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Ctedra de
Anestesiologa
Dr. Cesar G Ayala Delgado
Semestre Octubre 2016 Marzo
2017
HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGIA
CONCEPTO
Genesis 2,21: Jehov Dios hizo caer en
sueo profundo a Adn y le extrajo una
costilla de donde dio forma a Eva.
Es un acto MEDICO
ANTIGEDAD
Dolor tan antiguo como la humanidad
Concepto de dolor IASP
Uso de la esponja somnfera
(mandrgora, beleo)
Compresin de la cartida (asirios)
1899 Novocana
1903 Braun perfecciona la A. Local al aadir adrenalina
1908 Anestesia regional: miembro exange. No tiene
xito pese a la difusin, 1960 se retoma con xito
1880 1920 despega la ciruga:
Guerra Mundial
1920 - 1927 la anestesia raqudea se usa aunque no
muy exitosamente por las muertes por dosis altas y
toxicidad
1901 Scard y Cathelin realizan la epidural
1909 Stockel realiza 141 partos con relativo xito con
novocana como dosis nica
1915 se describe el primer aparato de anestesia
1920 se realiza la canulacin endotraqueal
LA MAQUINA DE ANESTESIA
Seguridad
Debemos tener una clara comprensin del
flujo de gas dentro del equipo y las
consecuencias de fallas en la mquina o
de las acciones del usuario sobre
presiones, flujos y volmenes y la
composicin de los gases en la mquina
CIRCUITO
DE
REGULADA
PRESIN
MEDIA
EL CIRCULO DE ABSORCIN
El circulo de absorcin es el sistema respiratorio
ms popular que existe. (Figura No. 3). Consiste
en ocho componentes bsicos:
Continuara
.
LOS GASES
Slidos :
Tienen forma propia, tienen un volumen definido, no son
compresibles ni expansibles, a no ser que se ejerza sobre
ellos fuerzas de gran intensidad.
Lquidos :
Carecen de forma definida, poseen su propio volumen
definido, son poco o nada compresibles y expansibles.
Gases :
Carecen de forma definida, no poseen un volumen propio,
son expansibles y compresibles, es decir, tienden a ocupar
totalmente el recipiente en el que se introduzcan, y si se
reduce el volumen del recipiente, el gas se comprime
fcilmente y se adapta al menor volumen.
MECANICA RESPIRATORIA
se describen los procesos relacionados con la entrada
y salida de aire de los pulmones.
INTERCAMBIO DE GASES EN LOS ALVEOLOS
estudia la difusin de O2 y CO2 en la membrana
respiratoria.
TRANSPORTE DE GASES POR LA SANGRE, las
maneras en que los gases son transportados y
entregados a las clulas.
CONTROL Y REGULACION DE LA RESPIRACION,
explica cmo se ajusta la respiracin a las distintas
necesidades.
Ley de Boyle:
El volumen que ocupa una masa definida de un gas es
directamente proporcional a su presin.
k=PxV
Ley de Charles
A presin constante, el volumen de un gas es
directamente proporcional a su temperatura.
V= k x T
Ley de Dalton
En una mezcla de gases, la presin total equivale a la
suma de la presin parcial de cada gas de la mezcla.
Ley de Fick:
La velocidad de difusin depende del gradiente de presin
entre dos lados de una membrana porosa (el flujo de O2 y
de CO2)
Ley de Gay-Lussac
A un volumen constante, la presin de un gas cambia
proporcionalmente a su temperatura
Ley de Graham
La velocidad de difusin y efusin de un gas es
inversamente proporcional a la raiz cuadrada de su
densidad o peso molecular.
Ley de Hagen-Poiseuille:
El flujo laminar de un fluido en un tubo es directamente
proporcional al gradiente de presin, a la cuarta potencia de
su radio e inversamente proporcional a su viscosidad.
Ley de Henry:
La cantidad de gas disuelto en un determinado lquido es
inversamente proporcional a la temperatura y directamente
proporcional a la presin del gas.
