CASO CLINICO

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACION

HCL: 900576

NOMBRES Y APELLIDOS: NN

EDAD: 78 AOS

GENERO: MASCULINO

ESTADO CIVIL: CASADO

ETNIA: MEZTIZO

RELIGION: CATOLICO

LUGAR DE NACIMIENTO: RIOBAMBA

RESIDENCIA HABITUAL: RIOBAMBA

LUGAR DE RESIDENCIA OCASIONAL: QUITO

CADA
3 MESES POR 5 DIAS

INSTRUCCION: PRIMARIA COMPLETA

PROFESION: DOCENTE

OCUPACION: JUBILADO

LATERALIDAD: DIESTRA

FECHA DE INGRESO: 22/04/2016

TOS
MOTIVO DE CONULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
FAMILIAR (HIJO) REFIERE QUE HACE 10 DIAS COMO
FECHA REAL Y APARENTE PRESENTA TOS CON
EXPECTORACION DE DIFICIL DESGARRE DE GRAN
INTENSIDAD, DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS Y
DOLOR TORACICO QUE SE INTENSIFICA
PROGRESIVAMENTE POR LO CUAL ACUDE A CLINICA
PARTICULAR EN DONDE VALORAN CONDICION DE
PACIENTE Y DECIDEN SU REFENCIA A ESTA CASA DE
SALUD.
EN EMERGENCIA DE ESTA CASA DE SALUD REALIZA
PARADA CARDIORRESPIRATORIA CON REANIMACION
EXITOSA Y POSTERIOR A ELLO SE INGRESA A TERAPIA
INTENSIVA EN DONDE PERMANECE DURANTE 4 DIAS CON

REVISON DEL ESTADO ACTUAL DE

APARATOS Y SISTEMAS

ESTADO GENERAL: AL MOMENTO PACIENTE EN

CONDICIONES ESTABLES

PIEL Y ANEXOS: ELASTICIDAD CONSERVADA CON

RELACION A EDAD Y SEXO

RGANOS DE LOS SENTIDOS: SPA

CARDIOCIRCULATORIO: SPA

RESPIRATORIO: LO REFERIDO EN ENFERMEDAD

ACTUAL
GASTROINTESTINAL: SPA

REVISON DEL ESTADO ACTUAL DE

APARATOS Y SISTEMAS

GENITOURINARIO: SPA

ANOPERINEAL: SPA

ENDCRINO METABLICO: SPA

HEMOLINFATICO: PRESENCIA DE EQUIMOSIS A NIVEL

GENERAL

OSTEOMUSCULAR: PARALISIS DE HEMICUERPO

DERECHO
POR ECV HACE 14 AOS

NEUROLGICO: SPA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES
CLINICOS
HTA

HACE 30 AOS TRATADA CON LOSARTAN 100

MG QD

ECV

HACE 14 AOS CON HEMIPLEJIA FACIO BRAQUIO

CRURAL DERECHA BAJO TRATAMIENTO CON
CARBAMAZEPINA 200 MG VO QD.

FIBRILACION

AURICULAR BAJO TRATAMIENTO CON

AMIODARONA 200 MG QD.

NEUMONIA

HACE TRES MESES CON TRATAMIENTO

INTRAHOSPITALARIO QUE NO REFIERE

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES

QUIRURGICOS:

PROSTATECTOMIA HACE 25 AOS

COLECISTECTOMIA HACE 2 AOS

TRAUMATOLOGICAS:

NO REFIERE

ALERGIAS:

NO REFIERE

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES
NO

REFIERE

HBITOS

NO PERNICIOSOS
ALIMENTARIO:

3 V/D

MICCIONAL: 6 V/DIA, 4 V/NOCHE

DEFECATORIO: 2 VEZ AL DIA

PERNICIOSOS
ALCOHOL:

3 V/ SEMANA HASTA LLEGAR A LA

EMBRIAGUEZ DURANTE 30 AOS DEJA HACE 20 AOS

TABACO:

