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Hipoglucemia

Proyecto FREDI Formando Educadores en Diabetes

Temario
Definir y comprender la hipoglucemia.
Revisar la prevalencia de la hipoglucemia en pacientes con
diabetes tipo 2.
Identificar la hipoglucemia como barrera potencial para un
control glucmico adecuado en pacientes con diabetes tipo 2.

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Recordar :
El 60% de la utilizacin basal de glucosa tiene como
destinatario al Cerebro.
El Hgado es la principal fuente de produccin endgena
de glucosa tras una noche de ayuno.
Los riones contribuyen muy poco a la produccin de
Glucosa.

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Recordar :

La glucosa preformada (glucgeno heptico) puede


aportar energa solo por 3 horas.

Cuando el glucgeno heptico se reduce a 10 gr la


gluconeognesis se convierte en la nica fuente de
produccin de glucosa.

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Definicin
La hipoglucemia es sndrome caracterizado por:
Sntomas neuroglucopnicos y/o neurognicos
Bajo nivel de glucosa en plasma
Alivio de los sntomas despus de la administracin de
carbohidratos
Triada de Wipple.

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):12451249.


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Sntomas de Hipoglucemia
Neurognicos1,2
Adrenrgicos
Palpitaciones
Temblor
Ansiedad/excitacin

Colinrgicos
Sudoracin
Hambre
Parestesia

Neuroglucopnicos1,2
Alteraciones
cognitivas
Cambios de conducta
Anomalas
psicomotoras
Crisis convulsivas
Coma

Los factores que afectan los umbrales glucmicos son diabetes tipo 1 y tipo 2, mal
controlada, control glucmico riguroso en diabetes tipo 1, y edad avanzada.2,3

1. Cryer PE.. J Clin Invest. 2007;117(4):868870.


2. Cryer PE.. Diabetes Care. 2003;26(6):19021912.
3. Meneilly GS y cols. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(6):13411348.
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Clasificacin de Hipoglucemia

Hipoglucemia severa
Hipoglucemia sintomtica documentada
Hipoglucemia asintomtica
Hipoglucemia sintomtica probable
Hipoglucemia relativa

Asociacin Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care. 2005;28(5):12451249.


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Respuestas Fisiolgicas a la Hipoglucemia


Sensores
perifricos

Glucosa
reducida

SNC

(SNP)
Produccin simpaticosuprarrenal alta
Clula
Beta

Insulina
reducida

(SNS)

Mdula
suprarrenal

Incremento en NE Incremento en ACh

(palpitaciones,
(sudoracin, hambre)
temblor, excitacin)

Clula
alfa

Insulina
reducida

Glucagn
alto

Pncreas

Incremento en
epinefrina

Incremento en
sntomas neurognicos

Hgado
Incremento en glucogenolisis
+
Incremento en gluconeognesis

Incremento en
produccin de glucosa

Incremento en
lactato,
aminocidos,
glicerol

MsculoRin

Grasa

Reduccin en
depuracin de
glucosa

Incremento en
ingestin de carbohidratos

ACh = acetilcolina; SNC = sistema nervioso central; NE = norepinefrina; SNP = sistema nervioso parasimptico. SNS = sistema nervioso simptico .Reproducido con autorizacin de la Sociedad Estadounidense para la Investigacin Clnica, de Cryer PE. J Clin
Invest. 2006:116(6):14701473; autorizacin conferida por Copyright Clearance Center, Inc.

