ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN STROKE NON

HEMORAGIC
Nama : Tn. M
Umur : 65 Tahun

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

KRITERIA
HASIL]

Perubahan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan
obstruksi pembuluh darah
ditandai dengan :
DS : DO :
Tanda-tanda vital
TD 120/90 mmHg,
N 112 x/menit
R 32 x/menit
S 37 C
MAP 100 mmHg
GCS E1V1M1
Lagophtalamus
Pasien tampak sakit berat,
Kesadaran coma, keadaan
umum lemah

Setelah dilakukan
perawatan
diharapkan perfusi
jaringan serebral
adekuat ditandai
dengan :
Keadaan umum baik
Kesadaran compos
mentis
GCS : E4 V5 M6 (15)
Tanda-tanda vital
dalam batas normal
TD dalam batas
normal (120/80
140/90) mmHg
N 60 100 x/mnt
R 16 20 x/mnt
S 36 37,5 C

INTERVENSI

1.

Kaji tanda
tanda vital

2.

Kaji adanya
tandatanda
peningkata
n TIK

3.

Pantau
status
neurologist
atau
tingkat
kesadaran

RASIONAL
Penurunan
perfusi jaringan
serebral dapat
mempengaruhi
tanda-tanda vital
Peningkatan TIK
menunjukkan
prognosis
kerusakan yang
buruk
Stroke dapat
menimbulkan
defisit
neurologist dan
perubahan
tingkat
kesadaran

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

KRITERIA
HASIL

INTERVENSI
4.

Evaluasi keadaan
pupil, catat ukuran,
bentuk kesamaan
dan reaksinya
terhadap cahaya

5.

Letakkan kepala
dengan posisi
agak tinggikan
( 15- 30 )

6.

Anjurkan pasien
untuk dirawat di
ICU

RASIONAL
Reaksi pupil diatur
oleh nerves cranial
okulomotor dan
berguna dalam
menentukan apakah
batang otak masih
Baik
Menurunkan tekanan
arteri dengan
Meningkatkan
drainase dan
Meningkatkan
sirkulasi perfusi
serebral
Memantau keadaan
secara ketat dan
memberikan
intervensi
secara tepat

Menurunkan
hipoksia
7. Berikan oksigen
sesuai instruksi
8. Berikan obat
sesuai instruksi
seperti : anti

Memperbaiki
keadaan umum
pasien

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

2.

Gangguan pola napas

berhubungan dengan
akumulasi secret ditandai
dengan :
DO :
R =32 x/menit
Produksi slym >>, cair.
Ronkhi +
Dyspnea +

KRITERIA
HASIL
Setelah
dilakukan
perawatan pola
napas pasien
efektif
dengan kriteria :
-Respirasi dalam
batas normal
( 16-20 x/menit)
-Slym berkurang
atau tidak ada
-Dyspnea tidak
ada,
-Ronki tidak ada

INTERVENSI
1.

2.

3.

4.

Kaji
tandatanda
vital
Pantau
pola
napas,
kedalama
n,frekuen
si, irama
napas,
penggun
aan otot
napas
tambaha
n.
Auskultas
i suara
napas,
catat
adanya
suara
napas
tambaha
n
Catat
karakter
slym

RASIONAL
Mengetahui keadaan
umum pasien
Kecepatan napas
biasanya meningkat
terjadi dipsnea dan
peningkatan kerja
napas

Ronki dan mengi

menyertai obstruksi
jalan napas/
kegagalan
Pernapasan

Membantu
pengeluaran sekret
Penghisapan tidak
harus rutin dan
lamanya haru

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

KRITERIA
HASIL

INTERVENSI

6. Kaji adanya
ronki

7. Berikan
O2 sesuai
instruksi

8. Pantau
nilai
AGD

RASIONAL
bahaya iritasi
saluran
nafas dan
hipoksia
Ronki dan mengi
menyertai
obstruksi jalan
napas
atau kegagalan
Pernapasan
Memenuhi
kebutuhan
oksigen pada
Pasien
Nilai abnormal
AGD
dapat
menunjukkan
perburukan fungsi
pernapasan
pasien

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Perubahan
pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan
berhubungan
gangguan metabolik
ditandai dengan :
DO :
Terpasang NGT
Penurunan
kesadaran : coma
GDS :
296 mg/dl ( 08-03-08)
205 mg/dl ( 09-03-08)
240 mg/dl ( 10-03-08)
266 mg/dl (19-03-08)
122 mg/dl ( 24-03-08),

KRITERIA
HASIL
Setelah
dilakukan
perawatan
diharapkan
kebutuhan
pasien
terpenuhi
dengan
criteria :
-GDS dalam
batas normal (
80-100)mg/dl,
- tidak
terpasang
NGT,
-turgor kulit
baik,
- atropi otot
tidak ada.

