Republica Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina
Escuela de Nutricin y Diettica
Ctedra de Dietoterapia Pediatrica.

Desnutricin
Profesora: Maricela Marcano

Diciembre, 2016

DESNUTRICIN INFANTIL

Condicin
patolgica
inespecfica,
sistmica
y
reversible en potencia que
resulta
de
la
deficiente
utilizacin de los nutrimentos
por las clulas del organismo,
se acompaa de variadas
manifestaciones
clnicas
relacionadas
con
diversos
factores ecolgicos, y adems
reviste diferentes grados de
intensidad.

Problema
mundial que
refleja los
programas
econmicos y de
salud; en
particular, la
distribucin de
los recursos de
las naciones.

Clasificacin y evaluacin de la desnutricin en el paciente peditrico

CLASIFICACIN
De acuerdo con su
etiologa:
PRIMARIA

SECUNDARI
A
MIXTA O
TERCIARIA

Clnica
Kwashiorkor o
energtico
proteica
Marasmtica o
energticocalrica
Kwashiorkormarasmtico o
mixta

Clasificacin y evaluacin de la desnutricin en el paciente peditrico

PRIMARIA
Se determina si la ingesta de alimentos
es
insuficiente;
ejemplo,
zonas
marginadas los nios presentarn
carencias fsicas de alimentos que
afectarn
directamente
el
estado
nutricional.

SECUNDARIA:

Cuando el organismo no utiliza el alimento

consumido y se interrumpe el proceso
digestivo o absortivo de los nutrimentos;
el ejemplo ms claro son las infecciones
del tracto digestivo que lesionan las
vellosidades del leon y limitan la
absorcin.

TERCIARIA O MIXTA:
Cuando la coalescencia de ambas
condiciona la desnutricin.

Kwashiorkor o energtico
proteica:

Baja ingesta de protenas.

Se presenta en pacientes de ms de
un ao de edad, en particular
aquellos que han sido destetados
de la leche materna tardamente.

Marasmtica o energticocalrica:

Deprivacin de nutrientes.
La evolucin es crnica, se asocia a
destete temprano.

Kwashiorkor-marasmtico o
mixta:

Combinacin de ambas entidades

clnicas
Clasificacin y evaluacin de la desnutricin en el paciente peditrico

INDICADORES BIOQUIMICOS

INDICADORES BIOQUIMICOS
Clasificacin Clnica de la Desnutricin en
Pacientes Hospitalizados

MARASMO

KWASHIORKO
R

Etiologa

Caloras

Protena+
estres

Evolucin

Meses,aos

Dias,semanas

Clnica

Apariencia
consumida

Apariencia normal,
Dermatosis, Edema

Laboratorio

Albmina srica: 2,8

x 100mL

Albmina srica: <

2,8 g x 100ml
Transferrina: <
150mg x 100ml
Linfocitos: < 1200
cel x mL
Intradermorreaccion
es:
Respuesta negativa

Curso Clnico

La respuesta a
estrs por corto
tiempo esta
conservada

Cicatrizacin
alterada
Infecciones y otras
complicaciones

INDICADOR CLINICO
C
A
B
E
L
L
O

C
A
R
A
O
J
O
S

Caracterst
ica
Opaco
Fino y escaso
Liso
Despigmentacin

Nutriente
Deficiente

Protena
Energa

Fcilmente desprendible
Signo de bandera
Despigmentacin difusa
Seborrea
nasolabial
Cara de luna llena
Conjuntiva plida
Palpebritis
angular de Bitot
Manchas

Riboflavina
Niacina
Piridoxina

Protena
Hierro, Ac
Flico,B12
Riboflavina,
Niacina
Vit A

Xerosis de la conjuntiva, de la cornea

Vit A

Queratomalacia

Vit A

INDICADOR CLINICO
LABIOS

Caracterst
ica
Estomatitis
angular
Queilosis
Edema
Lengua magenta

LENGUA

DIENTE
S
ENCIAS
GLNDUL
AS

PIEL

Atrofia
papilar
Glositis
Esmalte moteado

Esponjosas y
sangrantes

Agrandamiento de la tiroides
Agrandamiento de la
paratiroides
Xerosis, hiperqueratosis folicular
Petequias
Dermatosis pelagrosa

