Universidad de Oriente

Hospital Universitario Dr. Manuel Nez Tovar

Departamento de Medicina Interna

MANEJO PERIOPERATORIO DE LAS

ARRITMIAS
EN CIRUGA NO CARDACA

DRA. LIBNI RODRGUEZ

Las arritmias cardacas (AC) son las anomalas

cardiovasculares perioperatorias ms frecuentes en
pacientes sometidos tanto a ciruga cardaca como no
cardaca.

ANESTESIOLOGA PARA CIRUGA CARDIOVASCULAR Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013 pp S116-S123

ETIOLOGA
El

desarrollo

de

la

taquicardia

supraventricular

(TSV)

taquicardia

ventricular (TV) no sustentada puede originarse de hipoxemia, hipercapnia,

acidosis, hipotensin arterial, disturbios electrolticos, irritacin mecnica,
catter de arteria pulmonar, drenaje torcico, hipotermia, microchoques o
macrochoques,

estimulacin

adrenrgica

(por

ejemplo,

anestesia

superficial), uso de frmacos arritmognicos e isquemia miocrdica.

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MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS

Las arritmias cardacas provienen de alteraciones en los canales inicos cardacos
(canales de sodio, calcio y potasio) y tienen los receptores adrenrgicos como
objetivo.

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MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS

Las AC pueden provenir de una alteracin en la formacin del impulso elctrico
(automaticidad) o de una alteracin en la conduccin del impulso. La generacin
anormal del impulso puede ocurrir en el nodo Sinusal o en los focos ectpicos.
Los factores que pueden aumentar la automaticidad son:
Aumento de la actividad del sistema nervioso simptico,
Hipocalemia,
Hipomagnesemia,
Catecolaminas,
Digoxina,
Hipoxemia y
Dilatacin de atrios y ventrculos.
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MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS

Puede tambin ocurrir una conduccin anormal (reentrada).
Tres condiciones para que ocurra la reentrada:
1) Existencia de dos vas de conduccin;
2) El bloqueo unidireccional de una de las vas de conduccin que impide el progreso
del impulso pero permite la conduccin retrgrada.
3) La reduccin de la velocidad del impulso en una de las vas, para dar tiempo a que
el tejido de una de las vas pueda despolarizarse

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FACTORES RELACIONADOS
CON LA PRESENCIA DE ARRITMIAS
Factores relacionados con el paciente
a) Enfermedad cardaca preexistente:
Pacientes con enfermedad cardaca

Anestesia

Pacientes sin enfermedad cardaca

Anestesia

Mayor incidencia de arritmias

Menor incidencia de arritmias

b) Enfermedad del sistema nervioso central:

Pacientes con enfermedad intracranial (hemorragia subaracnoidea), pueden mostrar anomalas
en el electrocardiograma tales como cambios en los intervalos QT, desarrollo de ondas Q,
cambios del segmento ST y los casos de ondas U.
c) Edad: La fibrilacin auricular postoperatoria es una complicacin frecuente en los pacientes
ancianos sometidos a ciruga torcica. El envejecimiento provoca cambios degenerativos en la
anatoma auricular, tambin acompaada por los cambios relativos en la patologa aurcula.

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FACTORES RELACIONADOS
CON LA PRESENCIA DE ARRITMIAS
Factores relacionados a la anestesia
a) Intubacin traqueal:
Ciruga

Desarrollo de arritmias

Dlteraciones hemodinmicas

Intubacin - Extubacin traqueal

b) Agentes anestsicos: Los medicamentos utilizados para la induccin as como para el
mantenimiento de la anestesia general no son principalmente arritmognicos, pero en el caso de
una sobredosis de anestsicos los efectos depresores cardiovasculares se manifiestan con
hipotensin y bradicardia, probablemente por un mecanismo de reentrada.

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FACTORES RELACIONADOS
CON LA PRESENCIA DE ARRITMIAS
Factores relacionados a la anestesia
c) Plano anestsico insuficiente: un plano anestsico insuficiente que puede
causar taquicardia por estimulacin simptica, aumento de la conduccin AV y
aumento del automatismo, un plano anestsico superficial con insuficiente proteccin
neurovegetativa ocasiona por estmulo parasimptico respuestas vgales, sobre todo
a la traccin del peritoneo o a la manipulacin de rganos intracavitarios en el trax,
el abdomen, los globos oculares o el tallo cerebral.
d) Otros medicamentos relacionados: Los frmacos que inducen a las
bradiarritmias son los betabloqueantes, bloqueantes del canal de calcio, amiodarona,
clonidina y dexmedetomidina.

