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Appendicite aigu

ELMIR Younes

PLAN

* I-DEFINITION EMBRYOLOGIE ANATOMIE


* II-Aspects anatomo-pathologiques
* III- PHYSIOPATHOLOGIE
* IV- EPIDEMIOLOGIE
* V- EXAMEN CLINIQUE
* VI- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS (piges diagnostiques)
* VII- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
* VIII-COMPLICATIONS
* IX- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
* X- CONCLUSION

I- DEFINITION EMBRYOLOGIE ANATOMIE


-Appendicite aigu= inflammation aigu de lappendice ilo-ccal
-Appendice ilo-ccal=Reliquat embryonnaire de signification+++ Organe lymphode, de
longueur variable (en moyenne de 1 cm la naissance jusqu 12 cm lge adulte).
-EMBRYOLOGIE
* Apparition vers la 11e - 12e semaine SA
* volution = celle de lanse intestinale primitive+++ 3 rotations anti-horaires de 90 chacune +
accolements postrieurs

EY

-ANATOMIE
* La base de lappendice est situe la face interne du caecum en dessous de la
dernire anse ilale (position descendante latro-caecale) au point de convergence
des 3 bandelettes musculaires coliques.
* Lappendice est vascularis par lartre appendiculaire, branche terminale de
lartre ilocaeco-colo-appendiculaire.
* La position dfinitive de lappendice IC est donc le rsultat dune vritable
Odysse embryologique.
* Toute perturbation dans les mcanismes de rotation de lanse intestinale primitive
sera responsable dune localisation ectopique du carrefour IC.

II-Aspects anatomo-pathologiques
1 - Infection muqueuse =
Appendicite catarrhale

2 - Infection paritale = Appendicite suppure


Micro abcs multiples = AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale = Empyme appendiculaire

3 - Ischmie paritale=Appendicite gangreneuse


- Ncrose des terminaisons nerveuses
Attnuation / Disparition de la douleur
(forme dangereuse)

4 - Extension pritonale = Appendicite complique

Permation >> Perforation


- Pritonite aigu localise = Abcs appendiculaire
- Pritonite aigu gnralise

NB: ABSENCE DE PARALLLISME ANATOMO-CLINIQUE

III- PHYSIOPATHOLOGIE
- Infection bactrienne aigu se dveloppant dans la lumire
appendiculaire au contact de la muqueuse, puis stendant aux
diffrentes tuniques de la paroi.
- Facteurs favorisant lobstruction de la lumire appendiculaire :
(stercolithe, hyperplasie lymphode, infection parasitaire)
- Evolution naturelle de lappendicite aigu : plusieurs stades de
gravit croissante :

IV- EPIDEMIOLOGIE

- peut survenir tout ge.


- exceptionnelle avant lge de 1 an, rare avant 3 ans.
- concerne surtout les enfants de plus de 6 ans (90% des cas).

V- EXAMEN CLINIQUE

* Le diagnostic de certitude de lappendicite aigue est lun des plus difficiles en chirurgie
viscrale et notamment chez le petit enfant.
* Ce diagnostic passe par lexamen clinique rpt, au mieux par le mme praticien.
* Chez lenfant, en cas de doute, cest souvent la modification de la palpation abdominale qui
oriente vers la dcision opratoire.
1- Signes fonctionnels
* Il sagit dune symptomatologie non spcifique :
- Douleur abdominale aigue (moins de 72 heures) spontane, parfois de dbut pigastrique puis
se localisant en fosse iliaque droite, permanente, fixe, et dintensit variable, souvent
croissante, sans irradiation en absence de forme complique ; cette douleur est exacerbe la
marche.
- Vomissements alimentaires, nauses, refus alimentaire
- +/- Troubles du transit (diarrhe ractionnelle)
- +/- Irritation vsicale (brlures mictionnelles, impriosit mictionnelle).
2- Signes cliniques- Fivre modre, infrieure 385 C, suprieure en cas de formes
compliques
- Langue saburrale (dpt blanchtre), facis septique (joue rythrosiques), yeux cerns
- La respiration abdominale est conserve dans les formes non complique.

- Linspection de la paroi abdominale ne retrouve pas de cicatrice dappendicectomie


- Palpation abdominale douloureuse en fosse iliaque droite, au point de Mac Burney :
Cette douleur rpond plusieurs stades :
o douleur provoque (apparaissant lors de la palpation),
o sensibilit accrue lors de la palpation,
o dfense localise en fosse iliaque droite ou gnralise :
contraction des muscles de paroi provoque par la palpation, par raction pritonale (formes
compliques) ; emptement de la fosse iliaque droite,
o contracture : dfense permanente et gnralise : cest le ventre de bois , reflet
dune pritonite gnralise
Certaines manuvres peuvent sensibiliser lexamen abdominal :
S de Mac burney

Dl compression FID

S de Bloomberg

Dl dcompression FID

S de Rowsing

DL compression FIG

S de Jacob

Dl dcompression FIG

S de Drachter

dl la FID par perc du


talent

- Lattitude en psotis (flexion de la cuisse sur le bassin, dextension douloureuse) signe


une irritation paritale postrieure.