*FARMACOLOGIA:
* Estudio de sustancias que
Farmacologa Bsica
Farmacologa Bsica
Farmacodinamia:
Unin a un receptor
Variables fisiolgicas y fisiopatolgicas
Mecanismo de accin
Sistemas corporales
Componentes tisulares
Clulas constituyentes
Molculas
(Propanolol)
Niveles de Accin
Farmacologa Bsica
Niveles de Accin:
Provoca respuestas moleculares, celulares,
tisulares y sistmicas
Mecanismo
Definicin
Componentes de respuesta
Sistmico
Tisular
Celular
Transduccin
Molecular
Farmacologa Bsica
Sitios de Accin
Siempre el frmaco necesita actuar sobre una diana u
rgano blanco (protenas)
Receptor: Elemento sensor de la comunicacin qumica que
coordina la funcin de las Clulas
Canal inico: modula la funcin al unirse con la protena
constituyente del canal
Enzimas: existe una clula inhibidora competitiva o no
competitiva, puede ser tambin un falso sustrato
Farmacologa Bsica
Sitios de Accin
Siempre el frmaco necesita actuar sobre una diana
u rgano blanco (protenas)
Molculas transportadoras: la polaridad de los
frmacos y sustancias hacen que sean insolubles en los
lpidos
Neurotransmisor: producidas SNC
Segundo mensajero
Ligando: molcula que une, sin indicar la respuesta
molecular
Agonista completo
Antagonista
Agonista parcial
Agonista inverso
Farmacologa Bsica
Tipos de interacciones FARMACO
RECEPTOR:
Los tipos de interacciones son del tipo:
Interacciones covalentes.
Interaccin electrosttica: interaccin
inica.
Interaccin ion - dipolo.
Interaccin dipolo-dipolo.
Interacciones de Van der Waals.
Interacciones hidrofbicas.
FARMACODINAMICA
Potencia:
Es la cantidad de un determinado frmaco
para producir un efecto
Se refiere a la afinidad del frmaco por el
receptor
Eficacia
Es la respuesta teraputica potencial mxima
que un frmaco puede inducir.
Mecanismos de interaccin
Especificidad qumica
Especificidad biolgica
Modificacin de la permeabilidad inica
Modificacin de la protenas del receptor
TOLERANCIA
La tolerancia es
disminucin de la
respuesta
farmacolgica,
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FARMACOCINETICA
Visin cuantitativa del comportamiento
de los frmacos en el organismo,
incluyendo los mecanismos (ADME)
que influyen en las concentracin de
estos,
ya
sea
introducindolos,
modificndolos o desechndolos, que
varia con el paso del tiempo.
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Farmacocintica : lo q
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que
un
frmaco
difunde o es
transportado
hasta
los
tejidos
Metabolismo
:
transformacin
de frmacos,
en
compuestos
mas fciles de
usar o eliminar
Eliminacin :
excrecin de
un frmaco del
cuerpo,
interviene
rin, hgado
y/o pulmones
Frmaco
Liberacin
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Barbitricos y Alcoholes:
Dosificacin lineal
COMA
ANESTESIA
Benzodiacepinas:
Proporcional mejor respuesta
HIPNOSI
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SEDACION
DOSIS CRECIENTE
BENZODIACEPINAS
BENZODIACEPINAS
Hay tres clases de frmacos benzodiacepnicos:
Agonistas
Antagonistas
Agonistas inversos
BENZODIACEPINAS
Farmacocintica: influyen en la variabilidad inter
e intra individualidad
Dosis administrada
Edad del paciente
Funcin Heptica
Interacciones farmacolgicas
Liposolubilidad
Importante:
inicio de accin
Semivida
Duracin
BENZODIACEPINAS
Absorcin: pH del duodeno lo facilita.
Distribucin: proceso dinmico dependiente del
flujo sanguneo
Solubilidad alta en los lpidos, (SNC)
La transformacin a metabolitos mas
hidrosolubles es necesaria para la eliminacin
Se basa en accin de los sistemas ENZIMATICOS
microsomales hepticos
La vida media depende de la velocidad de
transformacin metablica
BENZODIACEPINAS
Sufren OXIDACION incluyendo la N- des
alquilacin e hidroxilacin aliftica
Los metabolitos son CONJUGADOS por Glucoronil
transferasas formando GLUCORONIDOS que se
excretan por la orina
Los metabolitos activos son MUY IMPORTANTES
en la secuencia de efectos farmacolgicos.
Producen ACUMULACION independiente de la
vida media del precursor, con las dosis sucesivas
BENZODIACEPINAS
BENZODIACEPINAS
Biodisponibilidad se ve afectada por:
Disfuncin heptica
Enfermedad
Envejecimiento
Aumento o disminucin de la actividad enzimtica
microsomal inducida por frmacos
Benzodiacepin
a
Tipo de
Metabolism
o
1. Diazepam
2. Midazolan
3. Flunitrazepan
Oxidacin
Lorazepan
No
Metabolismo
heptico,
Conjugacin
con el Ac.