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Pacientes que reportan ellos mismos


eventos hipoglucmicos, %

Frecuencia de Sintomas Hipoglucemicos


en Pacientes con Diabetes Tipo 2
Frecuencia de sntomas hipoglucmicos
durante el mes anterior1
60
50
40
30
20
10
0

Alguna insulina
(n=133)

Slo agentes
orales
(n=176)

Todos los pacientes


(N=309)

Otros estudios en Asia y Europa han demostrado una prevalencia similar de


hipoglucemia reportada por cuenta propia en pacientes con diabetes tipo 2 tratada
con agentes orales.2,3
1. Reproducido con autorizacin de Springer Verlag. Lundkvist J y cols. Eur J Health Econom. 2005;6(3):197202. Autorizacin conferida por
Copyright Clearance Center, Inc.
2. Grupo del Estudio Asia RECAP-DM . 7o Congreso de la Regin Pacfico Occidental IDF , Wellington, Nueva Zelanda. Pster No. P45.
3. lvarez Guisasola F y cols. Diabetes Obes Metab. 2008;10(suppl 1):2532.

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Proporcin que reporta por lo menos


1 episodio hipoglucmico severo1

La Frecuencia de Hipoglucemia en Diabetes Tipo 1 y


Tipo 2 esta Relacionada con la Duracin de la
Enfermedad
1.0
0.8

0.6

0.4
0.2

0.0
Tratados con
sulfonilureas
(n=103)

<2 aos
>5 aos
de tratamiento con insulina
(n=85)

Diabetes tipo 2

(n=75)

<5 aos
>15 aos
de tratamiento con insulina
(n=46)

(n=54)

Diabetes tipo 1

Debido a que la diabetes tipo 2 representa casi del 90% al 95% de todos los casos diagnosticados de diabetes
en adultos,2 la cifra absoluta de episodios hipoglucmicos es mayor en la diabetes tipo 2 que en la tipo 1.
1. Reproducido con autorizacin de Springer Verlag. Grupo del Estudio de Hipoglucemia del R.U. Diabetologia. 2007;50(6):11401147. Autorizacin conferida por Copyright Clearance Center, Inc.
2. NIDDK 2007. Disponible en http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/. Accesado diciembre 12, 2008.

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380,000 Visitas por Ao al Departamento de Urgencias


en Estados Unidos de 1993 a 2005 se Atribuyeron a
Hipoglucemia
5 millones de visitasa al departamento de urgencias entre
1993 y 2005 por hipoglucemia1
25% como consecuencia se hospitaliz
72% de pacientes tuvo hipoglucemia como el
diagnstico primario (primero en la lista)
~44% de casos reportados ocurri en adultos 65
aos de edad
Los pacientes de edad avanzada tienen menor
probabilidad de reconocer los sntomas de hipoglucemia2
Pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Cdigos ICD-9: 251.0 (coma hipoglucmico), 251.1 (otra hipoglucemia especificada), 251.2 (hipoglucemia, no especificada), 270.3 (hipoglucemia inducida por leucina), 775.0 (hipoglucemia en un lactante nacido de una
madre diabtica), y 775.6 (hipoglucemia neonatal). Tambin se incluy el cdigo ICD-9 250.8 (diabetes con otras manifestaciones especificadas), excepto cuando se codific especficamente alguno de los siguientes codiagnsticos: 259.8, 272.7, 681.xx,
682.xx, 686.9x, 707.xx, 709.3, 730.0730.2, y 731.8.
1. Ginde AA y cols. Diabetes Care. 2008;31:511513.
2. Matyka K y cols. Diabetes Care. 1997;20(2):135141.
a

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Factores de Riesgo y Consecuencias de


la Hipoglucemia en la Diabetes Tipo 2
Factores de riesgo1
Uso de secretagogos de insulina y tratamiento con insulina
Comidas omitidas o irregulares
Edad avanzada
Duracin de la diabetes
Conocimientos deficientes sobre hipoglucemia
Consecuencias2,3
Control glucmico subptimo
Otros efectos en la salud

1. Amiel SA y cols. Diabet Med. 2008;25(3):245254.


2. Landstedt-Hallin L y cols. J Intern Med. 1999;246(3):299307.
3. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868870.