MEDIA CAJETILLA/ DIA DURANTE 30 AOS

DEJA HACE 20 AOS

DROGAS:

NO REFIERE

TOXICOS:

NO REFIERE

CONDICIONES SOCIO-ECONMICAS
PACIENTE

VIVE EN CASA PROPIA, DE CONCRETO, 2

DORMITORIO Y BAO INTRADOMICILIARIO, CON
SERVICIOS BASICOS DE LUZ, AGUA, SIN
ALCANTARILLADO, POSEE ANIMALES
EXTRADOMICILIARIOS (1 PERRO), HABITAN 5
PERSONA, VIVE CON LA ESPOSA, HIJO, SOBRINA Y
SOBRINO POLITICO, CON BUENAS RELACIONES
INTERPERSONALES, CONDICION ECONOMICA MALA,
EL INGRESO ECONOMICO DEPENDE DEL PACIENTE DE
JUBILACION

FUENTE

DE INFORMACION: DIRECTO E INDIRECTO

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITLES
TA:

130/70MMHG

FC:

70LPM

T:

36,9C

FR:

26RPM

SATO2: 89% CON FIO2 DE 32%

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO:

65 KG

TALLA:
IMC:

163 CM

24,46

ESTADO GENERAL Y EXAMEN

SOMTICO
PACIENTE

SOMNOLIENTE DESORIENTADO EN
TIEMPO Y ESPACIO , DESHIDRATADO.

APARIENCIA
BIOTIPO:

NORMOSMICO

ACTITUD:
FACIES:
PIEL:

GENERAL: ASTENICO

DECUBITO SUPINO

(DE PARALISIS PERIFERICA, CARDIACA)

TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

DE ACUERDOA LA EDAD

EXAMEN REGIONAL.- CABEZA Y

CUELLO

CABEZA

CARA: FASCIE ASTENICA

OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ,

ESCLERAS ANICTERICAS.

OIDOS: PABELLON AURICULAR DE IMPLANTACION Y

TAMAO NORMAL, CAE PERMEABLE.

NARIZ. FOSAS NASALES PERMEABLES.

BOCA: MUCOSAS ORALES SECAS.
LENGUA PASTOSA
CUELLO: VIA CENTRAL SUBCLAVIA DERECHA PERMEABLE

EXAMEN REGIONAL.- TORAX

CAJA

TORACICA: ASTENICO, CON EXPANSIBILIDAD

CONSERVADA

PULMONES:
INSPECCION:
PALPACION:

NORMAL

EXPANSIBILIDAD Y FREMITO AUMENTADO

AUSCULTACION:

MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO,

ESTERTORES HUMEDOS DISEMINADOS EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES MAS ACENTUADO EN IZQUIERDO

CORAZON:
INSPECCION:
PALPACION:

APEX NO VISIBLE.

APEX NO PALPABLE.

EXAMEN REGIONAL.- ABDOMEN Y

LUMBAR
ABDOMEN:
INSPECCIN:

TEJIDO ADIPOSO AUMENTADO.

PALPACIN:

DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL AL
MOMENTO

PERCUSIN:

TIMPANISMO CONSERVADO.

AUSCULTACIN:

RHA PRESENTES

EXAMEN REGIONAL.- INGUINO

GENITAL Y ANOPERINEAL
NO

VALORADO

EXAMEN REGIONAL.EXTREMIDADES
SIMETRICAS
TONO CONSERVADO
FUERZA CONSERVADA EN MIEMBROS IZQUIERDOS,
DISMINUIDA EN MIEMBROS DERECHOS
PULSOS DISTALES PRESENTES