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FACTORES RELACIONADOS
CON LA PRESENCIA DE ARRITMIAS
Factores relacionados a la anestesia
e) Anestesia regional: La anestesia epidural seguida del bloqueo neuroaxial central
puede estar asociada con simpatectoma farmacolgica que conduce al predominio
del sistema nervioso parasimptico causando bradiarritmias, las cuales pueden ser
leves o muy graves.
f) Desequilibrio hidroelectroltico y gases arteriales anormales: Los gases
sanguneos anormales tales como hipercapnia, hipoxemia o desequilibrio electroltico
producen arritmias, ya sea mediante la produccin de mecanismo de reentrada o
alterando la fase de despolarizacin de las fibras. La hipopotasemia o hiperkalemia
tambin pueden dar lugar a arritmias.
g) Canulacin venosa central: La estimulacin de los reflejos del seno carotdeo
puede ocurrir debido a la presin de los dedos durante la canulacin de la vena
yugular, as como la misma insercin del catter venoso central tambin puede dar
lugar a arritmias.
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FACTORES RELACIONADOS
CON LA PRESENCIA DE ARRITMIAS
Factores relacionados a la ciruga
a) Ciruga no cardaca: La estimulacin vagal debido a la traccin en el peritoneo o
presin directa en el nervio vago durante la ciruga de la arteria cartida puede
producir bradicardia o bloques auriculoventricular, o incluso asistolia.

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Arritmias
Son una causa importante de morbimortalidad perioperatoria.
Antes de la ciruga, los pacientes con historia de arritmias deben ser examinados
por un cardilogo.
La presencia de arritmias como FA y taquicardia ventricular (TV) indican,
generalmente, la existencia de una enfermedad cardiaca estructural subyacente;
por lo tanto, la deteccin de arritmias en el preoperatorio requiere la evaluacin
del paciente antes de la ciruga, incluida la ecocardiografa.

Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

Arritmias ventriculares de nueva aparicin en el

periodo
preoperatorio
Las arritmias ventriculares, incluidos los latidos ventriculares prematuros (LVP) y la
TV, son muy comunes en pacientes de alto riesgo.

La deteccin de este tipo de arritmias en el preoperatorio debe llevar a una

evaluacin del paciente que incluya mtodos como la ecocardiografa, la
coronariografia (con revascularizacin) y, en algunos casos, un estudio
electrofisiolgico invasivo si fuera necesario.

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Arritmias ventriculares de nueva aparicin en el

periodo
preoperatorio
La gua de la ACC/AHA/ESC para el manejo de los pacientes con arritmias
ventriculares y la prevencin de la muerte sbita cardiaca recomienda que,
independientemente de la causa, la TV monomorfica sostenida (TVMS) con deterioro
hemodinamico debe tratarse con cardioversion elctrica a la mayor brevedad.
Para el tratamiento inicial de los pacientes con TVMS estable, puede emplearse
amiodarona intravenosa para prevenir la recurrencia de episodios.

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Arritmias ventriculares de nueva aparicin en el

periodo
preoperatorio
Para resolver los episodios de fibrilacin ventricular (FV) y TV polimrfica
sostenida (TVPS), es necesaria la desfibrilacin inmediata. El tratamiento con
bloqueadores beta es til en pacientes con TVPS. El tratamiento con amiodarona es una
opcin razonable para los pacientes con TVPS.
Pueden presentarse torsades de pointes (TdP), y se recomienda suspender todo frmaco
que pudiera producirlas y corregir las alteraciones electrolticas.
Debe considerarse el tratamiento con sulfato de magnesio para pacientes con TdP y
sndrome de QT largo. Para los pacientes con TdP y bradicardia sinusal, se propone el
tratamiento con bloqueadores beta y marcapasos temporal. El tratamiento con
isoproterenol esta recomendado para pacientes sin sndrome de QT largo congnito con
TdP recurrentes y dependientes de pausas
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Arritmias ventriculares de nueva aparicin en el

periodo
preoperatorio

Si el diagnostico no esta claro, hasta que se demuestre lo contrario se debe

considerar TV a la taquicardia de QRS ancho.
No se debe emplear bloqueadores de los canales del calcio (como verapamilo o
diltiazem) para resolver la taquicardia de QRS ancho de origen desconocido, sobre
todo si el paciente tiene antecedente de disfuncin miocrdica

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Manejo de arritmias supraventriculares y

fibrilacin
auricular en el preoperatorio
En el preoperatorio, las arritmias supraventriculares y la FA son mas frecuentes que
las arritmias ventriculares.
No se recomienda ninguna
supraventriculares prematuros.

