ANTIBIOTICOS

Y EMBARAZO

La

infeccin es uno de los

problemas mas comunes
encontrados por el obstetra

Infecciones Frecuentes
Chlamydia,

Gonorrea:
1-5 %
Colonizacin Estreptococos grupo B: 15-40%
Vaginosis bacteriana:
15-40%
Corioamnionitis (a trmino)
5%
Infeccin intraparto (RPMO, pretrmino): 25%
Postcesrea:
Endometritis :
Infeccin herida Qx:
TV o Abscesos Plvicos:

10-20%
3-5%
1%

25 a 40% de las pacientes

reciben al menos un
antibitico durante el
embarazo

Antibiticos

Los antibiticos, o agentes antimicrobianos, son

sustancias (obtenidas de bacterias u hongos, o bien
obtenidas de sntesis qumica) que se emplean en el
tratamiento de infecciones.

La eleccin de uno u otro antibitico en el tratamiento de

una infeccin depende del microorganismo (obtenido
por cultivo o supuesto por la experiencia), de la
sensibilidad del microorganismo (obtenida por un
antibiograma o supuesta por la experiencia).
En infecciones graves puede ser necesario combinar
varios antibiticos.
La va de administracin

Clasificacin y Mecanismos de
accin

Bactericidas:
- Beta-lactmicos (Penicilinas y cefalosporinas)
- Glicopptidos (Vancomicina, teicoplanina)
- Aminoglucsidos (Grupo estreptomicina)
- Quinolonas (Grupo norfloxacino)
- Polimixinas

Bacteriostticos:
- Macrlidos (Grupo eritromicina)
- Tetraciclinas
- Cloramfenicol
- Clindamicina, Lincomicina
- Sulfamidas

MECANISMOS DE ACCION DE LOS AGENTES

ANTIMICROBIANOS

INHIBICION DE LA SINTESIS DE METABOLITOS ESENCIALES

Sulfonamidas, Trimetoprim, Isoniazida

INHIBICION DE LA SINTESIS DE LA PARED BACTERIANA

Betalactmicos, Carbapenemes, Vancomicina.

INHIBICION DE LA SINTESIS PROTEICA
o Bactericidas: Aminoglucsidos
o Bacteriostticos: Macrlidos, Clindamicina, Cloranfenicol, Tetraciclinas
ALTERACION DE LA MEMBRANA CELULAR
Polimixina

B, Colistina, Anfotericina B, Nistatina

INTERFERENCIA CON LA SINTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS

Quinolonas, cido nalidixico, Rifampicina

Empleo de frmacos durante el

embarazo

No debemos administrar NINGN frmaco durante el primer trimestre

a menos que sea imprescindible.
Educar a las mujeres para evitar la automedicacin
Considerar la relacin beneficio/riesgo y administrar la mnima dosis
eficaz.
No debemos considerar ningn frmaco seguro para el feto en un
100%
Evitar frmacos de reciente comercializacin y utilizar aquellos con los
que se tenga mayor experiencia en gestantes.
Tener en cuenta que la medicacin tpica tambin se absorbe, sobre
todo si es liposoluble, se aplica en grandes superficies o con oclusin

Riego -benefico

ANTIBIOTICOS EN
GESTANTES
EFECTOS ADVERSOS
Abortos espontneos: exposiciones durante
las primeras semanas de gestacin.

Anomalas estructurales: exposiciones

durante la organognesis (periodo crtico: 2070das desde fecha ltima regla FUR).

Toxicidad fetal: los ocurridos durante el

periodo fetal: a partir del da 70 desde FUR.

CATEGORIAS DE RIESGO SEGN LA F.D.A.

PARA LOS ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO
A. Estudios en mujeres embarazadas: No riesgo
(Vitaminas)
B. Estudios hechos en animales ms no en humanos:
no riesgo para el feto; O toxicidad en animales ms no
en estudios en humanos.
C. Estudios en animales muestran toxicidad; No
estudios adecuados en humanos; pero el beneficio
puede exceder el riesgo.
D. Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe
sopesarse riesgo/beneficio.
X. Efectos adversos comprobados en el feto, claramente
superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL
EMBARAZO.