EXAMEN NEUROLGICO
ELEMENTAL
ENE: GLASGOW 14
HEMIPARESIA FASCIO BRAQUIO CRURAL DERECHA, CONTROL DE
ESFINTERES ADECUADO

ESTADO MENTAL: CONCIENTE SOLO EN ESPACIO Y PERSONA

PARES CRANEALES: NO VALORADOS

MOTRICIDAD: DISMINUIDA

COORDINACIN Y MARCHA: SOLO DEL LADO IZQUIERDO

REFLEJOS: PRESENTES

SENSIBILIDAD: PRESENTE

AGRUPACIN SINDRMICA
SNTOMAS
DISNEA
DOLOR
TOTRACICO

SIGNOS
TOS
ESPECTORACION
EQUIMOSIS
GENERALIZADO
HIPOXEMIA
ARRITMIA
TAQUIPNEA

AGRUPACIN SINDRMICA
SINDROME

RESPIRATORIO

CARDIACO

DISNEA

DOLOR
TORACICO

TOS

ESPECTORACION

HIPOXEMIA

SIGN Y SINT.

EQUIMOSIS

ARRITMIA
CARDIACA

TAQUIPNEA

DERMATOLOGI
CO

DEPENDENCIA SINDRMICA

SNDROME
RESPIRATORI
O

SNDROME
CARDIACO

SNDROME
DERMATOLGICO

EXAMENES
COMPLEMENTARIO
S

EXMENES DE LABORATORIO

Muestra No. 01 Asignada a: 2016/04/28 08:54

Leucocitos (WBC)................: 10.50

Hemoglobina (HCG)...............: 15.2

Hematocrito (HCT)...............: 47.6

Plaquetas.......................: 205

Recuento de Glbulos Rojos......: 5.05

Monocitos %.....................: 13.9

Eosinfilos %...................: 0.8

Linfocitos %....................: 13.9

Neutrfilos %...................: 71.3

Basfilos %.....................: 0.1

EXAMEN: TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) - HEMATOLOGIA

Muestra No. 01 Asignada a: 2016/04/28 10:15

TP..............................: 16.4

%.............................. : 56.5

INR.............................: 1.46

TTP.............................: 59.2

Electrolitos CL.................: 108

Electrolitos K..................: 3.60

Electrolitos Na.................: 138.0

Creatinina......................: 0.9

EXMENES DE LABORATORIO

Muestra No. 01 Asignada a: 2016/05/02 19:02

Leucocitos (WBC)................: 18.00

Hemoglobina (HCG)...............: 15.1

Hematocrito (HCT)...............: 47.7

Plaquetas.......................: 159

Recuento de Glbulos Rojos......: 5.00

Monocitos %.....................: 7.2

Eosinfilos %...................: 0.8

Linfocitos %....................: 5.7

Neutrfilos %...................: 86.2

Basfilos %.....................: 0.1

EXAMEN: TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) - HEMATOLOGIA

Muestra No. 01 Asignada a: 2016/05/02 19:22

Electrolitos CL.................: 113

Electrolitos K..................: 3.70

Electrolitos Na.................: 148.0

UREA............................: 81

10 - 50

BUN.............................: 38

Creatinina......................: 0.9

Acido Urico en Suero............: 6.9

POTASIO EN ORINA................: EQUIPO NO

SODIO EN ORINA..................: 88.0

CLORO EN ORINA..................: 102.0

4 22

40 - 220
110 - 250

Comentarios:
EQUIPO NO DA LECTURA VALOR DE POTASIO MUY ALTO

EXMENES DE LABORATORIO
EXAMEN: EMO (UROANALISIS DE RUTINA)
Asignada a: 2016/05/05 10:54

Proteinas.......................: NEGATIVO

Color...........................: LIGHT YELL

Urobilingeno...................: NORMAL

Aspecto.........................: NEGATIVO

******************************** 2.3

Densidad........................: 1.042

Piocitos........................: 4 - 6

Hematies........................: 1 - 2

Bacterias.......................: 110.3

Moco............................: 1.09

Cilindros granuloso.............: 0.41

Espermatozoides.................: 0.0

Esporas de hongos...............: 108.0

Cristales Acido Urico...........: 0.1

Clulas Epiteliales.............: 0 - 1

PH..............................: 5.0
Glucosa.........................: NEGATIVO
Cetonas.........................: NEGATIVO
Bilirrubinas....................: NEGATIVO
Nitritos........................: NEGATIVO
Hemoglobina.....................: NEGATIVO
Proteinas.......................: NEGATIVO
Urobilingeno...................: NORMAL
******************************** 2.3