medicacin

para

suprimir

los

latidos

En algunos casos, las maniobras vgales pueden resolver los episodios de TVS;
estas arritmias responden bien al tratamiento con adenosina.
En los casos de TSV incesante o muy recurrente en el perioperatorio, cuando es
necesario el tratamiento profilctico, se puede emplear bloqueadores beta,
bloqueadores de los canales del calcio o amiodarona.
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Manejo de arritmias supraventriculares y

fibrilacin
auricular en el preoperatorio
El objetivo del tratamiento perioperatorio de la FA suele ser el control de la
frecuencia ventricular. Como recomienda la gua de la ESC sobre el manejo de la
FA, los frmacos de eleccin para el control de la frecuencia cardiaca son los
bloqueadores beta y los bloqueadores de los canales del calcio (verapamilo,
diltiazem).
La amiodarona se puede emplear como frmaco de primera lnea para
pacientes con IC
Los bloqueadores beta aceleran la conversin de la FA a ritmo Sinusal.
El tratamiento anticoagulante debe adaptarse a la situacin clnica de cada paciente.
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Bradiarritmias perioperatorias
las bradiarritmias perioperatorias responden bien a un ciclo corto de tratamiento
farmacolgico y rara vez es necesaria la estimulacin elctrica temporal. La
implantacin profilctica de marcapasos normalmente no esta indicada antes de la
cirugia no cardiaca.
El tratamiento con marcapasos temporal o permanente en el preoperatorio podra ser
necesario para los pacientes con bloqueo cardiaco completo o episodios sintomticos
de asistolia
La presencia de bloqueo bifascicular asintomtico, con o sin bloqueo
auriculoventricular de primer grado, no es una indicacin para el marcapasos
temporal; no obstante, se considera adecuado el uso de un marcapasos externo para
la estimulacin elctrica transcutanea.
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Manejo perioperatorio de pacientes con

marcapasos/
desfibrilador automtico implantable
Los pacientes con marcapasos permanente pueden someterse a ciruga sin
riesgos adicionales si se toman las medidas de precaucin necesarias. El empleo de
bistur elctrico unipolar representa un riesgo importante, ya que el estimulo
elctrico del bistur puede inhibir la respuesta del marcapasos a demanda o
reprogramar el marcapasos.
Se puede evitar estos problemas o minimizarlos si se emplea un bistur bipolar con la
placa neutra colocada en la posicin adecuada para crear el circuito elctrico.

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Manejo perioperatorio de pacientes con

marcapasos/
desfibrilador automtico implantable
Para ello, la manera mas sencilla es colocar un imn en la piel encima del
marcapasos cuando el paciente se encuentra en el quirfano.
Durante la ciruga no cardiaca tambin pueden ocurrir interferencias con la funcin
del desfibrilador automtico implantable (DAI)producidas por la corriente elctrica
generada por el bistur elctrico.
El DAI debe estar desactivado durante la ciruga y se vuelve a activar durante la fase
de reanimacin del paciente, antes de trasladarlo a planta.

Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

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Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

Manejo perioperatorio de la
fibrilacin auricular
La FA es la arritmia cardiaca sostenida ms frecuente. Afecta al 1-2% de la poblacin
general y su prevalencia aumenta con la edad desde el 0,5% a los 40-50 anos hasta
el 5-15% a los 803 , siendo ms frecuente en los varones. La FA se asocia a una tasa
aumentada de muerte, accidente cerebrovascular (ACV) y otros episodios
tromboemblicos, insuficiencia cardiaca (IC) y hospitalizaciones, disfuncin del
ventrculo izquierdo (VI), capacidad reducida para el ejercicio y prdida de la calidad
de vida4

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(5):262---271

La FA se asocia a muchas situaciones y procesos patolgicos

como el envejecimiento, IC sintomtica, hipertensin
arterial (HTA), valvulopatas, miocardiopatas, comunicacin
interauricular, cardiopata isqumica, hipertiroidismo,
diabetes mellitus, enfermedad obstructiva crnica, apnea
del sueno y enfermedad renal crnica1. Estudios recientes
sugieren que la realizacin de ejercicio de alto rendimiento
a largo plazo puede aumentar la incidencia de FA6,7. La
participacin en deportes de alta energa produce una adaptacin
anatmica, un estado inflamatorio sistmico crnico
y alteraciones del sistema nervioso autnomo que pueden
desencadenar y mantener la FA8,9

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(5):262---271

Major mechanisms causing atrial fibrillation that can be considered when choosing therapy.

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email:
journals.permissions@oup.com.