INTERVENSI

RASIONAL

1.

Kaji tandatanda vital

Mengetahui
keadaan umum
pasien

2.

Kaji tanda
hipo/hiper
glikemi

3.

Cek gula
darah sesuai
indikasi

Mengetahui
produksi insulin
dan
penentuan
intervensi yang
tepat untuk
mencegah
prognosis
yang buruk

4.

Berikan terapi
insulin sesuai
terapi
instruksi

5.

Berikan terapi
diet sesuai
instruksi

Atropi m.pedis

Mengetahui
produksi insulin
dan
penentuan dosis
terapi
Membantu
menstabilkan
kadar
gla darah dalam
tubuh
Memenuhi
kebutuhan nutrisi

yang sesuai

HARI/TGL
/JAM

NO
DX

Kamis,
20-03-08
Pkl 09.00

1,2,
3

IMPLEMENTASI

1.Mengkaji tanda
tanda vital
D
170/100mmH
g, N 88 x/m, R
30
x/m, S 36,8 C
2. Mengkaji
adanya
tanda-tanda
peningkatan
TIK
Penurunan GCS
+
( E1M1V1),
muntah
proyektil
3.Memantau
status
neurologist
atau tingkat
kesadaran
Kesadaran coma,
keadaan
umum lemah,

EVALUASI

HARI/TGL
/JAM

NO
DX

Kamis,
20-03-08
Pkl 09.00

1,2,
3

IMPLEMENTASI
4. Mengevaluasi
keadaan pupil,
catat ukuran,
bentuk
kesamaan dan
reaksinya
terhadap
cahaya
Pupil isokor, bentuk
simetris, reaksi
cahaya +
5.Menganjurkan
pasien untuk
dirawat di ICU
Keluarga menolak
untuk di rawat
di ICU karena
alasan biaya
6.Memberikan
oksigen sesuai
instruksi
Terapi oksigen 5
L/menit
( facemask)
7.Memberikan obat
sesuai instruksi
seperti : anti

EVALUASI

S :O:
- TD 130/90 mmHg,
N 80 x/menit, R 28 x/m,
S 37,2 C
MAP 103,3 mmHg
- GCS + ( E1M1V1)
- Muntah proyektil
- Pupil isokor, bentuk
simetris, reaksi cahaya +
- Terapi oksigen 5 L/menit
( facemask)
- Terapi aspilet 1 x 80 mg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

HARI/TGL
/JAM

NO
DX

IMPLEMENTASI

2.

2. Memantau pola napas, kedalaman,

frekuensi, irama napas,
penggunaan otot napas
tambahan.
R 30 x/menit, cepat dan dangkal,
dispnea +, penggunaan otot
napas tambahan tidak ada
3. Mengauskultasi suara napas dan
mencatat adanya suara napas
tambahan
Ronki +/+
4. Memantau karakter slym
Slym + >>, cair, berwarna putih.
5. Melakukan suction sesuai indikasi
Suction dilakukan sesuai
kebutuhan
6. Memberikan oksigen sesuai instruksi
Terapi oksigen 5 L/menit
7.. Memantau nilai AGD
AGD tidak dilakukan secara rutin oleh
karena biaya

EVALUASI

S :O:
- TD 130/90 mmHg,
N 80 x/menit, R 28 x/m
(cepat dangkal), S 37,2 C
- Slym + >>, cair, berwarna
putih
-Dispnea +
-Tidak menggunakan otot
pernapasan tambahan
- Ronki +/+
- Terapi oksigen 5 L/menit
( facemask)
A. Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

HARI/TGL
/JAM

NO
DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI

2. Mengkaji tanda
hipo/hiperglikemi
Kesadaran coma, kulit kering, N 88
x/mnt
3. Melakukan pengecekan gula
darah sesuai indikasi
GDS :
296 mg/dl ( 08-03-08)
205 mg/dl ( 09-03-08)
240 mg/dl ( 10-03-08)
4. Memberikan terapi insulin
sesuai terapi instruksi

S :O:
TD 130/90 mmHg,
N 80 x/menit, R 28 x/m ,
S 37,2 C
GDS :
266 mg/dl (19-03-08)
122 mg/dl ( 24-03-08)
Kesadaran Coma, kulit
kering
Diit 1700 kalori
Protein 50 gram
Terapi insulin : Actrapic 3 x
12 unit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Terapi insulin : Actrapid 3 x 12 unit

5.Memberikan terapi diet sesuai

instruksi
1700 kalori ( 24 jam)

Terima Kasih