EXMENES DE LABORATORIO
2016/05/08

PCR Cualitativo.................: 60

BIOMETRIA HEMATICA

DIMERO-D........................: 2.95

Troponina Cuantitativa..........: 67.62

Glucosa Basal...................: 101.00

Leucocitos (WBC)................: 24.50

UREA............................: 275

Hemoglobina (HCG)...............: 14.6

BUN.............................: 129

Hematocrito (HCT)...............: 46.2

Creatinina......................: 3.6

Plaquetas.......................: 115.0

BILIRRUBINA DIRECTA.............: 0.99

Recuento de Glbulos Rojos......: 4.86

BILIRRUBINA INDIRECTA...........: 0.57

Monocitos %.....................: 2.0

BILIRRUBINA TOTAL...............: 1.56

Linfocitos %....................: 6.0

LDH Deshidrogenasa Lctica......: 618

Neutrfilos %...................: 92.0

CPK.............................: 999

TP..............................: 16.1

Fosfatasa Alcalina..............: 112

%.............................. : 58.2

GGT.............................: 120

INR.............................: 1.43

Protenas Totales...............: 4.7

TTP.............................: 59.9

Albumina........................: 2.4

EXAMEN:
Muestra No. 01 Asignada a:
2016/05/09

EXAMEN:
Muestra No. 01 Asignada a: 2016/05/09

TP..............................: 15.7

BIOMETRIA HEMATICA

%.............................. : 60.6

Leucocitos (WBC)................: 25.30

INR.............................: 1.40

Hemoglobina (HCG)...............: 13.9

TTP.............................: 51.2

Hematocrito (HCT)...............: 45.2

Electrolitos CL.................: 127

Plaquetas.......................: 114

Electrolitos K..................: 4.20

Recuento de Glbulos Rojos......: 4.69

Electrolitos Na.................: 166.0

Linfocitos %....................: 5.0

UREA............................: 280

Neutrfilos %...................: 95.0

BUN.............................: 131

Creatinina......................: 2.9

EXAMEN:
Muestra No. 01 Asignada a: 2016/05/09

GASOMETRIA

BE..............................: -4.0

CLORO...........................: 118

Hb..............................: 13.8

HCO3............................: 21.1

Hct.............................: 34.10

K+..............................: 3.99

Na+.............................: 163.5

pCO2............................: 38.8

pH..............................: 7.35

pO2.............................: 54.2

SO2%............................: 85.7

EXAMEN:
Muestra No. 01: 2016/05/12

05:18

BIOMETRIA HEMATICA

GLUCOSA BASAL...................: 270

LEUCOCITOS (WBC)................: 34.10

ELECTROLITOS CL.................: 123

HEMOGLOBINA (HCG)...............: 14.0

ELECTROLITOS K..................: 3.60

HEMATOCRITO (HCT)...............: 45.2

ELECTROLITOS NA.................: 159.0

PLAQUETAS.......................: 136

QS

RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS......:

4.71

UREA............................: 254

BUN.............................: 119

MONOCITOS %.....................: 3.0

CREATININA......................: 2.5

EOSINOFILOS %...................: 2.0

ACIDO URICO EN SUERO............: 12.1

LINFOCITOS %....................: 5.0

NEUTROFILOS %...................: 90.0

2016/05/12 05:18
GASOMETRIA
BE..............................: -6.3
CLORO...........................: 134
HB..............................: HCO3............................: 18.8
HCT.............................: 27.80
K+..............................: 2.69
NA+.............................: 169.6
PCO2............................: 36.2
PH..............................: 7.33
PO2.............................: 58.7
SO2%............................: 87.4
PCR CUALITATIVO.................: NEGATIVO