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

mecanismos electrofisiolgicos de la fibrilacin auricular

AF provoca un acortamiento del perodo refractario auricular y la duracin del
ciclo de AF durante los primeros das de la arritmia, en gran parte debido a la
regulacin a la baja de la Ca2+actual -inward y la regulacin positiva de
rectificador interno K+corrientes.94,95enfermedad cardaca estructural, en por
el contrario, tiende a prolongar el perodo refractario auricular, que ilustra la
naturaleza heterognea de los mecanismos que causan la FA en los distintos
pacientes.96hiperfosforilacin de varios Ca2 +protenas -el hacerse cargo
pueden contribuir a la mejora de Ca espontneas2+eventos de liberacin y la
actividad desencadenada,97,98causando as la ectopia y la promocin de
AF.Aunque el concepto de Ca2+inestabilidad -el hacerse cargo ha sido
cuestionada recientemente,106,107que puede mediar la FA en aurculas
estructuralmente remodelado y explicar cmo alterado el tono autonmico
puede generar AF.80,105

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

Fisiopatologa de la fibrilacin auricular

perioperatoria

Los factores de
riesgo preoperatorios de desarrollar FA son: edad > 60 anos 23,
dilatacin de la aurcula izquierda, hipertrofia del VI, HTA,
diabetes mellitus, obesidad y sndrome metablico 24. A
nivel intraoperatorio predispone a su aparicin la lesin
directa auricular, la isquemia miocrdica, cambios agudos
de volemia, la colocacin de catteres vasculares y, posiblemente,
la reaccin inflamatoria inducida por la circulacin
extracorprea durante la ciruga cardiovascular24. Factores
de riesgo postoperatorios incluyen la sobrecarga de volumen,
alteraciones electrolticas, extrasstoles auriculares,
la hiperactividad simptica y la reaccin inflamatoria24

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(5):262---271

Tipos de fibrilacin auricular

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(5):262---271

Valoracin y actitud
preoperatoria
Ante un paciente con antecedentes de FA es bsico conocer
el tipo de FA, el tratamiento y profilaxis de las recurrencias
y la profilaxis antitrombtica. La anamnesis, exploracin
fsica e historia clnica, junto con las pruebas complementarias
(principalmente ECG, radiografa de trax y
analtica que incluya funcin renal y heptica y hormonas
tiroideas, y en ocasiones ecocardiografa), sern bsicas
para su correcta evaluacin clnica. En estos pacientes se
recomienda mantener su tratamiento habitual durante el
periodo perioperatorio.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(5):262---271

. El diagnstico y la deteccin oportuna de la

fibrilacin auricular
El diagnstico de AF requiere documentacin ritmo usando un electrocardiograma
(ECG), que muestra el patrn tpico de AF: intervalos RR Absolutamente irregulares y
no discernible, ondas P distintas.Documentada ECG AF fue el criterio de entrada en
los ensayos que forman la evidencia de estas directrices.Por convencin aceptada,
un episodio que dura al menos 30 s es diagnstico.Las personas con FA pueden ser
sintomtica o asintomtica ( "AF silencioso").Muchos pacientes con FA tienen ambos
episodios sintomticos y asintomticos de FA.118-121
sntomas que incluyen letargo, palpitaciones, disnea, opresin en el pecho, dificultad
para dormir, y los trastornos psicosociales

Requisito: documentar la FA en ECG 12 derivaciones o

un registro de 30 segundos en tira de ritmo.
ECG : Intervalos R-R irregulares y ausencia de ondas P,
ondas f

Diagnostico FA

Inconveniente: el
paciente tiene
que estar en FA
cuando se realiza
el ECG

prevencin del
Gua de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)
para el manejo
de la fibrilacin auricular dees
2010
ictus
Diagnosticar la FA antes de que aparezcan
las complicaciones
prioritario
para la precoz de la FA se recomienda:
Para
la deteccin

-Cribado en > 65 aos: palpacin del pulso y registro de

ECG
-ECG activado por sntomas . Si Disnea, palpitaciones,
dolor torcico .. Acudir al SU mas prximo para realizar
un ECG

Atencin especializada: Estudios

Diagnostico FA

-Si sospecha FA pero no confirmada en ECG

-Holter 24 h/ 48 h / 7 das
-Dispositivos activados por paciente. Grabadores de
eventos
- Diagnostico de FA.
-Ecocardiografa transtorcica (ETT) Prueba
Imprescindible en todos los pacientes
Detecta alteraciones estructurales que favorecen la
aparicin de FA:
-tamao AI predice el xito de la CV
-Signos de HVI y funcin VI (FE%)
-Enfermedad valvular
-Pericarditis miocarditis..
-Cardiopata estructural: Miocardiopata
hipertrfica
-Ecocardio transesofagica (ETE) descartar