UAS

Coiloniquia

Nutriente
Deficiente
Riboflvina,
Niacina,Piridoxina,Hierro
Riboflavina,niac
ina

Proteina

Riboflavina
B2,B3, Ac Folico, B12,
Hierro
Triptfano,
B2,B3,B12,Fe

Exceso de fluor
Vit C, Proteina

Yodo
Protena
Vit A, Acidos grasos esenciales

Vit C, Vit k
Niacina, Triptfano
Hierro

INDICADOR CLINICO

ALTERACIONES
FISIOPATOLGICAS
Disminucin en la perdida de
nutrientes.
Aumento de los
requerimientos: Estrs
psicolgico y metablico.
Aumento de las prdidas.
Disminucin en el
aprovechamiento biolgico
Clasificacin y evaluacin de la desnutricin en el paciente peditrico Horacio

ALTERACIONES
FISIOPATOLGICAS

ALTERACIONES
FISIOPATOLGICAS

ALTERACIONES
FISIOPATOLGICAS

INMUNOMODULACIN

NUTRICIN Dr. Fernando Robles Casas Mdico Pediatra Facultad de Medicina UAG

Tiempos de la
Nutricin
Aporte:

Alimentaci
n

Metabolism
o

Excrecin

Problemas econmicos que limitan el acceso a los alimentos

Nivel educativo de los padres
Inseguridad alimentaria
Enfermedades que acompaan a ingestin bajo de alimentos
Anorexia, debilidad, nauseas, dilatacion gastrica
Dietas deficientes en protenas, caloras o ambas
Digestin:
Reduccin de capacidad de digestin de cho, sobre todo de la lactosa, debido a una
disminucin de la enzima lactasa
En el estmago la mucosa se encuentra atrofiada, la secrecin de cido clorhdrico est
reducida, as como la respuesta a la pentagastrina,
Disminuyen las secreciones de lipasa, tripsina, quimiotripsina y amilasa, lo que provoca
alteraciones en la digestin y absorcin de los lpidos, las protenas y los hidratos de
carbono.
Reduccin de la motilidad intestinal
Absorcin
La absorcin de los lpidos en la DEP se alteradas debido a diversos factores: bajas
concentraciones de lipasa pancretica, atrofia del epitelio del intestino delgado, diarrea,
presencia de infecciones intestinales por Giardia lamblia, desconjugacin de las sales
biliares
Absorcin de lpidos, protenas y cho disminuida a la mala digestin de los mismo y la
de las del
vellosidades
atrofia
Disminucin
gasto energtico lo que obedece a la disminucin de la actividad fsica y a
la detencin del crecimiento,
Incremento de la gliclisis y la liplisis
Degradacin y de sntesis protenica est disminuida como una respuesta de adaptacin a
la carencia de aminocidos y de energa.
Disminucin en la liberacin de la insulina con resistencia perifrica de la misma; esto
ltimo en relacin con el aumento de la hormona de crecimiento,
Incrementos del depsito de triglicridos, salida de lipoprotenas, alteraciones en la beta
oxidacin y directamente toxicidad en el hepatocito.
Reduccin en la capacidad mxima de concentrar y diluir la orina, en la excrecin
Diarrea

DIAGNOSTICO
Kwashiork
or
Desnutricin Proteico
Marasmo

Leve
Moderado

Desnutricin
Calrica
Mixta
Desnutricin Proteico- Calrica

Datos bioquimicos
Albumina
Hemoglobina

Grave

Parametros
antropometricos
P/T, T/E
Perimetro braquial
Pliegue tricipital

Datos
inmunolgicos
Linfocitos

EDEMA-ASCITIS
Signo universal de desnutricin proteico-calrica grave, puede
aparecer a nivel maleolar (grado I), rotuliano(grado II), o ser
generalizado anasarca, (grado III). Puede presentarse en
insuficiencia cardiaca, heptica o renal, es importante estimar su
peso seco:
PAC:[(100-%edema o ascists/100)] x PA.
PAC: Peso actual corregido
PAS: Peso Actual seco
% EDEMA:
Edema I (MALEOLAR): 5%
Edema II (ROTULIANO): 10%
Edema III(ANASARCA): 15%
Para La ascitis se considera 2% por cada grado, se divide en 5
grados, va desde ascitis leve ( grado I hasta ascitis a tensin)
(grado V).