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Los Episodios Asintomticos de


Hipoglucemia pueden no ser Reportados
100

Pacientes, %

75
62.5
55.7
46.6

50

25

n=70
Todos los
pacientes
con diabetes

n=40

n=30

Diabetes tipo
1

Diabetes
tipo 2

Pacientes con 1 evento hipoglucmico


no reconocido, %
1. Copyright 2003 American Diabetes Asociacin. Chico A y cols. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157. Reimpreso con autorizacin de American Diabetes Association.
2. Weber KK y cols. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(8):491494.
3. Zick R y cols. Diab Technol Ther. 2007;9(6):483492.

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En una cohorte de pacientes con


diabetes, ms del 50% tena
hipoglucemia asintomtica (no
reconocida), identificada mediante
monitoreo continuo de glucosa1
Otros investigadores han reportado
hallazgos similares2,3

Complicaciones y Efectos de la
Hipoglucemia Severa
Nivel de glucosa plasmtica
6 110
100
5 90
80
4

70
60

50
40
30

1 20

mmol/L

10

mg/dL

1. Landstedt-Hallin L y cols. J Intern Med. 1999;246:299307.


2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868870.

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Riesgo mayor de arritmia


cardiaca1
Repolarizacin cardiaca
prolongada anormal
QT
Muerte sbita

Neuroglucopenia progresiva2
Alteracin cognitiva
Conducta inusual
Crisis convulsivas
Coma
Muerte cerebral

La Hipoglucemia Severa y Prolongada


Aumenta la Morbilidad y Mortalidad
La glucosa es necesaria para la funcin metablica en el cerebro.1
El cerebro depende de la glucosa circulante debido a que no sintetiza la
suya.1
Cuando los niveles de glucosa arterial disminuyen, el transporte de
glucosa de la sangre al cerebro es lento, limitando el metabolismo del
cerebro y, en consecuencia la supervivencia.1
La hipoglucemia es la causa del 6% al 10% de muertes de personas con
diabetes tipo 1.2,3
La hipoglucemia fatal no se limita a la diabetes tipo 1.4
Se han reportado casos fatales de hipoglucemia relacionados con
sulfonilureas.5
1. Cryer PE y cols. Diabetes Care. 2003;26(6):19021912.
2. Grupo de Investigacin del Estudio DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2007;356:18421852.
3. Skrivarhaug T y cols. Diabetologia. 2006;49:298305.
4. Cryer PE. J Clin Invest. 2006;116(6):14701473.
5. Shorr RI y cols. Arch Intern Med. 1997;157:16811686.

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La Hipoglucemia en Nuestra
Practica Diaria

Que debemos saber?

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Identificar Pacientes con Mayor


Riesgo de Presentar Hipoglucemia

Son adultos mayores1


Tienen una duracin prolongada de diabetes1
Regularmente se saltan comidas2
Ejercicio2
Toman mayor dosis de su medicamento que la prescrita2

1. Henderson JN y cols. Diabet Med. 2003;20:10161021.


2. Miller CD y cols. Arch Intern Med. 2001;161:16531659.

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Preocupacin de la Hipoglicemia en los


Pacientes : El Estudio Diabcare-Asia 2003
Encuesta de 15,549 pacientes con diabetes
96% tena diabetes tipo 2, el 4% de los pacientes tena
diabetes tipo 1
Los resultados mostraron que 54% de respondedores
estaba ansioso acerca del riesgo de hipoglucemia todo o
casi todo el tiempo

Mohamed M. Curr Med Res Opin. 2008;24(2):507514.

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La Disminucion en el Apego al Tratamiento


esta Asociada con la Presencia de Sntomas
Hipoglucemicos
100

Pacientes con hipoglucemiaPacientes sin hipoglucemia


(n=1045)
(n=652)

Pacientes, %

P=0.0075

80

78.6
72.9

P=0.0057

P<0.0001

67.7

69.5
P=0.0043

63.0

57.3

60
45.3

50.2

40
Jams han tenidoJams les han
Jams han sido Jams han
problema para
molestado los capaces de seguirtenido duda de las
surtir las recetas efectos colaterales planes
instrucciones
del medicamento

lvarez Guisasola FA y cols. Diab Obes Metab. 2008;10 (suppl 1):2532.