Categora A

Desrtica

Categora B
Penicilinas
Cefalosporinas
Aztreonam
Meropenem,Ertapenem
Clindamicina
Eritromicina
Eritromicina*

Azitromicina
Metronidazol
Nitrofuranto
Nitrofurantona
Praziquantel
Anfotericina

Terbinafina
Rifabutina
Aciclovir,
Famciclovir

Famciclovir,

Valaciclovir
Didanosina
Nelfinavir
Nelfinavir,

Ritonavir ,Saquinavir

Tenofovir

* Estolato: NO USAR

Categoria C

Imipenem,cilastatina
Cloranfenicol
Quinolonas
Linezolid
Claritromicina
Trimetoprim sulfa
Telitromicina
Vancomicina
Caspofungina
Fluconazol, itraconazol , ketoconazol,flucitosina (carcinognesis )
Albendazol
Albendazol/Mebendazol
Atovaquona
Cloroquina
Ivermectina
Mefloquina
Pentamidina
Sulfadoxina/Pirimetamina
Quinidina
Dapsona
Rifampicina / Isoniazida /Pirazinamida
Abacavir
Amantadina
Indinavir
Indinavir, Amprenavir
Cidofovir
Inhibidores no
nucle nuclesidos sidos
Ganciclovir
Ganciclovir, Valganciclovir
Foscarnet
Interferones
Lamivudina/ Estavudina
Lopinavir/ Ritonavir
Oseltamivir
Zidovudina

Categora D

Aminoglucsidosidos

Tetraciclinas

Voriconazole

Categora X
QUININA
TALIDOMIDA
RIBAVIRINA

CONTRAINDICADOS Y SU
EFECTO

CLORANFENICOL
Madre:Aplasia medular
FetoSndrome Gris

TETRACICLINAS
Madre:Hepatotoxicidad, Pancreatitis hemorrgica, Falla renal
Feto:Decoloracin dientes y displasia; Inhib. crecim. seo

ESTOLATO ERITROMICINA
Madre:Hepatotoxicidad
Feto:Ninguno conocido

QUINOLONAS
Madre:R.A.M (Ruptura Artificial de menbranas)
Feto:Alteracin cartlago Artropatia irreversible

CON PRECAUCION:

AMINOGLUCOSIDOS
Madre:Ototoxicidad-Nefrotoxicidad
Feto:Toxicidad VIII par

CLINDAMICINA
Madre:Reacciones alrgicas; Colitis pseudomembranosa
Feto:Ninguno conocido

TRIMETOPRIM / SULFA
Madre:Vasculitis/Alergia / Feto: Antagonismo folatos/Kernicterus

ISONIAZIDA
Madre:Hepatotoxicidad / Feto:Posible neuropata y convulsiones

METRONIDAZOL
Evitar principalmente en primer trimestre: Organognesis

Antimicrobianos que se deben evitar

durante el embarazo

Pirimetamina
Antivirales
Mebendazol
Primaquina
Griseofulvina
Clindamicina (evitar por colitis seudomembranosa en la
madre)
Eritromicina estolato (evitar por hepatotoxicidad materna)
Anfotericina (caucion)

Casos reportados en la literatura que no se ha

observado reaccion en el feto, administrados
durante el II y III trimestre del embarazo
Amoxicilina
Cefuroxime

Ampicilina (I y II)
Carbenicilina
Cefazolina (I y II)
Cefoperazone
Cefotaxime
Cefoxitin
Ceftixozime
Ceftriaxone

Cefalexina
Cefalotina
Clidamicina
Cloxacilina
Dicloxacilina
Eritromicina base
Lincomicina
Meticilina
Penicilina G (I yII)

Las penicilinas pueden sensibilizar

al feto, la mayora son descritas como seguras

Antibiticos mas Usados

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES

Ampicilina y Amoxicilina (Categora B)

Son antibiticos -lactmicos semisintticos y tienen
un espectro de accin similar a la penicilina pero
ampliado.
Amoxicilina-Clavulnico (Categora B) El clavulanato
amplia an ms el espectro de accin y permite tratar
por ejemplo infecciones urinarias por grmenes

Cefalosporinas (Categora B)
Son antibiticos -lactmicos que tienen un espectro
similar a los anteriores aunque ms amplio. Todas
ellas seran drogas seguras durante el embarazo.

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES
Macrlidos
Azitromicina y Eritromicina (Categora B)

Efectivos para infecciones respiratorias y en

infecciones genitourinarias. Tienen buena
tolerancia y se pueden usar durante el
embarazo y la lactancia excepto del tipo
estolato que se asocia con hepatotoxicidad fetal
o hepatitis colesttica en la gestante.
La claritromicina a dosis altas es teratgena en
mamferos.
Por
esta
particularidad
es
considerada clase C de la FDA.