3-Formes cliniques
a)En fonction de la localisation appendiculaire

b)En fonction du stade de gravit;

c) En fonction de lge
Appendicite aigue du nourrisson
Elle est souligner car rare, trompeuse et grave. Les formes compliques dominent.
Le tableau associe :
- altration de ltat gnral,
- fivre leve
- vomissements frquents
- diarrhe ractionnelle : pige faisant voquer une gastro-entrite virale dautant
plus que les vomissements associs sont frquents.
Lexamen abdominal est difficile devant des pleurs incessants : lexaminateur doit
laisser sa main sur labdomen du nourrisson et attendre chaque inspiration profonde
pour dtecter une dfense.
Les examens complmentaires auront devant ce tableau trompeur un rel intrt.

Appendicite aigue chez le petit enfant (moins de 3 ans).


L aussi, le diagnostic est difficile devant le tableau trompeur dun patient prsentant une
fivre leve, une symptomatologie abdominale souvent bruyante et qui ne se laisse pas
examin.
Le diagnostic est souvent retard, avec une forme complique dappendicite aigue,
dautant qu cet ge, les infections virales (ORL, adnite msentrique, gastro-entrite
virale) dominent en frquence.
Linspection est alors dune grande aide :
- lenfant marche t-il normalement ?
- est-il calm dans les bras de sa mre ?
- lenfant est-il geignard en dehors de lexamen clinique ?
- la respiration abdominale est-elle prsente ?
Au dcours de la palpation abdominale, une douleur dorigine abdominale fait repousser
systmatiquement la main de lexaminateur.

VI- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS (piges diagnostiques)


-Le diagnostic diffrentiel est en principe illimit.
Prop
Inf urinaire, colique nphrtique
Salpingite, pyosalpinx, torsion de kyste ovarien, I.I.A. =>
enfant < 4 ans

Perop
Lsion carrefour ilocaecal:
-Ilite de Crohn
-Yersinia PseudoT et entrocolitica
Tuberculose, salmonellose, shigelle
-Meckelite,
-Adnolymphyte msentrique
-Mucocle appendiculaire

Lsion appendiculaire de contiguit

-Le risque mdical et mdico-lgal balance entre :


**Une appendicectomie inutile face une affection non chirurgicale, source potentielle de
complications spcifiques ou daggravation dune situation mdicale dj complexe.
**Une abstention face une AA atypique et son volution ( source inluctable de complications
septiques intra pritonales).

VII- EXAMENS COMPLEMENTAIRES


a) Examens biologiques:

-Diagnostic avant tout clinique mais intrt dun bilan paraclinique simple
1 - NFS :Hyperleucocytose > 10 000 (PNN dans 75 %)
2 - Bandelette urinaire : Ngative
Rsultats non obligatoires ou non spcifiques

b) Examens radiographiques:
1 ASP:
Inconstant mais spcifique (Stercolithe appendiculaire radio opaque)
Frquents mais non spcifiques (ilus du carrefour Anse sentinelle /Attitude scoliotique
antalgique)

Faible rendement de l ASP !

2 chographie abdomino-pelvienne:
Examen difficile mais fondamental(Radiopdiatre expriment / Sondes hautes frquences)

VII-COMPLICATIONS

IX- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE


urgence chirurgicale+++
1-Intervention chirurgicale:
- Appendicectomie
- Toilette pritonale
-Exploration abdomino-pelvienne
-Traitement des complications.
2-Surveillance post-opratoire:
-Clinique :
-Biologique :
Temprature
Dcroissance de la CRP
Reprise du transit, tolrance alimentaire
Palpation abdominale
Cicatrice +++, aspect du liquide de drainage
3-Complications post-opratoires:
a)Complications prcoces : pas damlioration de ltat gnral
lchage du moignon appendiculaire (syndrome du 5 jour)=reprise chirurgicale
abcs de paroi:prlvements bactriologiques/des soins locaux (ablation des fils, mchages
btadins)
abcs profonds secondaires:
- surv +ieur Jrs apres l'intervention:fievre/signes cliniques en fonction de la localisation
- CRP restant lve ou se rascensionnant

Confirms lchographie abdominale


si < 4 cm : poursuite de lantibiothrapie intraveineuse pendant au moins une semaine
avec contrles de la CRP et de lchographie abdominale
si > 4 cm : discuter une ponction percutane ou endo-rectale cho ou scanno-guide pour
vacuer la collection ou une reprise chirurgicale pour toilette pritonale et drainage
ilus rflexe suite a une PG:Ncessite le port dune sonde gastrique en asiration douce.
b)Complications tardives:
Occlusions du grle:
-Brides charnues ou adhrences
-En regard de la cicatrice
-Traitement mdical par rquilibration hydro-lectrolytique et aspiration nasogastrique
pendant 48 heures.
-Traitement chirurgical (adhsiolyse) si traitement mdical inefficace ou aggravation du
tableau occlusif.

X- CONCLUSION

Penser lAA devant toute douleur abdominale de lenfant, mme


dans ses aspects les plus trompeurs.
Lchographie spcialise est le prolongement logique de lexamen
clinique.
Le diagnostic dAA doit conduire une appendicectomie non
diffre.
Le doute diagnostique doit conduire la mise en observation en
milieu chirurgical pdiatrique.
Lappendicectomie est un geste faussement banal dont il ne faut
pas libraliser les indications.