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La Hipoglucemia como Barrera para el


Control Glucemico en Pacientes con
Diabetes Tipo 2
La hipoglucemia es un importante factor limitante en el manejo
glucmico y puede constituir una barrera significativa para el
apego al tratamiento.
El temor de hipoglucemia representa una barrera adicional
para el control.
Un estudio en pacientes con diabetes tipo 2 mostr mayor
temor de hipoglucemia debido a que aument el nmero de
eventos hipoglucmicos leves/moderados y severos.

Amiel SA y cols. Diabet Med. 2008;25(3):245254.

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Las Tasas de Hipoglucemia Severa Aumentan a


medida que los Niveles de HbA1c disminuyen en
Pacientes con Diabetes
Tasa de hipoglucemia severa,
por 100 pacientes-aos

Principal barrera para el tratamiento intensivo de diabetes


120
100
80
60
40
20

Estudio en pacientes con diabetes


tipo 1

0
5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5
HbA1c, %

Grupo de Investigacin del DCCT . N Engl J Med. 1993;329(14):977986.

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Las Tasas de Hipoglucemia Aumentan a Medida que los


Niveles de HbA1c disminuyen en Pacientes con Diabetes
Tipo 2

Tasa anual, %

40

30

Dieta, sulfonilurea
o metformina

20

10

0
0 4

HbA1c ms reciente, %
Reproducido con autorizacin de Elsevier, Inc., de Wright y cols. J Diabetes Complications. 2006;20:395401; autorizacin conferida por
Copyright Clearance Center, Inc.

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10

11

Se han reportado ms eventos hipoglucmicos por pacientes tratados


con una sulfonilurea (gliburida) contra metformina o una tiazolidinediona

Pacientes que reportan ellos


mismos eventos
hipoglucmicos, %

ADOPT (pacientes con diabetes de inicio reciente) 1

38.7a

9.8

TZD
(Rosiglitazona)

11.6

Metformina

Sulfonilurea
(Gliburida)

Otros estudios tambin han mostrado un aumento en la frecuencia de eventos hipoglucmicos en


pacientes con diabetes tipo 2 tratados con una sulfonilurea comparado con pacientes tratados
con metformina o una TZD.2
ADOPT= A Diabetes Outcome Progression Trial; TZD=tiazolidinediona.
a
P0.01 para la comparacin entre este grupo de tratamiento y el grupo rosiglitazona.
1. Kahn SE y cols. N Engl J Med. 2006;355(23):24272443.
2. Bolen S y cols. Ann Intern Med. 2007;147(6):386-399.

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Guas: Meta de HbA1c, tan Cercana a lo Normal


Como sea Posible sin Hipoglucemia Significativa
American Diabetes Association (2008)1
Estudios epidemiolgicos han indicado un beneficio en incremento
(aunque, en trminos absolutos, pequeo) al reducir HbA1c de 7% al
rango normal. De tal forma, la meta de HbA1c para pacientes
individuales seleccionados es tan cerca de lo normal (<6%) como sea
posible sin hipoglucemia significativa

Para aquellos con antecedentes de hipoglucemia severa, la esperanza de vida limitada, complicaciones micro o
macrovasculares avanzadas, padecimientos comrbidos extensivos o diabetes prolongada en quienes la meta general sea difcil
de alcanzar, debern considerarse metas menos rigurosas de HbA 1c . Las metas especficas para personas con estos
padecimientos debern ser determinadas por un equipo de cuidados de la salud individuales. 2,3
a

1. ADA. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S12S54.


2. Skyler JS y cols. Diabetes Care. 2009;32(1):187192.
3. Una declaracin conjunta de ACC, ADA y AHA revisa recomendaciones para objetivos glucmicos para algunos pacientes [nota de prensa]. Diciembre 17, 2008.