Glucuronico
Oxazepan
Temazepam
Lormetazepan
Factor de
alteracin
Apropiado
a. Edad
b. Funcin
heptica
c. Sepsis
d. TTO
Cimetidina
1. Apropiado
en
gerontes
2. Insuficient
es renales
3. ALCOHOLI
COS
BENZODIACEPINAS
Tolerancia
Largos periodos de tiempo, evoluciona a varias veces
su dosis, llega a niveles muy altos
Dependencia
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Premedicacion
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OTROS INDUCTORES IV
Propofol
No tiene relacin qumica con otros agentes
Fenol di sustituido emulsionado en aceite de soya
Induccin rpida, usado en mantenimiento de anestesia con bolos
o infusin continua
Droga de accin ultra corta,
Vida media de distribucin de 4,8 min
Vida media de metabolismo de 30- 40 min
No inhibe a la corteza supra renal
No induce porfiria o Hipertermia maligna
Disminuye la tensin arterial 10 -015 % pero la diastlica es la
menos se afecta
OTROS INDUCTORES IV
Propofol
Bradicardizante de accin central, fcilmente
reversible con Atropina
La hipotensin se debe mas a la vaso
dilatacin de lecho de capacitancia
Presenta apnea, revierte sola +/- 60 segundos
Parece tener accin bronco dilatadora (EPOC
no aumento de secreciones)
Tiene gran distribucin y su unin a las
protenas es del 97 99 %
Fase de eliminacin puede ser de 200 minutos
Dolor en el sitio de inyeccin
OTROS INDUCTORES IV
Propofol: Farmacocintica
Factores que influyen la frmaco cintica
OTROS INDUCTORES IV
Propofol: Farmacocintica
Factores que influyen la frmaco cintica
Flujo sanguneo tisular
Debe administrarse en venas de gran
calibre para disminuir el dolor
Administracin intraarterial produce dolor e
hiperemia que revierten a las 4 -6 h sin
secuelas
OTROS INDUCTORES IV
Propofol: usos clnicos
Las ventajas caractersticas son:
Baja incidencia de nausea y vmitos
Control rpido y fcil de la profundidad de la
anestesia
Incapaz de disparar ataques de porfiria
Efecto acumulativo mnimo
Recuperacin rpida y lucida
OTROS INDUCTORES IV
Propofol: usos clnicos
Induccin eficaz:
Su dosis habitual es de 2 a 2,5 mg/kg administrado en
20 seg.
til en infusin endovenosa al goteo para sedacin
5ug/kg/min
Solucin de fcil contaminacin
Incorporada
en el
arsenal
peditrico
dependiente de la edad), Las razones son
(dosis
OTROS INDUCTORES IV
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Historia
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Receptores
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Indicaciones
Fuente
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Un poco de historia
Bailey CP, Connor M. Opioids: cellular mechanisms of tolerance and physical dependence. Curr Opinion Pharmacol
2008;5:1-9.
Un poco de historia
Los
En
Guerra
Lowestein,
Hace
Bailey CP, Connor M. Opioids: cellular mechanisms of tolerance and physical dependence. Curr Opinion Pharmacol
2008;5:1-9.
Definiciones
Opioide es la sustancia
endgena o exgena que
presenta afinidad por los
receptores propios
(opioides).
Opiceo es la sustancia
obtenida a partir del opio.
Bailey CP, Connor M. Opioids: cellular mechanisms of tolerance and physical dependence. Curr Opinion Pharmacol
2008;5:1-9.
Receptores
Nomenclatur
a
Sistema
efector
Ligando
endgeno
Precursor
Mu
( OP3, MOR)
Delta
(, OP1, DOR)
Kappa
(, OP2, KOR)
Nociceptina
(N/ofq, op4, nor)
Protena G
Protena G
Protena G
endorfina
Endomorfinas
Encefalinas
(met y leuencefalina)
Dinorfina
Nociceptina
orfanina FQ
POMC (ACTH,
MSH,
Liipotropina)
Proencefalina
Prodinorfina
Pronociceptina/
orfanina FQ
+++
++
++
-++
--
-/ hiperalgesia
+
++
Hiperalgesia
+
+++
++
--
Protena G
Analgesia
Supraespinal
Espinal
Periferica
Depr.
Respiratorio
Nomenclatura
Delta
(, OP1, DOR)
Kappa
(, OP2, KOR)
Nociceptina
(N/ofq, op4, nor)
Protena G
Protena G
Protena G
endorfina
Endomorfinas
Encefalinas
(met y leuencefalina)
Dinorfina
Nociceptina
orfanina FQ
Precursor
POMC (ACTH,
MSH,
Liipotropina)
Proencefalina
Prodinorfina
Pronociceptina/
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Reducc.