EXMENES DE IMAGEN 13-012016

EXMENES DE IMAGEN 25-042016

EXMENES DE IMAGEN 29-042016

EXMENES CARDIOLGICOS

Muestra No. 01 Asignada a: 2016/01/14 13:00

ECOCARDIOGRAFIA.................: .
SE REALIZA EL ESTUDIO EN RITMO DE FA CON RVR
MALA VENTANA ACUSTICA
CONTRACTILIDAD GLOBAL DEL VI Y VD DEPRIMIDO
APARATO VALVULAR AORTICO CON LIGERA CALCIFICACION PERO SIN
GRADIENTE IMPORTANTE (GP DE 3 MMHG)
VD: 46 MM, AD: 69X58MM Y AI: 61X48MM
DG: DISF SISTOLICA BI-VENTRICULAR FEVI: 30% Y TAPSE 10 MM
INSUF, MITRAL LIGERA Y TRICUSPIDE SEVERA
HTP MODERADA CON PSAP 50 MMHG
CAVIDADES DERECHAS Y AI MODERADAMENTE DILATADAS
FA CON RVR UNA VEZ CONTROLADO LA FC SUGIERO REPETIR
ECOCARDIOGRAMA
DR.CHIMBOLEMA

EXMENES CARDIOLGICOS

Muestra No. 01 Asignada a: 2013/04/04 07:00

ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO....: ,

Comentarios:

FA CON RV ADECUADA

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

DRA RODRIGUEZ

EVOLUCIONE
S

Fecha ...: 2016/04/22 Hora: 16:23

Servicio.:
1142 EMERGENCIAS
(URGENCIAS)
EA: PCTE QUE DESDE HACE 72H PRESENTA MALESTAR GENERAL, ACOMPAADO
DE TOS CON EXPECTORACION AMARILLENTA DE MODERADA INTENSIDAD,
NIEGAN ALZAS TERMICAS.

HOY CON PALPITACIONES Y LEVE DOLOR TORACICO ACUDE A HOSPITAL ANDINO

DE RIOBAMBA DESDE DONDE NOS TRANSFIEREN AL USUARIO.
*** EXAMEN FISICO **
TA 40/20 FC: 240 SAT O2: 66% AA FR: 16
PCTE INGRESA EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES CON ECG REALIZADO
EN H. ANDINO CON CLARA TAQUICARIA SUPRAVENTRICULAR +
DESCOMPENSACION HEMODINAMICA. SE REALIZA INMEDIATAMENTE
CARDIOVERSION, SIN EMBARGO 2 MIN POSTERIOR A LA MISMA EL PCTE
REALIZA PARO CARDIORESPIRATORIO, EL MISMO QUE FUE ASISTIDO DE
INMEDIATO Y SE REALIZA RCP AVANZADO POR 45 MIN CON APLICACION DE 4
DOSIS DE ADRENALINA Y 1 ATROPINA ADEMAS DE 10 AMPOLLAS DE
BICARBONATO, Y ADEMAS MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA. PCTE SALE

AL MOMENTO
***
NEUROLOGICO
- PCTE EN PERIODO TEMPRANO POSTPARO, PUPILAS ISOCORICAS DE 2 MM
ARREFLECTICAS.
CORNEAL NEGATIVO VESTIBULOCOCLEAR PRESENTE.
*** HEMODINAMIA
TA: 70/40 TAM 50 SA O2: 93% CON VMI FC: 112
PIEL PALIDA, PULSOS DISTAL PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2
SEGUNDOS
LA AUSCULTACION CARDIACA RITMICA, NO SOPLOS, NO FROTE, NO GALOPE.
***
- RESPIRATORIO
BAJO VENTILACION MECANICA INVASIVA SAT O2: 98% PEEP: 8
LA AUSCULTACION ABUNDANTES ESTERTORES BIBASALES.

*** METABOLICO
- GSA DURANTE PARO CARDIACO ACIDOSIS MIXTA CON EB DE -14
- GSA MANTIENE ACIDOSIS MIXTA SE MANTIENE PH EN 7,24
** ECG INICIAL
- TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON FC DE 240 CON EJE
DESVIADO A LA IZQ CON SOBRECARGA DE CAMARAS IZQ.
** ECG POST PARO Y CARDIOVERSION POR 2 OCASIONES
- RITMO SINUSAL CON FC DE 100 MANTIENE BLOQUEO DE RAMA
IZQ Y CRECIMIENTOS DE CAMARAS IZQ.
***

RP.

