ALZHEIMERS DISEASE

(PENYAKIT ALZHEIMER)
Entris sutrisno

People with Alzheimers are

people to be loved. They are
our mothers and fathers, our
grandmothers and
grandfathers
(Lela Shanks, author, quoted in Pipher M, Another Country
Navigating the Emotional Terrain of our Elders.1999.Penguin
Putnam Riverhead Book)

PENDAHULUAN
Alzheimer disease
Dr. Alois Alzheimer, tahun
1907
Dementia
Berakhir dengan kematian

DEMENTIA
Dementia adalah
kerusakan
neuropsiatrik
yang ditandai
dengan berbagai
gejala kehilangan
memori dan
penurunan
kognisi

DEFINISI
Suatu

demensia progresif
yang mempengaruhi
kesadaran (kognitif)
Ditandai oleh kematian luas
neuron-neuron otak (nukleus
basalis)

EPIDEMIOLOGI
Wanita

> Pria
Urban > Rural
Pendidikan Rendah > Tinggi
Banyak pada usia tua
Negara Berkembang

PREVALENSI
18 juta orang di dunia
Penyakit terbesar keempat di USA
100.000 orang meninggal setiap tahun
Jarang pada 40-50 th, meningkat 50-65
thn, sering >85 thn
50 % negara berkembang
5 -10 % kasus karena genetik

PENGGOLONGA
Berdasarkan hereditas :
N

Sporadic Alzheimer 90-95 %

Familial Autosomal
Dominant 5-10 %

PENGGOLONGA
Berdasarkan
onset penyakit :
N
Alzheimer

onset awal (Pre-senile

dementia) 5-10 % kasus
Usia < 65 th
Alzheimer onset lama (Senile
Dementia Alzheimer Type, SDAT)
Usia > 65 th

ETIOLOGI
Mutasi gen pada kromosom
1, 14, 21

FAKTOR RESIKO

Faktor Usia
Faktor Genetik
- Gen susceptible

FAKTOR RESIKO
(lanjutan)

Faktor lingkungan
- Alumunium
- Trauma di kepala
- Pendidikan
- Stres
- Kolesterol tinggi

PATOFISIOLOGI
Perubahan

Struktural

Amilod ( A)
Neurofibrillary Tangles (NFT)
Kerusakan

sel neuron
(kolinergik)
Abnormalitas
neurotransmiter

-AMILOID

Beta Amiloid pada

sel yang sehat

Beta amiloid dipotong oleh

alfa dan gama sekretase

Plak beta amiloid

terbentuk di luar sel

Dari PPA ke beta amiloid.

Pictures courtesy of the Alzheimer's Disease Education and Referral Center, a
service of the National Institute on Aging.

NEUROFIBRILLARY TANGLES

A neurofibrillary tangle, which forms inside

the cell.
Courtesy of the Alzheimer's Disease Education and
Referral Center, a service of the National Institute on
Aging.

ANATOMI OTAK

MANIFESTASI KLINIK
Gejala Kognitif

kehilangan memori:
ingatan berkurang, agnosia,
lupa menempatkan bendabenda
disfasia: anomia,
circumlocution, aphasia
disfraksia
disorientasi: gangguan
persepsi waktu, arah. Tidak
mengakui keluarga,
diri/sendiri dan teman
gangguan menghitung
gangguan memutuskan dan
memecahkan masalah

Gejala Non Kognitif

depresi
gejala psikotik:
halusinasi, delirium,
kecurigaan
gangguan tingkah laku
non psikotik:
penyerangan secara
fisik dan kata-kata,
hiperaktivitas, tidak
dapat bekerjasama,
mengembara,
permusuhan,
kebiasaan/aktivitas
yang berulang

DIAGNOSIS
Dilakukan

akurat dengan autopsi

MMSE (Mini Mental Status
Examination)
Tes Laboratorium
Studi Imaging
Skala GDS (Global Deterioration
Rate)

Evaluasi Diagnosis
1.
2.
3.
4.
5.

Sejarah penurunan kognitif progresif sejak onset timbul.

Penurunan fungsi dalam paling sedikit 2 atau lebih area kognitif.
Tidak ada gangguan kesadaran.
Usia antara 40-90 tahun (biasanya di atas 65 tahun).
Syarat:
a. Test laboratorium harus normal meliputi hematologi, kimia,
B12 dan folat, tes fungsi tiroid, dan VDRL (untuk memastikan
penyakit sifilis)
b. Elektrokardiogram dan elektroensefalogram normal
c. Latihan fisik normal termasuk latihan neurological
d. Gambar saraf: CT/MRI scan: abnormalitas yang umum tetapi
yang tidak termasuk diagnosa untuk Alzheimer seperti
pelebaran sulci, pelebaran ventrikel, dan lesi material putih di
sekeliling dasar ventrikel di otak.