FORMULA DE PESO SECO

En nios con KWASHIORKOR y MARASMO KWASHIORKOR, el
peso esta sobre estimado por la presencia de edema y
hepatomegalia.
Se debe considerar como PESO SECO el 74% del peso ideal.
En nios de desnutridos el peso ideal corresponde al peso
ideal para la talla y equivale al porcentaje de 50 del indicador
P/T.
ADULTO
EDEMA
EXCESO DE PESO
TOBILLO

1Kg

RODILLA

3-4 Kg

++

RAIZ DE LA PIERNA

5-6 Kg

+++

ANASARCA

10-12Kg

SINDROME DE
Cuadro clnico complejo que engloba las
REALIMENTACION
alteraciones que pueden ocurrir como
consecuencia del S.N en pacientes
desnutridos.

Se presenta deficiencia de
electrolitos y minerales
Trastornos
electroliticos:
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Hipofosfatemia
grave

Dichos
desequilibrios
electrolticos tienen
repercusin en
otros sistemas.

Es el marcador asociado
a mas morbilidad y
mortalidad

SINDROME DE
REALIMENTACION
Hipofosfatemia

Hipomagnesemia

Disfuncin Cardiaca

Arritmias

Disfuncin
hematolgica

Anorexias

Disfuncin
neuromuscular
Difusin Respiratoria
Manifestaciones
Psiquiatricas

Alteraciones
neuromusculares

SINDROME DE
REALIMENTACION
Alteraciones en el

Hipopotasemia

metabolismo

Disfuncin Cardiaca
Estreimiento
Disfunciones Renales

Disfuncin
neuromuscular
Intolerancia a la
glucosa
Alcalosis metablica

Exceso en los aportes de glucosa

puede generar:
Hiperglicemia
Cetoacidosis
Acidosis metablica
Diuresis osmtica
Deshidratacin
Hipertrigliceredemia
Higado Graso
Fallo respiratorio.

SINDROME DE
REALIMENTACION
Prevencin
1)Realizar una correcta valoracin mdica y nutricional antes de iniciar el
soporte nutricional.
2) Asegurar la estabilidad hemodinmica y la correccin de los trastornos
hidroelectrolticos antes de iniciar la realimentacin.
3) Monitorizacin bioqumica
4) Monitorizacin de constantes vitales y electrocardiograma (ECG) para
detectar la presencia de arritmias
5) Monitorizacin clnica para detectar de manera precoz signos de
sobrecarga de volumen o alteraciones neurolgicas.
6) La replecin calrica debe ser lenta, especialmente en la primera
semana, hasta que el paciente est metablicamente estable.

Prevencion

6) La replecin calrica debe ser lenta, especialmente en la primera

semana, hasta que el paciente est metablicamente estable.
7) Individualizar la administracin de agua y de sodio, corrigindola si es
preciso, segn la respuesta clnica.
8) La ganancia de peso no debe superar los 0,5-1 kg/ semana. Aumentos
mayores a 1 kg/semana deben ser atribuidos a retencin de lquidos y
deben ser evitados
9) Correccin de las deficiencias de vitaminas y elementos traza.
10) Se recomienda administrar entre 10-20 mmol de fsforo/1.000 kcal
glucdicas para evitar la hipofosfatemia.

PRINCIPIOS GENERALES DEL

TRATAMIENTO SISTEMTICO
Hay diez pasos esenciales:
1. Tratar/prevenir la hipoglucemia
2. Tratar/prevenir la hipotermia
3. Tratar/prevenir la deshidratacin
4. Corregir los desequilibrios electrolticos
5. Tratar/prevenir las infecciones
6. Corregir las carencias de micronutrientes
7. Empezar a alimentar prudentemente
8. Lograr la recuperacin del crecimiento
9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin

PASO 1.
TRATAR/PREVENIR LA
HIPOGLICEMIA
Es importante
dar alimentos frecuentemente para evitar
ambos trastornos

Si el nio esta consciente

Un bolo de 50 ml de solucin de
glucosa VO.

Alimento cada 2 horas, da y noche.

Si el nio esta inconsciente

5 ml/kg de glucosa estril al 10% IV.

Alimento cada 2 horas, da y noche.

PASO 2. TRATAR/PREVENI
LA HIPOTERMIA
Si la temperatura axilar es < 35,0 C, mida la
temperatura rectal

Si la temperatura rectal es <35,5 c

Alimente siempre al nio dia

y noche

PASO3. TRATAR/PREVENIR
LA DESHIDRATACIN
Puede haber hipovolemia y edema al mismo tiempo.
Los nios con diarrea acuosa
pueden estar deshidratados y administre:
Primero, 5 mg/kg de ReSoMal cada 30 minutos
durante 2 horas, por va oral o sonda NG.