Motilidad
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++
Euforia
+++
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Disforia
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Morfina
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Pentazocina
Naloxona
Naloxona
Naloxona
Sistema efector
Ligando
endgeno
Dependencia
Agonista
Antagonista
Mu
( OP3, MOR)
Protena G
Ro 64-6198
Clasificacin
Fenantrenos
Metencefalina
Encefalina
Naturales
Sintticos
Semisinteticos
Benzilizoquinolinas
Leuencefalina
POMC
PROENCEFALINAS
funcionalmente
agonista
Puros:
Morfina herona,
metadona, fentanilo
Parciales:
Buprenorfina
Antagonistas
Agonistas - antagonistas
Puros:
Naloxona, naltrexona
K: agonista
Mu: antagonistas
Pentazocina, butorfanol
nalorfina
Mecanismo de accion
Naturales
Morfina
Derivados morfinados
Sintticos
Benzomorfanos
Fenilpiperidina
Semisinteticos
Herona
Codena
CLASIFICACIN DE MARTIN
Sigma ():
receptor tipo Nalilnormetazocina
Epsilon ():
receptor de las
endorfinas.
Kappa ():
tipo
cetociclazocina
.
Mu ():
receptor de
morfina.
Delta ():
receptor de
encefalinas
AGONISTAS
ANTAGONISTAS
AGONISTAS
PARCIALES
ANTAGONISTAS
Morfina
Pentazocina
Buprenorfina
Naloxona
Herona
Nalbufina
Petidina
Butorfanol
Fentanilo
Dezocina
Oxicodona
Oximorfona
Tramadol
Codeina
Levofarnol
Dextropropoxifen
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Naltrexona
Cada sndrome
farmacolgico se
debe a la
activacin de un
tipo especifico de
receptor.
Los receptores
opioides son
miembros
particularmente
intrigantes.Se
activan tanto por
pptidos opioides
producidos de
forma endgena y
compuestos
opiceos
administrados por
exgenamente.
La administracin
continuada de
opioides produce
cambios
moleculares y de
la expresin
gnica, son los
responsables de los
fenmenos de
tolerancia,
dependencia y
abstinencia.
Algunos opioides
no son slo entre
los analgsicos ms
eficaces que se
conocen, sino
tambin las drogas
altamente
adictivas de abuso.
Receptor mu
mu1
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Analgesia
supraespinal
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Nausea
Depresin
respiratoria
Vmitos
Constipacin
Aumento de la
temperatura
Sedacin
Dependencia
Receptor k (kappa)
Analgesia espinal
Depresin
respiratoria
Sedacin
Miosis
Analgesia y
sedacin
Activa musc.
Liso
Nausea,
vomito,
prurito
Funciones
secretoras
Receptor Sigma
Estimulacin
psicomotora
Disforia,
alucinaciones
Vasomotora,
respiratoria
Sigma
DEPRESION
REPIRATORIA
Waldhoer M, Bartlett SE, Whistler JL. Opioid receptors. Annu Rev Biochem 2004;73:953-90.
Opioide
Iinhibicin de
adenil ciclasa
Cambios a
Corto plazo
(Canales)
Receptor
Disminuye el
AMPc
Membrana
Protena G
Inhibe a la
Protein
Kinasa
OPIACEOS ENDOGENOS
Pro-opiomelanocortina : Producida en la
glndula Pituitaria, pncreas y placenta.
FARMACODINAMIA:
Generalmente se refiere al
estudio de la
concentracin versus
tiempo en plasma.
FARMACOCINTICA
CARACTERSTICAS IMPORTANTES:
Tamao molecular.
Liposolubilidad.
Unin a protenas.
FARMACOCINTICA
FARMACINETICA
Fase de
Distribucin.
Etapa en la que
la
concentracin
del opioide
declina de
manera rpida.
Fase de
Eliminacin.
Etapa en la
que, la
concentracin
del opioide
declina ms
lentamente.
FARMACINETICA
Biotransformacin:
Fase I: reacciones
de oxidacin y
reduccin
(catalizadas por
el sistema
citocromo P-450)
Fase II:
Conjugacin del
opioide o su
metabolito a un
sustrato endgeno,
como el D-cido
glucornico.
Eliminacin:
Excrecin todos
los opioides son
en su mayora
excretados por el
rin 90%. Otras
vas alternas es
mediante excrecin
biliar y tracto
digestivo.
Actan
EFECTOS SISTMICOS
SNC:
Sedacin
y analgesia. (Dosis
dependiente)(sensitiva y
afectiva).
Amnesia.
(Dosis dependiente).
Disminuye
flujo sanguneo
cerebral y velocidad
metablica.
Disforia
y agitacin.
Convulsiones.
EFECTOS SISTMICOS
Cardiovasculares:
Bradicardia sinusal.
