaciones neurolgicas.

Complicaciones de la Fiebre Tifoidea

Las complicaciones neurolgicas consisten en:

Delirio

Psicosis

Aumento de la
presin
intracraneal.

Ataxia
cerebelosa
aguda

Corea

Hipoacusia

Sndrome de
GuillainBarr

Complicaciones de la Fiebre Tifoidea

Otras complicaciones descritas:
Necrosis mortal de la mdula sea.
Coagulacin intravascular diseminada.
Sndrome hemoltico-urmico.
Pielonefritis.
Sndrome nefrtico.
Meningitis.
Endocarditis.
Parotiditis.
Orquitis.
Linfadenitis supurativa.

Cultivos

DIAGNSTICO

Hemocultivo: (+) 40-60% fases iniciales de la

enfermedad
Urocultivo y Coprocultivo: (+) despus de la
primer semana.
Ocasionalmente el coprocultivo (+) incubacin.
Cultivo de medula sea: puede incrementar la
probabilidad de lograr la confirmacin
bacteriolgica.

Los resultados de otras

pruebas son inespecficos.

Leucocitos: bajos en relacin con la fiebre y toxicidad.

Hay un amplio rango de nios pequeos con
leucocitosis comn y alcanzar 20,000 a 25,000
cel./mm3
Trombocitopenia: marcador de enf. Grave con CID
Pruebas de funcin heptica: alteradas sin
insuficiencia heptica grave

 Prueba de Widal: carece de

sensibilidad y especificidad en
areas endmicas.
Reaccin en cadena de
polimerasa anidada con
cebadores H1-d: mtodo
prometedor para el diagnostico
rpido.
El pilar fundamental para el diagnstico de
Fiebre Tifoidea en gran parte de pases en vas
de desarrollo sigue siendo clnico.

Diagnstico diferencial

 Gastroenteritis aguda.
Bronquitis.
Bronconeumona.

 Posteriormente se debe de diferenciar con:

Paludismo.
Infecciones producidas por
microorganismos intracelulares.
Infecciones vricas.

TRATAMIENTO

 Tratamiento domiciliario con antibiticos

orales y seguimiento mdico estrecho de las
complicaciones.
Los pacientes con vmitos persistentes,
diarrea grave y distencin abdominal
pueden requerir hospitalizacin.

 Existen varios teraputicos generales de la

fiebre tifoidea.
El reposo, la hidratacin y la atencin adecuados
son esenciales para corregir el desequilibrio
hidroelectroltico.
Antipirticos, Paracetamol 10-15 mg/kg/4-6 horas
vo.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Es fundamental para minimizar las complicaciones.
La pauta tradicional con cloranfenicol y amoxicilina se asocia
a tasas de recidiva del 5-15% y 4-8% respectivamente.
El tratamiento tambin se ve influenciado por la prevalencia
de resistencia de sepas de S. typhi a la amoxicilina,
trimetoprima-sulfametoxasol y el cloranfenicol.
Por tal razn se ha requerido aplicar tratamiento con
fluoroquinolonas usados para el tratamiento de salmonelosis
en adultos o bien con cefalosporinas.

 La aparicion de resistencias a las

quinolonas a generado una gran presion
sobre los sistemas sanitarios publicos
porque las alternativas son limitadas.
Fluoroquinolonas

Corticoesteroides
Pacientes con
Shock
Obnubilacion
Estupor
Coma
Debes usarse en condiciones estrictamente controladas ya
que su uso puede enmascarar los signos de las
complicaciones abdominales.

PRONOSTICO
Depende de la rapidez del diagnostico y la
instauracion de un tratamiento adecuado.

Otros factores:
Edad del paciente,
estado general y
serotipo de salmonella.
complicaciones

 Los lactantes y nios con desnutricion

subyacente y pacientes infectados con cepas
multirresistentes presentan mas riesgos de
tener evolucion adversa.

 2-4% de los nios infectados pueden

experimentar una recidiva a pesar del
tratamiento adecuado.
Las personas que excretan S. Tiphy durante
3 meses o mas tras la infeccion se
consideran portadores cronicos.

Prevencin
Fundamental factor de riesgo es la contaminacin del
suministro de agua con aguas residuales.
En situaciones endmicas se ha asociado con el consumo
de alimentos en puestos callejeros.
En brotes
Portadores crnicos.

 Vacunas:
Vacuna de clulas completas inactivadas por calor: Se
ha retirado
Vacuna viva atenuada: V.O, cepas Ty21a, protege
hasta 5 aos.
Vacuna polisacrido capsular Vi: en >2 aos , IM, una
dosis recuerdo cada 2 aos

 GRACIAS !!