Despus, 5-10 ml/kg/hora durante

las siguientes 4 a 10 horas

Despus, 5-10 ml/kg/hora durante

las siguientes 4 a 10 horas

Rgimen
F-75

PASO 4. CORREGIR LOS

DESEQUILIBRIOS
HIDROELECTROLITICOS
Todos los nios con malnutricin grave tienen un exceso
corporal de sodio corporal y dficit de potasio, magnesio.

Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da.

Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da.
Para la rehidratacin use una solucin con bajo contenido de
sodio (por ejemplo, ReSoMal).
Prepare los alimentos sin sal.

PASO 5. TRATAR/PREVENIR
LAS INFECCIONES
En la malnutricin grave no suelen manifestarse los
signos habituales de infeccin, como la fiebre, y
son frecuentes los casos de infeccin oculta.

Asegrese de que los suplementos de vitaminas y

minerales se han administrado correctamente.

PASO 6. CORREGIR LAS

CARENCIAS
DE MICRONUTRIENTES

Todos los nios con malnutricin grave presentan carencias

de vitaminas y minerales.
Vitamina A

desnutricin aguda moderada y

severa: 5.000 UI/da, equivalentes a
1500 g ER/da

Acido flico

5 mg de cido flico el da 1 y
contine con 1 mg/da durante todo
el tratamiento de la desnutricin
aguda

Zinc, cobre, hierro

Hierro: (3 mg/kg da)

Zinc: (2 mg/kg/da)
Cobre: (0.3 mg/kg/da)

PASO 7. EMPEZAR A ALIMENTA

PRUDENTEMENTE
El frgil estado fisiolgico y la reducida
capacidad homeosttica del nio.

Fase de estabilizacin
caractersticas
Volumen: Bajo

Fraccionamiento: alto

Baja osolaidad
VO, baja en lactosa

Requerimiento
Kca/gr/dl:100

Protenas: 1-1.5gr/kg/d

PASO 7. EMPEZAR A ALIMENTA

PRUDENTEMENTE
130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio
tiene edema grave).

Rgimen F-75

75 kcal y 0,9 g de protenas por 100 ml, son

apropiados para la mayora de los nios

PASO 8. LOGRAR LA
RECUPERACION DEL
CRECIMIENTO
Ingestas muy importantes y un rpido aumento de peso, > 10 g/kg/da.
Ingestas muy importantes y un rpido aumento de peso, > 10 g/kg/da.
El rgimen F-100 recomendado, a base de leche, contiene 100 kcal y
2,9 g de protenas por 100 ml.

Despus de la transicin

Rgimen F-75

Fraccionamiento: Alto

150-220 kcal/kg/da.
4-6 g de protenas/kg/da.
Rgimen F100

Volumen: medio

PASO 9. PROPORCIONAR
ESTIMULACIN
SENSORIAL Y APOYO
En laEMOCIONAL
malnutricin grave hay retraso del
desarrollo mental y conductual.

Atencin afectuosa.

Un entorno alegre y estimulante.

Ludo terapia estructurada durante 15-30 min/da).

ProporcionActividad fsica tan pronto como lo permita el estado del nio
e

Participacin de la madre cuando sea posible (por ejemplo,

que consuele, alimente, bae y juegue con el nio).

PASO 10. PREPARAR EL

SEGUIMIENTO
TRAS LA RECUPERACIN
La alimentacin adecuada y la estimulacin
sensorial debern continuar en casa.

Pasos
1. A alimentar frecuentemente al nio con
comidas ricas en caloras y nutrientes.
2. A realizar una ludo terapia estructurada.

OBJETIVOS
Recuperar el estado nutricional aportando los
nutrientes necesarios (Prot, gras, cho). Y cubrir sus
necesidades nutricionales.
Incluir alimentos rico es vitaminas y minerales para
cubrir las definiciones y disminuir el cuadro clnico.
Incluir alimentos inmunomoduladores para mejorar el
sistema inmune.

PRESCRIPCIN
Hipercalrica, hiperproteica son predominio de AA de
cadena ramificada (Leucina, isoleucina y valina),
hipergrasa con predominio de AG omega 3,
normohidrocarbonada con predominio de cho
complejos, predominio de fibra soluble e insoluble,
consistencia blanda, fraccionada en 6-8 comidas,
volumen: bajo.