CLASIFICACION EHRA
Gravedad sntomas
relacionados con la FA
EHRA I

Asintomtico

EHRA II

Los sntomas no interfieren con la actividad

diaria

EHRA III

Sntomas con la actividad diaria

EHRA IV

Invalidante; sntomas con mnimos

esfuerzos / reposo

En la visita preoperatoria nos podemos encontrar con las

siguientes situaciones:
1. Pacientes que presentan FA mal tolerada o con frecuencia ventricular no controlada (> 100-110 lpm en reposo): se
considera que tienen una condicin cardiaca activa y las guas de la American Heart Association (AHA) recomiendan,
si es posible, posponer la ciruga y solicitar consulta con el cardilogo.
2. Pacientes con FA con frecuencia ventricular controlada: la comorbilidad la marcar, no la arritmia en s misma, sino la
enfermedad subyacente. En este caso, si la FA no era conocida, aunque en las diferentes guas no se especifica esta
situacin, la actitud teraputica depender del tipo de ciruga: a) Si la ciruga es programada no diferible (por
ejemplo, la ciruga oncolgica) y la exploracin fsica, el ECG y la radiografa de trax no detectan cardiopata
estructural grave, se recomienda realizar la ciruga y remitir posteriormente al cardilogo para estudio y tratamiento.
Hay que tener en cuenta el riesgo cardioemblico del paciente y la necesidad de anticoagulacin. Si se detecta una
patologa cardiaca potencialmente grave se deber consultar con el cardilogo durante el perioperatorio. b) Si la
ciruga es programada diferible es recomendable solicitar la consulta con el cardilogo antes de la misma.
3. Pacientes con FA y frecuencia ventricular < 40 lpm asintomticos: se recomienda valorar la necesidad de estimulacin
mediante un marcapasos transitorio. Si el paciente est sintomtico se deber estudiar y tratar de forma urgente.
4. Pacientes con FA conocida, estable y sin otra dolencia cardiovascular: se podr realizar la ciruga, no siendo necesario
remitir al cardilogo.

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(5):262---271

Tratamiento de la FA
Control de la frecuencia cardiaca
Gua ESC
2010

Control agudo de
FC

FA y FC > 100
lpm

Control de FC a
largo
plazo

El tto de control de la FC debe continuarse durante el tto de

control del ritmo
para prevenir frecuencias rpidas en recurrencias de la FA
Clase I A

Frmacos para el control de la frecuencia

cardiaca
en el periodo perioperatorio

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No

FA y FC rpida. Tto
desencadenantes
ICC
actual?

*AAR que bloquean nodo AV

BB
CaAg: Verapamilo, Diltiazem
Control
FC?
No
Asociar digoxina

Control
agudo
de la FC
* Recomendacin
Clase I Guas ESC
2010
Guas AHA/ACC/HRS
2014

Si

*Tto ICC: O2, diurticos,

vasodilatadores..

Digoxina EV
Control
FC?
No
Diltiazem EV

Fibrilacin
Control
de FC a largo plazo
Estilo vida
inactivo

auricular

Estilo vida
activo
Enfermedad
asociada

*
Digoxina
?
*Resultados

estudio
TREATAF: analiza la
asociacin
Digoxina
y laentre
la
Mortalidad
en
pacientes con FA.

Ninguna o HTA

Insuficiencia
cardiaca

BB
Ag CA: verapamilo, diltiazem
+/-Digital

Guas ESC 2010. Guas AHA/ACC/HRS 2014

BB
+/-digital

EPOC/
asma
verapami
lo,
diltiazem
+/-digital

Control de FC
a largo plazo
Ablacin del ndulo AV con catter de RDF e
implante de MCP permanente.
Indicaciones :
Sociedad Espaola de Cardiologa se recomienda slo
como
ltima alternativa en FA permanente refractaria al tto
control FC y muy
sintomtica.
En pacientes con disfuncin del VI e IC sintomatica, se
implanta un marcapasos biventricular
Requiere mantener el tto ACO

Frmacos para el control del

ritmo

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Control del ritmo Mantenimiento

del RS
Ablacin de la FA
Ablacin de las venas
pulmonares: Aplicando
radiofrecuencia (calor) sobre los
focos automticos.
Generalmente, lo que se hace es
aislar elctricamente la
desembocadura de las venas
pulmonares en la aurcula
izquierda.
La ablacin est principalmente indicada en pacientes ms
jvenes con FA paroxstica, sin cardiopata estructural
significativa, que presentan sntomas pese a un correcto
tratamiento antiarrtmico