RONALD REAGAN :

I now begin the journey that

will led me into the sunset of my
life

TERAPI ALZHEIMER
Terapi

Non Farmakologi
Terapi Farmakologi
- Terapi Gejala Kognitif
- Terapi Gejala Non
Kognitif

Asetilkolin (ACh)

Inhibitor Kolinesterase

Obat

Dosis &
Pemberian

ES & Perhatian

Interaksi Obat

Donepezil
(Aricept)

Dosis awal 5 mg
1xsehari, dapat
ditingkatkan sampai
10 mg 1xsehari
sesudah 4-6 minggu

ES : mual, muntah, diare,

ES dapat dikurangi
dengan pemberian obat
bersama makanan.
Perhatian : tukak peptik,
pendarahan GIT,
kehamilan dan menyusui,
aritmia jantung berat

Simetidin meningkatkan
kadar simetidin dalam
serum
Ketokonazol
meningkatkan kadar
ketokonazol dalam serum

Rivastigmin
(Exelon)

Dosis awal 1,5 mg

2xsehari, dapat
ditingkatkan sampai
6 mg 2xsehari

ES : mual, muntah, diare,

sakit kepala, luka
abdomen, cemas, pusing.
ES dapat dikurangi
dengan pemberian obat
bersama makanan.
Perhatian : aritmia
jantung berat, obstruksi
saluran seni, kehamilan
dan menyusui, tukak
gastroduodenal

Obat kolinomimetik aditif

terhadap kolinomimetik
Antikolinergik
menghambat efek
antikolinergik

Obat

Inhibitor
Kolinesterase

Dosis & Pemberian

ES & Perhatian

Interaksi Obat

Galantamin
(Reminyl)

Dosis awal 4 mg 2xsehari pagi

dan sore selama 4 minggu,
dapat ditingkatkan 8 mg
2xsehari sekurang-kurangnya
selama 4 minggu, kemudian
sampai 12 mg 2xsehari.

ES : mual, diare. ES
dapat dikurangi
dengan pemberian
obat bersama
makanan.
Perhatian : pasien
dengan kerusakan
hati dan ginjal

Obat kolinergik
gangguan tidur

Takrin
(Cognex)

Dosis awal 10 mg 4xsehari

selama 4 minggu, dapat
ditingkatkan 20 mg 4xsehari
selama 4 minggu, maksimal 40
mg 4xsehari

ES : kerusakan yang
parah pada
pencernaan, dapat
dikurangi dengan
pemberian obat
bersama makanan
Perhatian : pasien
dengan kerusakan
hati

Ibuprofen delirium
pada wanita
Rivastigmin efek
aditif
Levodopa
parkinson memburuk

OBAT
Obat

LAIN

Dosis &
Pemberian

ES & Perhatian

Interaksi Obat

Vitamin E

Dosis 1000 IU 2x
sehari secara
oral, bila ada
gangguan
pencernaan dapat
diberikan secara
parenteral
(injeksi)

ES : umumnya rendah
(non toksik) atau hampir
tidak ada, pada dosis
yang tinggi dapat
menyebabkan
abnormalitas koagulasi
darah pada mencit.
Perhatian : pasien
anemia (terapi Fe)

Vitamin A meningkatkan
absorbsi, penggunaan dan
penyimpanan
Fe dosis >10 unit sehari
dapat menurunkan respon
terapi Fe

Selegilin

Dosis 5 mg
2xsehari

ES : belum diketahui
secara pasti. Efektif
untuk mengobati gejala
non kognitif seperti
agitasi, depresi dan
kecemasan

Amitriptilin sindrom
serotonin
Antikolinesterase
meningkatkan potensi
antikolinesterase
Antidepresan trisiklik
hipertensi krisis
Fluoxetin sindrom serotonin

ANTIPSIKOTIK
Obat

Dosis &
Pemberian

ES & Perhatian

Interaksi Obat

Risperidone

Dosis awal 1- ES: Hipotensi,

2mg 2 x
mengantuk
sehari. Untuk
pasien gagal
ginjal dan hati,
dosis awal
0,5mg 2 x
sehari.