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES

Aminoglcosidos
Gentamicina
(Categora C), Amikacina
(Categora C), antibiticos nefro y ototxicos
deben evitarse en el embarazo porque
cruzan la placenta y pueden daar el
laberinto fetal; se excretan poco en la leche
materna se aconseja no administrarlo por lo
menos en las primeras semanas de
lactancia.

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES

Tetraciclinas (Categora D)

Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y

depositan en huesos y dientes fetales, el mayor riesgo
es entre la mitad y el final del embarazo. Los nios
expuestos intratero tiene coloracin amarillenta de
dientes, menor resistencia a las caries, hipoplasia del
esmalte y retraso del crecimiento seo.
Tambin pueden tener efectos txicos en la embarazada
con necrosis grasa aguda del hgado, pancreatitis y tal
vez dao renal (diabetes inspida nefrognica). Ya que
existen otras alternativas teraputicas ms seguras, las
tetraciclinas deben evitarse durante la gestacin.

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES

Cloranfenicol
Este frmaco no lo puede metabolizar el neonato
("sndrome del nio gris"); sin embargo no se han
reportado efectos txicos en recin nacidos de
madres tratadas con cloranfenicol. De todas
maneras teniendo en cuenta que atraviesa la
placenta y que tambin aparece en la leche
materna no se aconseja su uso inmediatamente
antes del parto ni durante la lactancia.

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES

Metronidazol (Categora B)
Si bien es un frmaco clase B, muchos
autores estn de acuerdo en ser
particularmente
cautelosos
con
este
frmaco, sobre todo en el primer trimestre,
ya que es mutgeno en bacterias y
carcingeno en roedores.

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES
Sulfamidas (Categora B)
Las sulfamidas de larga accin atraviesan la
placenta y por su elevada unin a las protenas
plasmticas pueden desplazar a la bilirrubina de
sus lugares de fijacin, si se administra antes de
las 34 semanas de gestacin la placenta puede
excretar la bilirrubina de forma adecuada,
reduciendo los riesgos fetales. Cuando se
administra cerca del parto, el recin nacido
puede presentar ictericia

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES
Trimetoprim es un inhibidor del cido flico que
se ha asociado con malformaciones del tubo
neural por lo que se debe tener la precaucin, al
utilizarlo como antibitico, dar suplemento de
cido flico.
Quinolotas (categora C)
Dentro de este grupo tenemos los de ms
tiempo de utilizacin como el cido nalidxico
que ha demostrado ser mutagnico, puede
provocar artropatas en animales inmaduros e
hipertensin endocraneana en neonatos

Antibiticoticos.

Consideraciones

farmacocinticas en
pacientes obsttricas

Cambios fisiologicos en el embarazo

Disminucion en la concentracin de la albumina

La expansion del volumen plasmatico aumenta
hasta 1500a 1600 cc (32 sem)
Existe aumento del flujo uterino, renal, piel, mamas
Disminucion en el flujo musculoesqueletico
El flujo hepatico no cambia
Existe alcalosis respiratoria con ph de 7.44
Cambios gastrointestinal, disminucion de la acidez
gastrica, retardo del vaciamiento gastrico,
alteracion en la absorcion.

USO DE ANTIBIOTICOS Y
QUIMIOTERAPICOS EN GESTANTES

Las alteraciones funcionales que se producen durante el

embarazo: aumento de volumen sanguneo, cambios en las
protenas
fijadoras,
disminucin
de
la
motilidad
gastrointestinal, etctera; afectan la concentracin materna
de antibiticos y, por tanto, la concentracin fetal.
En general estas modificaciones producen como resultado,
concentraciones de antibiticos ms bajas tanto en la madre
como en el feto.
Aunque los antibiticos se detectan en el feto cuando se
administran a la madre, el riesgo fetal es mnimo. Hay pocas
pruebas que apoyen un efecto teratgena en la mayora de
los antibiticos que se utilizan habitualmente.

DISMINUCION CLARA DE NIVELES SERICOS

Ampicilina, Penicilina, Piperacilina

POSIBLE DISMINUCION DE NIVELES SERICOS

Cefalosporinas, Penicilinas + IBL, Aminoglucsidos,
Nitrofurantona,Eritromicina

NIVELES PROBABLEMENTE IGUALES

Clindamicina, Trimetoprim-Sulfametoxazol.