INGRESO Y VALORACION POR UCI

CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA

CSV

MONITORIZACION CONTINUA

MEDICACION

SOL SALINA AL 0,9% IV A 100CC/H

NOREPINEFRINA 8 MG DILUIDO EN 92 CC DE DX AL 5% IV A
15CC/H DOSIS RESPUESTA

DOPAMINA 1 AMP DILUIDA EN 250 CC DE DEXTROSA AL 5% IV A

10CC/H

MIDAZOLAN 1 AMP EN 90 C DE SOL SALINA AL 0,9% IV A 8CC/H

PROCEDIMIENTOS

RX DE TORAX PORTATIL ( SOLICITADA YA HACE 40 MIN) AUN NO

BAJAN

GSA DE CONTROL

BH,QS, ELECTROLITOS, TIEMPOS DE COAGULACION

PFH, PCT , PCR IL-6

EMO + CULTIVO

COLOCAR SONDA NASOGASTRICA

COLOCAR SONDA VESICAL

NOVEDADES

DR BANDERAS PABLO MT EMERGENCIAS

IDG

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

CHOQUE CARDIOGENICO

NEUMONIA COMUNITARIA.

Fecha ...: 2016/04/23 Hora: 10:01

Servicio.:
1543 TERAPIA INTENSIVA
AREA DE TERAPIA INTENSIVA
EVOLUCION DIURNA
CARRASCO VELOZ JOSE VICENTE
PACIENTE DE 78 AOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HTA, ICC Y
SECUELA DE ECV CON HEMIPLEJIA FACIO BRAQUIO CRURAL DERECHA EN
EL 2002 . FIBRILACION AURICULAR , NEUMONIA E IR CRONICA HACE
TRES MESES, POLIGLOBULIA DESDE 1996. TRANSFERIDO EL DIA 22 DE
ABRIL DESDE HOSPITAL ANDINO POR PRESENTAR CUADRO DE
NEUMONIA, A SU INGRESO A SALA DE EMERGENCIA DE ESTA CASA DE
SALUD EN MALAS CONDICIONES GENERALES CON TAQUICARDIA
SUPRAVCENTRICULAR, DESCOMPENSACION HEMODINAMICA EN ESA
CONDICION REALIZO PARADA CARDIO RESPIRATORIA CON PERIODO DE
REANIMACION AVANZADA DE 45 MINUTOS, REVIRTIENDO UTILIZANDO
DOBLE ACCION VASOPRESORA, EN VENTILACION MECANICA ASISITIDA
POR LO CUAL REQUIERE ES INGRESADO A NUESTRO SERVICIO PARA

EVOLUCION CARACTERIZADA POR ESTABILIDAD HEMODINAMICA

CON APOYO A SU INGRESO DE DOBLE VOSOACTIVO AL MOMENTO
SOLO CON NOREPINEFRINA CON TAM > 70 MMHG , EN
VENTILACION MECANICA INVASIVA ACOPLADO DE BUENA MANERA,
NORMOCARDICO NO REQUIERE DE ANTIARRIMICO ORAL, AFEBRIL,
GASTO URINARIO ADECUDADO CON ESTIMULO DE DIURETICOS:
1.9 ML/H/KG. NORMOGLICEMICO. AL EXAMEN CLINICO, PACIENTE
CON SEDOANALGESIA RASS 5, GLASGOW 3T (V1 M1 O1), PUPILAS
ISOCORICAS Y REACTIVAS, REFLEJOS CORNEAL Y
OCULOENCEFALICOS PRESENTES. ESPATICIDAD DE MIEMBRO
INFERIOR DERECHO, HIPORREFLEXIA, NO RESPUESTA AL ESTIMULO
DOLOROSO, EN VENTILACION MECANICA INVASIVA MODO A/C NO
RESPIRACION PARADOJICA NO USO DE MUSCULOS ACCSORIOS,
PULMONES ESTERTORES BILATERALES, CORAZON R1 Y R2
RITMICOS, NO SOPLOS. ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE NO
DOLOROSO EQUIMOSIS EN FLANCO DERECHO, RHA PRESENTES.
PULSO PERIFERICOS PALPABLES. PRESENCIA DE PETEQUIAS EN MI.

