Coagulantes

y
anticoagulantes

La hemostasia es el proceso dinmico de regulacin fina de

mantenimiento de la fluidez de la sangre, reparacin de las
lesiones vasculares y limitacin de la prdida sangunea, en
tanto se evitan la oclusin vascular (trombosis) y la
perfusin inadecuada de rganos vitales.

Cualquier extremo, hemorragia o trombosis excesiva,

representa una alteracin en el mecanismo de la
hemostasia.

 Las causas frecuentes de trastornos de la hemostasia

incluyen defectos heredados o adquiridos de los
mecanismos de coagulacin y efectos secundarios de
infecciones o cncer .

Hemostasia : Prevencin de la perdida de sangre.

Pasos de la hemostasia :
Espasmo vascular .
Formacin de un tapn de plaquetas
Formacin de un coagulo sanguneo como resultado de la
coagulacin sangunea .
Proliferacin final de tejido fibroso en el coagulo sanguneo para
cerrar el agujero en el vaso de manera permanente .

Espasmo vascular
Espasmo miogeno local
Accin de los factores Autacoides locales
procedentes de los tejidos traumatizados y
de las plaquetas sanguneas .
Reflejos nerviosos

Formacion del tapn de plaquetas

Aparecen muchos agujeros muy pequeos en los vasos
sanguneos diariamente los cuales son sellados por las
plaquetas en lugar de un coagulo sanguneo .

Plaquetas que son ?

Las plaquetas son el componente celular ms importante
de la hemostasia, pues en su membrana poseen
glicoprotenas integrales para los eventos iniciales de la
adhesin y la agregacin (estas glicoprotenas receptoras
reaccionan a agentes agregantes como por ejemplo el
colgeno).

Plaquetas que son ?

Son discos diminutos de 1 -4 micrmetros de dimetro .
Estn compuestas por :
1. Molculas de actina y miosina ,tromboastenina.
2. Restos de retculo endoplasmatico y aparato de Golgi .
3. Mitocondrias y sistemas enzimticos.
4. Sistemas enzimticos que sintetizan prostaglandinas .
5. Factor estabilizador de la fibrina .(protena)
6. Factor de crecimiento endotelial

Formacion del coagulo

sanguneo
El coagulo sanguneo empieza a aparecer 15 -20 segundos
despus si el traumatismo de la pared vascular ha sido es
grave y en 1-2 minutos si el traumatismo ha sido menor .
Tres a seis minutos despus de la rotura de un vaso, si la
brecha no ha sido muy grande, toda la brecha o el
extremo roto del vaso se rellena del coagulo.
Entre 20 minutos y una hora posterior el coagulo se retrae
.

CASCADA DE LA Coagulacin.
La sangre se coagula por la transformacin de! fibringeno, soluble,
en fibrina, insoluble, por la accin de la enzima, trombina.

En cada paso, un factor de coagulacin cimgeno presenta

protelisis limitada y se convierte en una proteasa activa (p. ej., el
factor VII se convierte en factor VlIa).

Cada factor proteasa activa al siguiente factor de la coagulacin en

la secuencia y culmina con la formacin de trombina (factor IIa).
Varios de esos factores son el objetivo del tratamiento farmacolgico

Organizacin fibrosa o disolucin del

coagulo sanguineo
Una vez que se ha formado el coagulo sanguineo puede
suceder una de estas dos cosas :
1. Pueden invadirlos los fibroblastos que despus formaran
el tejido conjuntivo por todo el coagulo.
2. Puede disolverse .

Mecanismo de la coagulacin
sangunea

En la sangre y en los tejidos se han encontrado mas de 50 sustancias que

causan o afectan la coagulacin sangunea :

Las que estimulan la coagulacin sangunea ( Pro coagulantes ).

Las que inhiben la coagulacin sangunea

( Anticoagulantes ) .

El que la sangre se coagule o no depende del

equilibrio entre estos dos tipos de sustancias .

Antiagregantes PLAQUETARIOS
Lamentablemente, las plaquetas son tambin cruciales en la
gnesis de los procesos trombticos patolgicos, en particular
porque tienden a adherirse en aquellos sitios en los cuales el
endotelio est daado y/o se presenta turbulencia en el flujo
sanguneo.
si este proceso continua sin control puede llevar a ciclos auto mantenidos de agregacin que pueden conducir a la formacin de
trombos intraluminales que ocluiran la circulacin, generando
isquemia transitoria o incluso infarto del tejido involucrado

 A partir de la cascada del cido araquidnico se sintetizan

dos prostanoides que juegan un papel importante en la
homeostasis vascular:

1) TXA2, producido esencialmente

por las plaquetas (que expresan slo
COX 1.