 Un

significativo porcentaje del

antibitico se queda en el
compartimiento fetal, no
disponible para la madre

 Resultado

neto:
Disminucin de la
cantidad de droga
disponible

Aumento de la dosis requerida

 Irnicamente,

el miedo a la
toxicidad materna o fetal, nos lleva
frecuentemente a usar dosis bajas
de antibiticos

RECOMENDACIONES
A/B con mrgenes ampliosde seguridad
(penicilinas, cefalosporinas): DOSIS MAYOR
PERMITIDA o ACORTAR INTERVALOS DE
DOSIFICACION.
A/B con mrgenes estrechosde seguridad
(Aminoglucsidos): USAR DOSIS
ESTANDAR(mg/Kg.).
Determinacin de niveles sricos ??

Factores que influyen en el paso

transplacentario de los farmacos

Solubilidad lipidica
Grado de ionizacion
Peso molecular
Afinidad a proteina
Area de la superficie materno fetal
Flujo sanguineo placentario
Estadio del embarazo y metabolismo placentario

Cmo atraviesan la placenta los frmacos

En la placenta, la sangre materna pasa por el espacio
(espacio intervelloso) que rodea las diminutas
proyecciones (vellosidades) que contienen los vasos
sanguneos del feto. La sangre materna que se
encuentra en el espacio intervelloso est separada de la
sangre fetal que se encuentra en las vellosidades por
una delgada membrana (membrana placentaria). Los
frmacos que se encuentren en la sangre materna
pueden cruzar esta membrana hasta llegar a los vasos
sanguneos de las vellosidades y atravesar el cordn
umbilical hasta llegar al feto.

PRINCIPALES CAUSAS DE FALLA

TERAPEUTICA

MICROORGANISMO

RESISTENTE

ABSCESOS
TROMBOFLEBITIS

PELVICA SEPTICA

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS
DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA
PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES MAS FRECUENTES
1.

Infecciones

urinarias.

El tratamiento
orientarse por los datos del antibiograma.
Como pauta general puede sentir la siguiente:

debe

Bacteriuria. Pueden utilizarse durante todo el embarazo

penicilinas y cefalosporinas.

Cistitis. Igual tratamiento que en la bacteriuria.

Pielonefritis. Hospitalizacin. Ampicilina o cefalosporina en
combinacin con un aminoglucsido.

2. Clamidias. Eritromicina v.o. 500 mg/6 h. (siete das).

3. Estreptococos del grupo B. Ampicilina o eritromicina.
4. Tricomonas. Metronidazol vaginal hasta la semana 12. A partir
de esta semana no parece que haya problemas al combinar con la
va oral aunque habitualmente se utiliza slo la va vaginal durante
todo el embarazo.
5. Candidiasis. Aplicacin local de un antimictico de los citados
anteriormente.
6.Vaginosis bacteriana. Metronidazol vaginal. Tambin pueden
utilizarse ampicilina o amoxicilina por va oral a dosis de 500 mg
cuatro veces al da durante siete das.
7. Gonorrea. Los cambios ocurridos en el gonococo han obligado a
modificar las medidas teraputicas. Se recomienda ceftriaxona 125
a 250 mg i.m. una dosis.
8. Sfilis. Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades i.m. cada
semana, durante tres semanas.

9. Listeriosis. Ampicilina o ampicilina y aminoglucsido.

10. Toxoplasmosis. Espiramicina o la combinacin de sulfadiacina y
pirimetamicina. Este ltimo tratamiento slo debe utilizarse en
situaciones excepcionales.
11. Tuberculosis pulmonar. Combinacin de rifampicina, isoniacida y
etambutol.
12. Rotura prematura de membranas. Cuando estn indicados los
antibiticos se recomienda: Ampicilina, Cefoxitina o ampicilina con
gentamicina. Cuando haya anaerobios se aade clindamicina.
13. Profilaxis en cesreas. Generalmente se utilizan cefalosporinas.
14. Infeccin puerperal. Las pautas ms utilizadas son:
Cefalosporinas o cefalosporinas y clindamicina o gentamicina y
clindamicina o penicilina con gentamicina y clindamicina.
15. Flebitis. Clindamicina 600 mg/6 h.
16. Mastitis. Cloxacilina 0,5-1 g/ 6 h.
17. Absceso
dental. Amoxicilina/Clavulanico 500mg/12 horas
Clindamicina 600mg/ 6 h.

Fin