Anti hipertensi

Quetiapine

Dosis awal
25mg 2 x
sehari

ES:Hipotensi,
mengantuk

Anti hipertensi

Olanzapine

Dosis awal 510mg perhari

ES:Konstipasi,
hipotensi, kejang
Perhatian: ibu hamil
dan menyusui

- Obat CNS lain dan alkohol

- Obat hipotensi
- Agonis levodopa dan
dopamin
- Fluoxetine

ANTIPSIKOTIK
Obat

Dosis &
Pemberian

ES & Perhatian

Interaksi Obat

Haloperidol

Dosis awal untuk

pasien dengan gejala
sedang dan lansia
0,5-2mg 2 atau 3 x
sehari. Dosis awal
untuk pasien dengan
gejala parah 3-5mg 2
atau 3 x sehari

ES:Hipotensi,
mengantuk
Perhatian: ibu hamil
dan menyusui

Clozapine

Dosis awal 25mg 1-2

kali sehari

ES: Hipotensi,
mengantuk, hipersaliva

- Fenitoin
- Benzodiazepine
- Antihipertensi
- Merokok

Depresan CNS
Lithium
Antikoagulan
Antikolinergik

ANTIDEPRESAN
Obat

Dosis &
Pemberian

ES & Perhatian
ES:
Mual,
mengantuk

Interaksi Obat

Mintazapine

Dosis awal 15mg

perhari

muntah, - MAO inhibitor

Nefazodone

Dosis awal 100mg 2 Perhatian: gagal ginjal

kali sehari
dan hati

Nortriptyline
-

Dosis awal 100-150mg

perhari. Dosis awal
untuk pasien lansia
30-50mg perhari

Venlafaxine

Dosis
awal
75mg ES: Pusing, sakit kepala, - MAO inhibitor
perhari untuk 2-3 kali mual
pemakaian atau dosis
tunggal dengan bentuk
sediaan lepas lambat

ES: Penglihatan kabur,

konstipasi, mengantuk,
hipertensi, mual, muntah.
Perhatian:
pasien
dibawah umur 12 tahun,
ibu hamil dan menyusui

MAO inhibitor
Antihipertensi
Depresan CNS
Obat antipsikotik
Cimetidin
Dicumarol

ANTI AGITASI
Obat

Dosis & Pemberian

ES & Perhatian

Interaksi Obat

Carbamazepine

Dosis awal untuk dewasa dan

anak
>12
tahun
200mg
2xsehari tablet atau 100mg
4xsehari suspensi oral. Dosis
awal untuk anak 6-12 tahun
100mg 2xsehari tablet atau
50mg 4xsehari suspensi oral.
Dosis
awal
untuk
anak
dibawah 6 tahun 10-20mg
untuk 2-3x pemberian tablet
atau 4xi pemberian suspensi
oral.

ES:
Hipotensi,
edema,
kelainan
hati,
pusing,
mengantuk,
mual,
muntah
Perhatian: ibu hamil
dan menyusui

- Obat antikonvulsan
(fenitoin, asam
valproat, primidon,
phenobarbital)
Penghambat
saluran
kalsium (verapamil)
- Erythromycin
- Doxycycline
- Obat psikoterapi
- Warfarin

Trazodone
-

Dosis total awal 150mg perhari

ES: Mengantuk,
mual, muntah,
hipotensi, edema
Perhatian: pasien
dibawah umur 18
tahun, ibu hamil dan
menyusui

- Fuoxetine
- MAO inhibitor
- Depresan CNS
Obat
antihipertensi

ANTI AGITASI
Obat
Valproate
-

Dosis & Pemberian

Dosis
awal
perhari

ES & Perhatian

Interaksi Obat

10-15mg/kg ES: Mual, muntah, - Obat depresan

pusing, tremor
CNS
Perhatian: pasien dan antikonsulvan
dibawah umur 2
tahun,
pasien
diatas umur 65
tahun, ibu hamil
dan menyusui

ALGORITMA TREATMENT
ALZHEIMER
Penanganan Kognitif
Pasien yang didiagnosa menderita AD menurut kriteria NINCDS-ADRA
Deteksi depresi
Evaluasi untuk farmakoterapi
MMSE 10-26:
Donepezil
Galantamine
Rivastigmine
+
Vitamin E
MMSE stabil
(penurunan <4 poin selama 1 tahun)
Lanjutkan regimen di atas

MMSE lebih buruk

(penurunan 4 poin selama 1 tahun)
cari alternatif inh kolinesterase lain + vit E

ALGORITMA TREATMENT
Penilaian psikiatrik
ALZHEIMER
Hubungkan medical comorbidities dan terapi obat
untuk melihat efek samping