Disminuye la conduccin
cardiaca.
Prolonga
el intervalo RR.
Vasodilatacin perifrica
arteriolar y venosa.
No
producen depresin de
la contraccin miocrdica.
EFECTOS SISTMICOS
Respiratorios:
Depresin respiratoria.
Supresin
tos.
del reflejo de
Gastrointestinales:
Nusea y vmito
Disminuye
la motilidad
gstrica.
Espasmo del esfinter de
Oddi (clico biliar)
EFECTOS SISTMICOS
OTROS:
Constriccin pupilar.
Rigidez
muscular.
Retencin
urinaria. tono
de uretra y esfnter de la
vejiga.
Liberacin
Prurito.
de histamina.
Retrasan el vaciado
gstrico mediante
mecanismos centrales
y perifricos
Disminuyen la
percepcin de los
estmulos sensoriales
en el recto
Inhiben la liberacin
de neurotrasmisores
implicados en los
reflejos locales de la
pared gastrointestinal.
Morfina
Agonistas
kapa
Incrementan el
tono del
msculo
detrusor de la
vejiga
aumentan el
tono del
esfnter,
Reducen el
flujo renal
y poseen un
efecto
antidiurtico
Sistema endocrino
Fentanilo y
el
sufentanilo
ms que la
morfina.
Modifican las
respuestas
endocrinas y
metablicas al
estrs.
Inhiben la liberacin
de beta-endorfina y
de los factores de
liberacin
hipotalmicos
eliminacin de las
hormonas
luteinizantes,
folculoestimulante,
adrenocorticotropa,
testosterona y
cortisol
Aumento de la hormona de
crecimiento
Seguros y no
teratognicos
Analgsicos en el
parto
Atraviesan la
barrera
placentaria
Reducen el tono
uterino y por
ello, alargan el
trabajo del parto
Madre adicta
puede hacer
adicto al neonato.
depresin
respiratoria en el
feto.
Reacciones alrgicas
Interacciones farmacolgicas
La mayora de
los frmacos
activos sobre el
SNC
antidepresivos
tricclicos,
fenotiacinas y los
inhibidores de la
MAO
aumentan la
magnitud y la
dimensin de
todos los efectos
de los opioides.
El alcohol, los
barbitricos y
las
benzodiazepinas
asocian con
anestsicos
inhalatorios
producen
sedacin mayor
que la esperada
cuando se dan
conjuntamente.
Efectos
hemodinmicos
depresores
Morfina
Acciones
Se
metaboliza
Hgado
dando 2 metabolitos 3 y 6
glucurnido
Se absorbe
bien
biodisponibilidad baja
debido al primer paso
heptico
I.M
I.V
las concentraciones
plasmticas no se
correlacionan con
su actividad
farmacolgica,
en decbito supino
no produce
bradicardia ni
hipotensin
por la dificultad
para atravesar la
barrera
hematoenceflica
al cambiar de la
posicin supina a
ortostatismo da
hipotensin y
sncope.
Fentanilo
Derivado sinttico de las
fenilpiperidinas
proporciona condiciones
hemodinmicas estables
25 y 75 veces ms
potente que la morfina y
duracin ms corta.
Se ha empleado
aisladamente para
anestesia general
Altamente hidrosoluble
(atraviesa rpidamente
la barrera
hematoenceflica)
Se metaboliza por
hidroxilacin e hidrlisis
aromtica
ausencia de liberacin
de histamina, ausencia
de depresin miocrdica
y proteccin del
organismo frente al
estrs.
Ramifentanilo
Agonista de receptor mu, 200 veces + potente que la morfina
Su metabolito activo es de 1\300 a 1\100 veces menos potente
Por esta caracterstica es le mas utilizado en anestesias de corta
duracin.
Produce analgesia y depresin respiratoria
Efecto dosis dependiente
No libera histamina
Opioides antagonistas
Naloxona
Naltrexona
Carecen de actividad agonista con cierta
afinidad a los receptores mu y menor a kapa
y sigma
Naloxona
Indicado en depresin respiratoria posoperatoria.
Depresin de la respiracin del recin nacido tras
administrar un opioide a la madre.
Dosis de 1 a 4mcg\kg revierte la depresin respiratoria y la
analgesia.
Metaboliza en el hgado
Vida media de eliminacin de 60 a 90 min.
Naltrexona
Naloxona
Efectos colaterales: Nauseas y vmitos
relacionado a la dosis y a la velocidad de
administracin.
Taquicardia, hipertensin, por estimulacin
simptica.
Sndrome de abstinencia en neonatos porque
atraviesa la placenta
Empleo Anestsico
GRACIAS