Pacientes estables
1. En los pacientes hemodinmicamente estables que
presenten sntomas (palpitaciones, mareo, etc.) est
indicado el tratamiento para el control de la frecuencia
ventricular1. Los frmacos utilizados para el control
de la FC de la FA se enumeran en la tabla 1.
a) Se recomienda la administracin iv. de betabloqueantes
o antagonistas no dihidropiridnicos del calcio para
enlentecer la respuesta ventricular a la FA, teniendo
precaucin en pacientes con IC1.
b) Cuando exista tendencia a la hipotensin arterial o en
pacientes con IC se recomienda la administracin iv.
de digitlicos o amiodarona para controlar la FC. La
digoxina es menos efectiva cuando el tono adrenrgico
est elevado1.
c) En pacientes con sndrome de preexcitacin, los antiarrtmicos
de clase
i
o la amiodarona son los frmacos
ms indicados, y estn contraindicados los betabloqueantes,
los antagonistas no dihidropiridnicos del
calcio, digoxina y adenosina1

Pacientes estables
2. En pacientes estables, cuando sea difcil conseguir el
control de la FC se puede realizar cardioversin elctrica
o farmacolgica. La cardioversin elctrica es exitosa en
el 95% de los casos, pero es ms habitual utilizar cardioversin
farmacolgica1.
a) Para la cardioversin farmacolgica de la FA de
comienzo reciente, cuando no haya cardiopata
estructural, se recomienda flecainida o propafenona
iv.
b) En pacientes con FA de comienzo reciente y cardiopata
estructural se recomienda amiodarona iv.
c) En adultos no quirrgicos con FA de duracin < 7 das
y en el postoperatorio de ciruga cardiaca con FA de
duracin < 3 das se puede valorar la administracin
de vernakalant.

Profilaxis antitrombtica en la fibrilacin auricular

previamente diagnosticada

Se puede considerar l administracin de alguno de los

neuvos anticoagulantes orales de accin directa como posibles
alternativas, ya sea mediante un efecto inhibidor
directo de la trombina (dabigatrn) o por inhibicin del Factor
Xa (rivaroxaban, apixaban). Respecto a dabigatrn, las
recomendaciones pueden variar segn el riesgo de ACV y de
sangrado38:
Cuando la anticoagulacin sea una estrategia teraputica
adecuada en pacientes con una puntuacin CHA2DS2-VASc > 2
se puede administrar dabigatrn como alternativa a los AVK:
1. Si existe riesgo bajo de sangrado (puntuacin HASBLED
0-2) se puede considerar administrar 150 mg/12 h
de dabigatrn, a la vista de su mayor eficacia para
la prevencin de ACV y embolia sistmica con menor
tasa de hemorragia intracraneal y similar tasa de episodios
hemorrgicos mayores comparado con el uso de
warfarina38.
2. Si un paciente tiene riesgo apreciable de hemorragia
(puntuacin HAS-BLED 3) se puede considerar la administracin
de 110 mg/12 h de dabigatrn, que presenta
eficacia parecida en la prevencin de ACV y embolia
sistmica, aunque con menor tasa de hemorragia intracraneal
y de episodios hemorrgicos mayores comparado
con los AVK38.
La administracin de rivaroxaban 20 mg/da ha mostrado
una eficacia preventiva de eventos isqumicos similar a la
warfarina, con menor incidencia de hemorragia intracraneal
y con similar aparicin de hemorragia mayor, En
pacientes con alto riesgo de sangrado (HAS-BLED>3) la dosis
debe ser de 15 mg/da.
La administracin de apixaban ha demostrado eficacia
mayor que AAS y que warfarina en la prevencin de ictus
y embolia sistmica, con menor aparicin de episodios
hemorrgicos mayores40.
No se recomienda el uso de ninguno los 3 nuevos anticoagulantes
orales cuando el aclaramiento de creatinina
es < 30 mL/min41

Manejo perioperatorio de la anticoagulacin

en
pacientes con fibrilacin auricular
Ante un procedimiento quirrgico o diagnstico con
alto riesgo de sangrado43 se considera adecuado interrumpir
el tratamiento anticoagulante con AVK durante una
semana sin sustitucin en pacientes con bajo riesgo emblico.
Con respecto a los pacientes con riesgo emblico
moderado-alto, no hay unanimidad entre las diferentes
guas. Aquellas publicadas por la AHA/ American
College of Cardiology (ACC)/European Society of Cardiology
(ESC) en 2010 recomiendan, en portadores de
prtesis metlicas o con antecedentes de evento emblico
y procedimiento de riesgo hemorrgico, la sustitucin
de antagonistas de la vitamina K (AVK) por heparina no
fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular
(HBPM)1.