Pengaruh lingkungan dan psikososial

depresi

SSRI, nofazodone, atau

veniafaxine
Alternative lain

Alternative lain atau desipramin,

nortriptyline, atau mirtazapine

psikosis

Olanzapine atau
risperidon
Alternative lain

quetiapin
e
haloperidol
clozapin

Agitasi lain

Olanzapine,
risperidone,
citalopram, atau
carbamazepine

Alternative lain

Alternative lain atau trazodone,

valproate, buspirone, atau seligiline.
Pertimbangkan kombinasi obat

TERAPI ALZHEIMER
Prinsip Terapi :

Evaluasi pasien harus cermat

Etiologi Alzheimer belum diketahui dan farmakoterapi
baik obat maupun permasalahan patofisiologi
Terapi nonobat dan dukungan sosial
Edukasi pengurus dan keluarga mengenai penyakit
dan keterbatasan pengobatan perlu dilakukan.
Farmakoterapi berorientasi terhadap mengatasi
gejala dan mencegah penurunan keburukan fungsi
kognisi.
Penilaian awal yang cermat
Titrasi dosis perlahan dengan monitoring dengan
hati-hati
Penilaian kebiasaan dengan cermat dan
perencanaan dengan hati-hati

Mini Mental Status Examination

(MMSE)

Figure 1: The Mini-Mental Status Exam (from Folstein, MF, Folstein, S and McHugh, PR:
Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the
clinincian, J Psychiatr Res 12:189, 1975.)
Indications
Cognitive Function Assessment
Documentation of subsequent cognitive function decline
Questions (Total of 30 points)
Category

Points

1. Orientation

10

2. Registration

3. Attention and
Calculation

Questions
Year, Season, Date, Day of week, and Month
State, County, Town or City
Hospital or clinic, Floor
Name three objects: Apple, Table, Penny
Each one spoken distinctly and with brief pause
Patient repeats all three (one point for each)
Repeat process until all three objects learned
Record number of trials needed to learn all 3 objects
Spell WORLD backwards: DLROW
Points given up to first misplaced letter
Example: DLORW scored as 2 points only

Mini Mental Status Examination

(MMSE)
Recite the 3 objects memorized in
4. Recall
3
2 - Registration.
5. Language

Patient names two objects when they are displayed

Example: Pencil and Watch (1 point each)
Repeat a sentence: 'No ifs ands or buts'
Follow three stage command:
Take a paper in your right hand
Fold it in half
Put it on the floor
Read and obey the following:
Close your eyes
Write a sentence
Copy the design (picture of 2 overlapped
pentagons

STUDI IMAGI
NG
MRI (Magnetic
Resonance
Imaging)
PET (Positron
Emission
Tomography)
SPECT (Single
Proton Emission
Tomography)

Hasil PET dari otak yang

terserang Alzheimer
Dari National Institute on Aging

SKALA GDS
Tahap

Kondisi

Keterangan

Normal

Tidak ada perubahan subjektif atau objektif dalam

fungsi intelektual

Forgetfullness

Keluhan kelupaan sesuatu atau lupa nama kenalan,

tetapi tidak sampai mengganggu pekerjaan dan fungsi
sosial. Secara umum merupakan kondisi penuaan
normal

Early confusion

Penurunan kognitif yang mempengaruhi pekerjaan

dan fungsi sosial. Anomia, kesulitan mengingat kata
yang tepat dalam percakapan, kesulitan mengingat
menarik perhatian keluarga, kehilangan memori dapat
menyebabkan kecemasan pada pasien

Late confusion
(early AD)

Pasien tidak dapat menangani keuangan dan

pekerjaan rumah sehari-hari. Kesulitan mengingat
kejadian yang baru saja berlangsung. Mulai mundur
dari tugas yang sulit dan hobbi. Mungkin mengingkari
masalah memori ini.

SKALA GDS
5

Early dementia
(moderate AD)

Pasien tidak dapat bertahan lama tanpa bantuan.

Sering disorientasi waktu (tanggal, tahun, musim).
Kesulitan memilih baju. Kerusakan parah dalam
mengingat kejadian yang baru berlangsung, dapat
melupakan beberapa details kehidupan masa lalu
(seperti sekolah ). Fungsi dapat berfluktuasi dari hari
ke hari. Pasien secara umum memungkiri masalah ini.
Dapat menjadi sangat curiga atau sedih. Kehilangan
kemampuan untuk hidup aman.