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Guas: Meta de HbA1c, tan Cercana a lo Normal como sea


Posible sin Hipoglucemia Significativa (continuacin)
International Diabetes Federation (2005)
Brinda apoyo de estilo de vida y educativo y ajusta tratamientos, que
permiten que las personas con diabetes alcancen una HbA1c alineada segn
DCCT por debajo de 6.5% (cuando sea factible y deseable), o menor si se
alcanza fcilmente.
En ocasiones aumentar los objetivos para personas bajo tratamiento con
insulina o sulfonilurea en quienes alcanzar objetivos ms rigurosos puede
aumentar el riesgo de episodios hipoglucmicos, que pueden presentar
problemas particulares para personas con otra alteracin fsica o mental.

Fuerza de Trabajo de Lineamientos Clnicos de IDF 2005. http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1457. Accesado diciembre 12, 2008.

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Guas: Meta de HbA1c, tan cercana a lo normal


como sea posible sin hipoglucemia
significativa (continuacin)
International Diabetes Federation (2005)
Elegir un frmaco de bajo costo, pero deber ejercerse
precaucin si la hipoglucemia puede representar un
problema para la persona, inclusive por insuficiencia renal

Fuerza de Trabajo de Lineamientos Clnicos de IDF 2005. http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1457. Accesado diciembre 12, 2008.

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Caso Practico : Pepe


Varn de Puno con sobrepeso (IMC = 29
Resultados recientes de
2
kg/m ) de 72 aos de edad con diabetes
laboratorio:
recientemente diagnosticada
HbA1c: 7.5%
Antecedentes de enfermedad CV,
GPA: 150 mgl/dl
CrS: 1.2 mg/dl
dislipidemia, cirrosis leve
Depur Cr: 62 ml/min
Medicamentos actuales: diurtico, beta
bloqueadores, agente hipolipemiante
Qu factores ponen al paciente
Reporta saltarse comidas para incrementar
en riesgo de hipoglucemia?
su esfuerzo para bajar de peso
Cada maana camina en el centro comercial Qu factores en el caso de Pepe
hacen que la hipoglucemia sea
particularmente peligrosa?

IMC = ndice de masa corporal; CV = cardiovascular; GPA = glucosa plasmtica en ayuno; CrS = creatinina srica.
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Resumen
La hipoglucemia se manifiesta como sntomas neuroglucopnicos o
neurognicos o ambos.1
La hipoglucemia puede actuar como barrera para el control
glucmico.2
Importante factor limitante en el tratamiento glucmico
Barrera significativa en trminos de apego al tratamiento y logro
de una meta glucmica duradera
Las complicaciones comnmente reconocidas de hipoglucemia
implican sntomas neuroglucopnicos y sus consecuencias severas,
como crisis convulsivas y coma.1,3
La hipoglucemia puede asociarse con incrementos en arritmias
cardiacas, dolor precordial y anomalas en el ECG
1. ADA. Diabetes Care. 2005;28:12451249.
2. Amiel SA y cols. Diabet Med. 2008;25:245254.
3. Grupo de Investigacin del Estudio DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2007;356:18421852.

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Preguntas para Comentar


Cul ha sido su experiencia con hipoglucemia en pacientes con diabetes
tipo 2?
Los datos en esta presentacin cambian su impresin de la incidencia y
prevalencia de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2?
En qu poblaciones de pacientes sera la hipoglucemia una preocupacin
particular?
Cul es el factor de la hipoglucemia en sus decisiones teraputicas al
prescribir un tratamiento para diabetes tipo 2?
Cmo debemos incorporar el tema de la hipoglucemia en la educacin del
paciente?
Qu medidas de estilo de vida pueden ayudar a evitar o tratar la
hipoglucemia?
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GRACIAS

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