Tromboprofilaxis FA.
Tratamiento
no
farmacolgic
o

Cierre percutneo de la orejuela auricular

izquierda (OAI) alternativa teraputica para
pacientes con FANV con riesgo TE elevado y
contraindicacin para tratamiento ACO (
recomendacin clase Iib Gua ESC)

Fibrilacin auricular en la
gestacin
1. Frmacos para el control de la frecuencia1.
a) Los betabloqueantes atraviesan la placenta y se
asocian a efectos adversos (retraso de crecimiento
uterino, depresin respiratoria neonatal, bradicardia
e hipoglucemia), sobre todo cuando el tratamiento
se inicia en una fase precoz del embarazo (a las 1224 semanas). A pesar de ello, los betabloqueantes
son los frmacos de primera eleccin para el control
de la frecuencia ventricular (bisoprolol, metoprolol y
propranolol)46.
b) La digoxina atraviesa la barrera placentaria y la intoxicacin
por digitlicos en la madre se ha asociado a
muerte fetal.
c) Hay pocos datos sobre el verapamilo y el diltiazem,
aunque su uso oral para el control de la FC es, en
general, seguro.
2. Frmacos para la cardioversin farmacolgica de la FA
en pacientes gestantes1.
a. Si es posible deben evitarse todos los frmacos en el
primer trimestre de la gestacin.
b. La flecainida se ha utilizado para revertir arritmias
fetales sin efectos negativos, aunque con una experiencia
muy limitada.
c. La amiodarona ha demostrado efectos fetales negativos
y solo debe utilizarse en situaciones de urgencia.
3. Cardioversin elctrica directa1.
Varios casos clnicos han demostrado una cardioversin
elctrica exitosa de la FA materna sin que se produzca
dano fetal. Los requerimientos energticos en mujeres
gestantes son los mismos que en mujeres no gestantes.
4. Anticoagulacin1.
a) Los frmacos AVK pueden ser teratognicos, y en
muchos casos deben sustituirse por HNF o HBPM
durante el primer trimestre.
b) La warfarina atraviesa la placenta y el feto puede
recibir una sobredosis incluso cuando la madre est
en el intervalo teraputico de INR.
c) La HBPM no atraviesa la placenta y se ha usado
ampliamente para tratamiento y profilaxis de la tromboembolia
venosa durante la gestacin, sin efectos
fetales adversos.
d) Las gestantes con FA y vlvulas mecnicas que escogen
interrumpir el tratamiento con AVK entre las 6-12
semanas de gestacin han de recibir infusin de HNF
o dosis ajustadas de HNF o de HBPM. En el segundo
trimestre pueden empezar el tratamiento con frmacos
AVK, con un riesgo teratognico solo ligeramente
elevado.

Sndrome de Brugada
Descrito por primera vez en 1992, se caracteriza por un patrn
electrocardiogrfico caracterstico en precordiales derechas y la
predisposicin a presentar arritmias ventriculares y muerte
sbita.
El sndrome de Brugada se incluye entre las canalopatas,
trastornos elctricos primarios que caractersticamente no
asocian cardiopata estructural.
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Sndrome de Brugada
El sndrome del bloqueo de rama derecha, elevacin persistente
del segmento ST y muerte sbita (MS), ms conocido hoy en
da como sndrome de Brugada, como un nuevo sndrome
clnico-electrocardiogrfico causante de arritmias ventriculares
y MS en pacientes sin cardiopata estructural evidente

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PATRN
ELECTROCARDIOGRFICO
Se describieron tres patrones ECG distintos
a) patrn tipo I, caracterizado por una elevacin descendente del segmento ST 2
mm en ms de una derivacin precordial derecha (V1-V3), seguida de ondas T
negativas;
b) patrn tipo II, caracterizado por elevacin del segmento ST 2 mm en
precordiales derechas seguida de ondas T positivas o isobifsicas, lo que confiere al
electrocardiograma un aspecto de silla de montar, y
c) patrn tipo III, definido como cualquiera de los dos anteriores si la elevacin del
segmento ST es 1 mm.