RESULTADOS DE LABORATORIO:
LEUCOCITOS NORMALES LIGERA ELEVACION DE SEGMENTADOS
CLEARENCE DE CREATININA: 34.4 ML/M, OSMOLALIDAD DE 312
MOSM/KG, IONOGRAMA
HIPEROPOTASEMIA LEVE
TIEMPOS DE COAGULACION PROLONGADOS
EZIMAS PACREATICAS Y HEPATICAS NORMALES
AZOADOS ELEVADOS

RP.

1. DIETA 250 CALORIAS POR SNG C 6H

2. MONITOREO

3. CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA

4. CABECERA ELEVADA 30 GRADOS

5. MEDIAS ANTITROMBOLICAS

6. MANTENER NORMOTERMIA

7. VENTILACION MECANICA INVASIVA MODO AC/V PEEP 5 VT 350

8. SOLUCION SALINA 0.9% 1000 ML+ 1 AMP CA + 1 AMP MG

PASAR IV C/24 HORAS
9. OMEPRAZOL 40 MG IV QD

13.VITAMINA K 1 AMP IV QD

14.PASAR 2 PLASMAS FRESCOS CONGELADOS STAT

15.MIDAZOLAM EN PREPARACION DE UTI IV 5ML/HORAS

16.REMIFENTANILO EN PREPARACION DE DE UTI IV 5 ML/HORA

17.NOREPINEFRINA PARA MANTENER TAM > 75 MMHG.

18.HBMP 06 SC QD

19.EXAMENES

HEMOGLUCOTEST C/ 6 HORAS
EXAMENES: BH, CREATININA, TTP PLAQUETAS, ELECTROLITOS
GASOMETRIA

Fecha ...: 2016/04/28 Hora: 18:57

Servicio.: MEDICINA INTERNA(HO)
CARRASCO YANEZ RAUL MARCELO
PTE DE 78 AOS DE EDAD, MASCULINO, MESTIZO, CASADO,
NACIDO Y RESIDENTE EN RIOBAMBA, PRIMARIA
COMPLETA,JUBILADO, EMPLEADO PRIVADO, CATOLICO
EXAMEN FISICO
TA. 130/70

FC: 70 LPM

TC: 36,9

SPO2: 89 % CON FIO2 31%

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO: 68 KG
TALLA: 163 CM

FR: 26 RPM

ESTADO GENERAL
PACIENTE ASTENICO, SOMNOLIENTE DESORIENTADO EN TIEMPO Y
ESPACIO, DESHIDRATADO.
ACTITUD: DECUBITO SUPINO
PIEL Y ANEXOS
PIEL: TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA
CABEZA

CARA: FASCIE ASTENICA

OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS
ANICTERICAS.
OIDOS: PABELLON AURICULAR DE IMPLANTACION Y TAMAO NORMAL,
CAE PERMEABLE.
NARIZ. FOSAS NASALES PERMEABLES.
BOCA: MUCOSAS ORALES SECAS., LENGUA PASTOSA

CAJA TORACICA: PICNICO, CON EXPANSIBILIDAD

CONSERVADA
PULMONES:
- INSPECCION: NORMAL
- PALPACION: EXPANSIBILIDAD Y FREMITO AUMENTADO
- AUSCULTACION: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO,
ESTERTORES HUMEDOS DISEMINADOS EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES MAS ACENTUADO EN IZQUIERDO
CORAZON:
- INSPECCION: APEX NO VISIBLE.