Entre los efectos que presentan los tromboxanos :

Aumento de la agregacin y liberacin plaquetarias
La vasoconstriccin.

aumento de la proliferacin de msculo liso de la pared vascular

siendo por tanto, mediador de eventos vaso - oclusivos agudos

2) Prostaciclina (PGI2)
Es el producto principal de las clulas endoteliales macrovasculares
es un vasodilatador potente.
Inhibe tanto la agregacin plaquetaria como la proliferacin de msculo liso.
Modula el tono vascular.
Disminuye la presin arterial .
Preserva el flujo sanguneo a rganos cuando el tono vascular est aumentado .

FARMACOLOGA DE LOS
AGENTES ANTIAGREGANTES
las drogas antiagregantes (o antiplaquetarias) deben interferir con
algunos de los siguientes procesos: Adhesin, liberacin y/o agregacin.

Cuatro grupos esenciales como antiagregantes:

La aspirina
las tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel)
el dipiridamol y
los antagonistas del receptor plaquetario IIb3 (glicoprotena IIb/III a ).

Aspirina
Bloquea la va de sntesis del tromboxano A2 de una
manera covalente e irreversible, creando as un defecto
para toda la vida funcional de las plaquetas, que es de
unos diez das.
tambin bloqueara la sntesis de sustancias
antiagregantes, las mismas se producen bsicamente en el
endotelio, que est formado por clulas nucleadas y que
por tanto tienen la capacidad de producir nueva
ciclooxigenasa.

 Los procesos que incluyen trombosis, inflamacin,

cicatrizacin y alergia estn regulados por metabolitos
oxigenados del araquidonato y cidos grasos
poliinsaturados relacionados, que en conjunto se
denominan eicosanoides.

La inhibicin de la sntesis de estos metabolitos es la base

de los efectos de muchos frmacos teraputicos, entre
ellos analgsicos, antiinflamatorios y antitrombticos .

 Las dosis utilizadas para lograr estos efectos son muy bajas (entre
75 y 100 mg diarios, generalmente).

El efecto antiagregante de la aspirina puede ser comprobado

clnicamente a travs de la prolongacin en el tiempo de sangra.

Es altamente eficaz en la prevencin secundaria de eventos

isqumicos y hay fuerte evidencia de que tambin podra ser de
utilidad en la prevencin primaria .
Las reacciones adversas ms importantes son las que
ocurren con relacin a los trastornos de sangramiento
gastrointestinal .

Dipiridamo
l la captacin de adenosina en
Agente capaz de inhibir
los eritrocitos y en las clulas del endotelio.
Al aumentar su concentracin, la adenosina est ms disponible para
unirse a su receptor en la plaqueta.

lo cual activa a la adenilciclasa,aumentando los niveles de AMPc

intracelulares .El dipiridamol tambin es capaz de causar cierta inhibicin de
la fosfodiesterasa del GMPC

En conjunto, el aumento de AMPc y GMPc muestran efectos

antiagregantes.

Tienopiridinas
Incluye a la ticlopidina (hidrocloruro) y al clopidogrel (bisulfato),
cuyo mecanismo de accin implica el bloqueo selectivo e
irreversible de la unin de ADP a sus receptores en la superficie
plaquetaria (receptor P2Y12).

la ticlopidina tiene una eficacia similar a la de la aspirina, mientras

que la del clopidrogel podra ser algo mayor

Reacciones adversas
Prpura trombocitopenica trombtica
Incluso algunos casos de neutropenia severa y fatal;
El clopidrogel sera algo ms seguro

Antagonistas IIB3
La integrina IIb3 o glicoprotena IIb/IIIa es en realidad
un receptor de superficie plaquetaria que reconoce una
secuencia tripeptdica (arginina - glicina - aspartato) como
seal proagregante.

Esta secuencia est presente en molculas como el

fibringeno y el factor de von Willebrand y por tanto las
mismas pueden unir plaquetas entre s .

Hay tres formas bsicas de antagonistas de este

receptor:
Anticuerpos quimricos humano murinos (abciximab)
Pptidos sintticos (eptifibatida)
Sustancias no peptdicas (tirofiban).

Anticoagulantes
Historia. Despus del informe de un trastorno
hemorrgico en ganado que result del consumo de trbol
de silos descompuesto, Campbell y Link identificaron en
1939 el agente hemorrgico como la bishidroxicumarina
(dicumarol).

En 1948, se introdujo un congnere sinttico ms potente

como un raticida muy efi caz; el compuesto se denomin
warfarina.

 Acrnimo derivado del nombre del dueo de la patente, Wisconsin

Alumni Research Foundation.

Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K

. Los factores de coagulacin II, VII, IX y X y las protenas
anticoagulantes C y S se sintetizan sobre todo en el hgado y son
biolgicamente inactivas a menos que se carboxilen los residuos de
glutamato de la amino terminal 9 a 13 para formar los residuos de
carboxiglutamato (Gla) que unen Ca2.
Esta reaccin de la protena descarboxi precursora requiere
dixido de carbono, oxgeno molecular y vitamina K reducida

WARFARINA
Se trata de un agente cumarnico y con ellos comparte muchas caractersticas,
entre las cuales la ms fundamental es que son antagonistas de la vitamina K .

Ya que antagonizan los efectos del calcio, afectan principalmente a aquellos

factores de la coagulacin ms dependientes de ese in, como lo son los
factores II, VII, IX y X.

Igualmente, parece ser capaz de afectar anticoagulantes naturales endgenas,

como las protenas C y S Al inhibir el ciclo de conversin de vitamina K, de
altera la produccin heptica de diversos mediadores proagregantes

 El monitoreo es no solo conveniente, sino esencial.

La complicacin ms comn del uso de Warfarina es el
sangramiento, que ocurre en 6 a 39 % de los pacientes cada
ao.

Naturalmente, la intervencin lgica para las manifestaciones

de toxicidad de la Warfarina es el uso de la vitamina K, misma
que puede administrarse por va intravenosa, subcutnea u
oral .

 Es de destacar que la tanto la warfarina como otros

agentes cumarnicos fueron desarrollados en principio
como rodenticidas .

FUNCIN DE LA VITAMINA K.
la vitamina K es un cofactor esencial en la carboxilacin de
mltiples residuos de glutamato (Glu) de varios factores de la
coagulacin y protenas anticoagulantes.}

La formacin de residuos de carboxiglutamato (Gla) dependiente

de la vitamina K permite las interacciones apropiadas de factores
de la coagulacin, Ca2 y fosfolpidos y protenas moduladoras de la
membrana.

 Los anticoagulantes orales (derivados de la cumadina)

bloquean la formacin de Gla y en consecuencia inhiben la
coagulacin; el exceso de vitamina K1 puede revertir los
efectos de estos anticoagulantes orales.

Relacin entre vitamina K, funcin heptica adecuada y

los mecanismos
fisiolgicos que operan en la coagulacin normal de la
sangre.

Heparina
constituye un grupo heterogneo de glicosaminoglicanos
provenientes de las clulas cebadas y consisten en una estructura
alternante de residuos de sacridos, cido urnico, glucosamina y
las sustancias endgenas proagregantes: las protenas C y S.

Es un anticoagulante parenteral cuyo efecto antitrombotico puede

usarse en el tratamiento y prevencin de la enfermedad venosa
tromboemblica.

HEPARINA
Es capaz de interactuar con la antitrombina III, potenciando su

efecto anticoagulante .
El complejo heparina - antitrombina inactiva diversos factores de
la coagulacin, incluyendo el IIa, el
Xa, el IXa, el XIa, y el XIIa; sin embargo, la inactivacin es
preferencial por el factor Xa. Otros efectos
de la heparina incluyen tambin cierta inhibicin plaquetaria.
Heparinas de

Reacciones Adversas
Osteoporosis y/o neutropenia ante el uso muy prolongado
de heparina o de sus anlogos.
Trombosis y lesiones de piel en los sitios de inyeccin;
este sndrome podra ser agravado por warfarina.
Sangrados

Dipiridamol
Es un vasodilatador que, combinado con warfarina, inhibe la
embolizacin por vlvulas cardacas de prtesis.

El dipiridamol no tiene beneficio, o muy poco, como medicamento

antitrombtico.

El dipiridamol interfi ere con la funcin de las plaquetas porque

incrementa la concentracin celular de 3,5-monofosfato de
adenosina ([adenosine monophosphate, AMP] cclico).

 Este efecto es mediado por inhibicin de la fosfodiesterasa de

nuclotido cclica, bloqueo de la captacin de adenosina, o
ambos, que actan como receptores de adenosina A2 para
estimular la adenililciclasa de las plaquetas.

El nico uso del dipiridamol que se recomienda en la

actualidad es combinado con warfarina para la profilaxis
primaria posoperatoria de trombombolos en vlvulas
cardacas de prtesis.

Ticlopidina/ Clopidrogel
Bloquea los receptores plaquetarios para fibringeno, impidiendo la
interaccin del mismo con el factor de von Willebrand.

Su efecto primario en la funcin plaquetaria es la de inhibir el ADP

que produce agregacin y adems prevenir la expresin del
receptor de fibringeno.

La ticlopidina tambin modifica la respuesta de las plaquetas a otros

proagregantes (araquidonato, colgeno, adrenalina, etc,).

Nuevos agentes anticoagulantes

Entre estos agentes se encuentran.