Middle dementia
(moderately
severe AD)

Pasien membutuhkan pertolongan untuk melakukan

aktivitas sehari-hari (mandi, berpakaian, ke toilet),
kesulitan menginterpretasikan sekelilingnya, lupa
nama anggota keluarga dan pengasuhnya, lupa hampir
semua detail kehidupan masa lalunya, sulit
menghitung mundur dari angka 10, agitasi, paranoid,
dan delusi (berkhayal)

Late dementia

Kehilangan kemampuan berbicara (hanya dapat

menjerit dan bersungut-sungut), jalan-jalan dan makan
sendiri, buang air kecil dan besar sembarangan, tidak
sadar sampai koma.

Bagaimana otak
berubah?

ESTROGEN

ALZHEIMER TAHAP AWAL

Lupa Bicara
Kesulitan berbicara
Sulit belajar sesuatu yang baru
Sulit mengikuti suatu percakapan
Sulit berkonsentrasi
Pasif dan pendiam/pemalu
Depresi, gelisah
Perubahan moodMudah tersesat
Problem koordinasi gerak

ALZHEIMER TAHAP
MENENGAH

Semakin sering lupa (tidak mengenali saudara dan

teman)
Bingung, gelisah
Tidak sadar ruang dan waktu
Suka bepergian tanpa tujuan dan tersesat
Mengulang-ngulang perkataan dan tindakan
Cemas, depresi, bingung
Perubahan kepribadian, pasif, marah-marah, cepat
menjadi curigamood berubah-ubah
Sulit berkonsentrasi
Suka mengkhayal, menyerang, tidur terpenggalpenggal, kesulitan bahasa, masalah dalam
penglihatan

ALZHEIMER TAHAP
AKHIR
Tidak mampu mengingat, berkomunikasi dan

menjaga diri
Tinggal di tempat tidur
Susah makan/menelan
Kehilangan kontrol fungsi tubuh
Tidak bisa mengontrol buang air
Tidak bisa menerima informasi
Tidak sadar ruang dan waktu
Pendiam/pemalu
Berkomunikasi secara nonverbal (kontak mata,
menangis dan mngeluh)
Lebih banyak tidur
Kehilangan berat badan

TERAPI FARMAKOLOGI

Terapi Gejala
Kognitif
- Inhibitor
kolinesterase
- Obat Lain :
Vitamin E dan
Selegilin

Terapi Gejala Non

Kognitif
- Anti Depresan
- Anti Psikotik
- Miscelaneous

-AMILOID

Abnormalitas Neurotransmiter
lain
Sistem
serotonergik

Alzheimer

Noradrenergik
Aktivasi MAOB
Glutamat

Racun dan merusak

sel saraf

Sel Rentan
Beta Amiloid

Ca2+ intrasel dan ROS

Fasilitasi
-sekretase

Antioksida
n

Pertumbuhan
neuronal

X kerusakan
oksidatif
Reseptor
nmda

Reseptor
Pembentukan saraf
Uptake kolin
dan ACT

MANIFESTASI KLINIK
Bagian yang
dipengaruhi

Peran/Fungsi

Sistem Limbik

Daya ingat, emosi kontrol kebutuhan

dasar

Hipocampus

Tempat proses ingatan verbal dan visual

Lobus temporal

Kontrol pelajaran baru dan memori

jangka pendek

Lobus parietal

Sequence activities Pemahaman

informasi ruang

Lobus frontal

Inisiasi aktivitas dan perencanaan

Mengatur kebiasaan sosial

Lobus Occipital

Kontrol penglihatan, mengkombinasikan

warna, bentuk, sudut, dan gerakan

Perubahan

Kesulitan menemukan objek dan tempat berada

Mudah tersinggung, depresi
Curiga baranya hilang

Lupa jangka pendek

Lupa ingatan masa lalu
Hidup hanya pada saat itu saja
Kehilangan kosakata
Tidak bisa membedakan wajah seseorang benda
atau tempat

Penggunaan kata tidak tepat

Sulit mengerti perkataan orang lain
Bicara terus menerus
Tidak mampu mengekspresikan ide dalam tulisan
yang jelas
Mudah tersesat
Sulit memakai pakaian
Sulit berjalan dengan seimbang

Tidak punya kepedulian/ketertarikan

Menghentikan hobi
Cepat bosan
Kemunduran dalam bersosialisasi
Mengulang-ngulang aktivitas

Kesulitan persepsi pandangan, tidak mampu

melihat gerakan

TINGKATAN PENYAKIT
ALZHEIMER

Tahap Awal
Tahap Menengah
Tahap Akhir