NECESIDADES NUTRICIONALE

Requerimiento Calrico Total

Fase Aguda
Fase de Rehabilitacin
75%

50%

TRATAMIENTO DIETTICO
Aporte Inicial de Protena

Aporte Inicial de caloras

75 kcal/kg/dia , pero no
mayor de 100 kcal/kg/dia

0,8 a 1 g/kg/dia

Lactantes y
Preescolares
Co
Peso Inferior a 6
kg
La formula lctea
debe aportar el
100% del
requerimiento
calrico

Peso superior a 6
kg
El aporte del requerimiento
se comparte entre la formula
lctea (60-70 kcal/kg/dia) y
la alimentacin
complementaria (30 40
kcla/kg/dia)

NECESIDADES NUTRICIONALE
Administrar en forma sistematica una
dosis elevada de vitamina A, a nios
OMS
con desnutricin grave, desde el
primer dia de tratamiento
Vitamina A
Tratamiento
Si existe
sospecha
Epidemiolgi
ca y Clnica

Dia 1: Dosis nica:

Menores de 6 meses: 50.000 UI
6 12 meses: 100.000 UI
Mayores de 12 meses: 200.000 UI
Da 2: Repartir la misma dosis especifica por
edad
1-4 semanas despus: Repartir la misma
dosis especifica por edad.

Si existen
manifestacio
nes Oculares

Administre adems de lo anterior, gotas

oftlmicas con tetraciclinas (1%) o
cloranfenicol cada 23 horas durante 7 dias.
Aplique atropina oftalmica (0,1%)
1 gota TID durante 3 5 dias

NECESIDADES NUTRICIONALE
Composicin de las Frmulas F-75, F-100 y F-135
Ingredientes

F - 75

F - 100

F 135

Leche desnatada
en polvo (g)

25

80

90

100

50

65

30 35
mL

60 70 mL

85 95

20 mL

20 mL

20mL

1000mL

1000 mL

1000 mL

Azcar (g)
Aceite vegetal (g)
Solucin de
electrolitos/
minerales
Agua: preparar

NECESIDADES NUTRICIONALE
Composicin de las Frmulas F-75, F-100 y F-135
Contenido por 100mL
Ingredientes

F - 75

F - 100

F 135

Energa

75 kcal

100 kcal

135kcal

Protenas

0,88 g

2,80 g

3,15 g

Lactosa

11,24 g

9,11 g

11,12 g

Grasas

3,02 g

6,08 g

8,59 g

Potasio

4,0 mmol

6,3 mmol

7,7 mmol

Sodio

0,6 mmol

1,9 mmol

2,2 mmol

0,43
mmol

0,73 mmol

0,8 mmol

Zinc

2,0 mg

2,3 mg

3,0 mg

Cobre

0,25mg

0,25 mg

0,34 mg

0,655

0, 860

1,084

Magnesio

Densidad

NECESIDADES NUTRICIONALE
Composicin de las Frmulas F-75, F-100 y F-135
Porcentaje de energa proveniente de
Ingredientes

F - 75

F - 100

F 135

Carbohidratos

59%

36%

33%

Protenas

5%

11%

9%

Grasas

36%

53%

58%

Osmoralidad

413
mOsm/L

419 mOsm/L

508 mOsm/L

TRATAMIENTO DIETTICO
Iniciar inmediatamente alimentacin va oral o enteral si
la condicin lo permite
Administrar pequeos volmenes de alimentos (formula
lctea o producto de terapia nutricional) a intervalos
cortos
La alimentacin nocturna es imprescindible para evitar
la hipoglucemia cada 2 a 3 horas

Lquidos no mayores de 90 130

mL/kg/dia

Men
Desayuno
7:00 am
Desayuno
Sopa licuada
de pltano
con clara de
huevo 1tz
Pltano 3/4 tz
Claro de huevo 3
claras
Merienda
Aceite de oliva#1
1cdita

Almuerzo
12:00 pm

Cena

7: 00 am
MEN

Almuerzo
Sopa licuada de
Apio con pollo 1 tz
Apio tz
Pollo pechuga 1/4tz
Aceite de oliva 1cdita

Merienda #2

9:00 am

4:00 pm

Crema de arroz con

leche 1 tz

Crema de arroz
con leche tz
Compota de
cambur 1/2

Sopa licuada de papa

con sardina natural
1tz
papa tz
Sardina natural 1/4tz
Aceite de oliva 1cdita

Merienda #4
9:00 pm
Sopa licuada de
batata con
Clara de huevo
Batata tz
Clara 3 claras
Aceite de oliva 1cdita