El fondaparinux
El indaparinux
El ximelagatran

ximelagatran
Puede considerarse como el primer inhibidor oral de la
trombina, adems de interferir con la actividad de la
vitamina K y con los factores que de ella dependan,
reflejando quizs la reduccin en los niveles de
protrombina y factor X

El fondaparinux
Genera cambios conformacionales que harn que la
antitrombina aumente su reactividad por el factor Xa, lo
cual se magnifica porque este agente al desplazarse de su
sitio original de unin, puede unirse a otras molculas de
antitrombina.

OTROS EFECTOS CLNICOS DE

LOS ANTICOAGULANTES

Fibrilacin auricular no reumtica

Fibrilacin auricular paroxstica
Fibrilacin que requiera de cardioversin
Sndromes coronaros inestables
Profilaxis tras infarto de miocardio
Insuficiencia Cardaca
Enfermedades valvulares

FIBRINOLTICOS
La fibrinlisis est destinada a la remocin de la fibrina
intravascular, por lo que potencialmente recanalizara un vaso
obstruido.

Este proceso comienza con la conversin de plasmingeno a

plasmita, que es degradada entonces para formar productos
solubles de fibrina.

Endgenamente, se sabe que existen al menos dos molculas que

cumplen este papel, que son el Activador Tisular del
Plasmingeno y el Activador de Plasmingeno tipo Urocinasa

 Este proceso est estrechamente vinculado con el de la

coagulacin, en un balance que si se rompe puede dar
lugar a la enfermedad atero trombtica .

 En la actualidad se dispone de tipos de

agentes con capacidad fibrinoltica:

1) Trombolticos inespecficos
a. Estreptokinasa
b. Urokinasa
2) Trombolticos tromboespecficos
a. Activador tisular de plasmingeno recombinante o alteplasa
(rtPA)
b. Anistreplasa (APSAC) complejo acilado estreptokinasa plasmingeno.
c. Prourokinasa o UK de cadena nica (ProUK o scuUK)

Factor Activador del

plasmingeno (alteplasa)
Sustancia creada por bioingeniera como anlogo del
activador de plasmingeno tisular); tienen caractersticas
antagonistas y por lo tanto es un agente tromboltico, que
afecta al trombo ya formado y busca aumentar la
permeabilidad vascular).

La reaccin adversa ms frecuente est dada por los

trastornos hemorragparos

Estreptocinasa (SK)
Se trata de una protena de origen bacterial, especficamente del
estreptococo beta hemoltico .

une por ley de accin de masas (1: 1) al plasmingeno,

estimulando su conversin en plasmina.

Las reacciones adversas en principio son semejantes a las de la

alteplasa, es decir, trastornos hemorrgicos. Tambin se han
reportado reacciones alrgicas, hipotensin y arritmias.

Urocinasa (UK)
Se aisl inicialmente de la orina humana y de all su
nombre.

Tiene actividad enzimtica intrnseca, incluyendo

capacidad proteoltica; traducindose, pues, en una
activadora directa del plasmingeno, que se convierte en
plasmita (an en ausencia de fibrina).

Hirudina recombinante (CPG39

393)
Es una sustancia que se obtiene de la saliva de la
sanguijuela .

Es un anticoagulante irreversible, con gran especificidad y

potencia, su vida media es de 2 a 3 horasy este agente
puede ser particularmente til en pacientes con angina
inestable.

Aplicacin clnica
Los anticoagulantes por va oral se utilizan para
Evitar la progresin de trombosis venosa profunda o embolia
pulmonar, aguda, o la recurrencia de la misma, despus de un
periodo inicial de tratamiento con heparina.

Tambin son eficaces para prevenir tromboembolia venosa en

pacientes en quienes se practican intervenciones quirrgicas
ortopdicas o ginecolgicas, y embolizacin generalizada en
sujetos con infarto agudo de miocardio, vlvulas cardacas
protsicas, o fibrilacin auricular crnica.

 Usos generales
- Trombosis de arterias coronarias, con o sin Infarto Franco
- Prevencin de la reoclusin despus del, tratamiento trombolitico.
- Tromboembolismo pulmonar
- Trombos intracoronarios suboclusivos en pacientes con angina
inestable

- Intraocularmente, para lograr la disolucin de fibrina despus de

ciruga ocular.

Contraindicaciones para el tratamiento tromboltico

1. Intervencin quirrgica en los 10 das previos, incluso biopsia de rganos,
puncin de
vasos no compresibles, traumatismo grave, reanimacin
cardiopulmonar
2. Hemorragia gastrointestinal profusa en los tres meses previos
3. Antecedente de hipertensin (presin diastlica 110 mmHg)
4. Hemorragia activa o trastorno hemorrgico
5. Enfermedad cerebrovascular previa o padecimiento intracraneal activo
6. Diseccin artica
7. Pericarditis aguda