ABDOMEN:
- INSPECCION: TEJIDO ADIPOSO AUMENTADO.
- PALPACION: DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL NI PROFUNDA NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL AL MOMENTO
- PERCUSION: TIMPANISMO CONSERVADO.
- AUSCULTACION: RHA PRESENTES
LUMBAR
- PUNO PERCUSION NEGATIVA
INGUINOGENITAL: NO VALORADO
ANOPERINEAL: NO VALORADO
EXTREMIDADES: PULSOS DISTALES PRESENTES.

PARACLINICOS
28/04/2016
BIOMETRIA HEMATICA
* LEUCOSITOSIS CON NEUTROFILIA
LEUCOCITOS (WBC)................: 10.50
HEMOGLOBINA (HCG)...............: 15.2
HEMATOCRITO (HCT)...............: 47.6
PLAQUETAS.......................: 205
EOSINOFILOS %...................: 0.8
LINFOCITOS %....................: 13.9
NEUTROFILOS %...................: 71.3

TIEMPOS
*PROLONGADOS
TP..............................: 16.4
%.............................. : 56.5
INR.............................: 1.46
TTP.............................: 59.2
ELECTROLITOS CL.................: 108
ELECTROLITOS K..................: 3.60
ELECTROLITOS NA.................: 138.0
CREATININA......................: 0.9

QUIMIA SANGUINEA
* LDL AUMENTADO
T4..............................: 1.52
TSH.............................: 0.16
T3..............................: 1.7
TRIGLICERIDOS...................: 105
COLESTEROL......................: 151
PROTEINAS TOTALES...............: 5.9
ALBUMINA........................: 3.9
HDL-COLESTEROL..................: 37.70

EKG : HIPERTROFIA AURICULAR IZQUIERDA, BLOQUEO DE

RAMA DERECHA
.
RX. TORAX:
HILIOS PULMONARES CONGESTIVOS.
INFILTRADOS ALVEOLARES DIFUSOS PARACARDIACO
BILATERAL CON MAYOR
PREDOMINIO DEL LADO IZQUIERDO.
NO SE OBSERVA DERRAME PLEURAL.

ANALISIS
PCTE EN CONDICIONES GENERALES REGULARES, QUE PERMANECE
HOSPITALIZADO EN TERAPIA INTESIVA DURANTE 4 DIAS
POSTERIOR A INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y PARO
CARDIORESPIRATORIA CON REANIMACION EXITOSA AL MOMENTO
ES INGRESADO AL SERVICIO DE CLINICA PARA CONTINUAR
TRATAMIENTO HOSPITALARIO.
AL MOMENTO PERMANCE CON PRONOSTICO RESERVADO,
DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, CON VIA CENTRAL
PERMEABLE.
PLAN
- TRATAMIENTO HOSPITALARIO
IDG
- NEUMONIA BILATERAL BASAL
- EPOC

Fecha ...: 2016/05/12 Hora: 9:24

Servicio.:
1585 MEDICINA INTERNA
CARRASCO YANEZ RAUL MARCELO
ANALISIS:
PCTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES CON RESPIRACION
AGONIZANTE, TAQUIPNEICO, TAQUICARDICO,
HEMODINAMICAMENTE HIPOTENSO, DIRURESIS DE 0,25
CC/KG/HORA,
METABOLICAMENTE CON TENDENCIA A LA HIPERGLICEMIA, CON
POBRE EVOLUCION Y MAL PRONOSTICO. SE CONVERSA CON
FAMILIARES SOBRE CONDICION Y DESENLACE FATAL A CORTO
TIEMPO.

Fecha ...: 2016/04/28 Hora: 18:57

Servicio.: MEDICINA INTERNA(HO)
CARRASCO YANEZ RAUL MARCELO
ANALISIS:
PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL AL MOMENTO
HEMODINAMICAMNETE INESTABLE
PRESENTA PARO CARDIACO, FAMILIARES (HIJOS) NO AUTORIZAN
QUE SE RELIZE
RCP AVANZADO POR LO QUE SE DECLARA HORA DE MUERTE A LAS
09:45 AM DEL DIA 12 DE MAYO 2016.