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Diagnstico Definitivo
Establece cuando el patrn ECG tipo I se documenta en combinacin con al menos
uno de los siguientes criterios clnicos: fibrilacin ventricular (FV) documentada,
taquicardia ventricular (TV) polimrfica documentada, inducibilidad de arritmias
ventriculares durante el estudio electrofisiolgico (EEF), sncope o respiracin
agnica nocturna, historia familiar de MS en edad previa a los 45 aos o patrn ECG
tipo I en otros miembros de la familia.
El sndrome de Brugada se incluye entre lo que se conoce como canalopatas, esto
es, enfermedades producidas por alteraciones de los canales inicos
transmembrana que participan en el potencial de accin celular, cuya
consecuencia es la predisposicin a la aparicin de arritmias.

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GENTICA DEL SNDROME DE BRUGADA

Segn un patrn de herencia autosmico dominante.
Las primeras mutaciones relacionadas con el sndrome de Brugada fueron halladas en 1998
en el gen SCN5A (locus 3p21), que codifica para el canal de sodio cardiaco.
El primero de ellos, el GPD1-L (glycerol-3-phosphate dehydrogenase 1-like, fue
descrito por London et al en 2007, tras haber identificado
locus causal (3p22-p24). Los autores demostraron que la mutacin A280V en GPD1-L
produca una hipofuncin del canal de sodio de forma indirecta.
Mutaciones en los genes CACNA1c y CACNB2b, codificantes para el canal de calcio.
KCNE3, que codifica para una subunidad beta reguladora de las corrientes transitorias de
potasio Ito.

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FISIOPATOLOGA Y MECANISMOS INICOS

Y CELULARES
El concepto de que el desequilibrio entre corrientes inicas de entrada y de salida define
el sustrato patolgico del sndrome de Brugada conlleva muchas aplicaciones.
La mayor severidad del sndrome en varones que en mujeres (los varones podran tener
constitucionalmente mayor densidad de Ito que las mujeres).
No son recomendables para los pacientes con sndrome de Brugada las maniobras que
incrementan el desequilibrio inico, como la administracin de bloqueadores del canal de sodio,
aunque al mismo tiempo estos frmacos pueden tener utilidad para desenmascarar formas
menos expresivas del sndrome

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Mayora asintomticos.
17-42% de ellos presentan sncope o MS como consecuencia de una arritmia
ventricular en algn momento de su vida.
20%, puede sufrir arritmias supraventriculares, principalmente fibrilacin auricular
(FA)
Palpitaciones y/o mareo.
Sncope neuromediado

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HERRAMIENTAS DIAGNSTICAS: TEST DE

PROVOCACIN FARMACOLGICO
Dado que el patrn ECG de los pacientes con sndrome de Brugada es variable en el
tiempo e incluso puede ser transitoriamente normal, el uso de pruebas
farmacolgicas de provocacin se ha extendido en los ltimos aos.
Los bloqueadores del canal de sodio han sido los frmacos ms empleados,
principalmente por su fcil disponibilidad, su rpida accin y su efectividad.

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Estos frmacos, aparece o se acenta el patrn ECG definido como tipo I.

La prueba debe realizarse con monitorizacin continua, tomando, como
mnimo, un electrocardiograma cada minuto hasta finalizar. Debe terminarse
cuando:
a) aparece el patrn ECG tipo I, lo que confirma el diagnstico;
b) aparecen multiples extrasstoles u otras arritmias ventriculares, o
c) Se produce ensanchamiento del QRS > 130% respecto al valor basal

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TRATAMIENTO
El DAI es el nico tratamiento de eficacia realmente demostrada en el sndrome de
Brugada.
En los pacientes asintomticos, sin historia familiar de MS y cuyo patrn ECG tipo I
slo se documente tras la administracin de frmacos bloqueadores del sodio.

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TRATAMIENTO
Con objeto de reducir el desequilibrio inico al final de la fase 1 del potencial de
accin, se han propuesto dos estrategias principales:
a) Empleo de frmacos inhibidores de las corrientes de potasio Ito, y
b) el empleo de frmacos que aumentan las corrientes de calcio ICaL. Se ha
demostrado que la quinidina, un antiarrtmico con actividad bloqueadora en las
corrientes Ito, reduce la incidencia de arritmias inducidas en pacientes con
sndrome de Brugada, y se ha empleado con xito en ciertos contextos clnicos,
como el tratamiento de tormentas arrtmicas.

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TRATAMIENTO
Por su parte, los frmacos betamimticos como el isoproterenol, que aumentan las
corrientes de entrada ICaL, se han empleado con buenos resultados en casos de
tormenta arrtmica.
Finalmente, el cilostazol, inhibidor de la fosfodiesterasa III con propiedades
bloqueadoras de Ito y activadoras de ICaL, ha surgido recientemente como una
posible terapia prometedora.

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GRACIAS!!!