Valvulopat

as

INTERNADO MEDICINA INTERNA

HOSPITAL DE VICTORIA
INTERNA MARA BELN LPEZ ESCALONA

Introduccin
Las vlvulas pueden daarse por infecciones,
por traumatismos, por envejecimiento u otras
causas.
La alteracin resultante se puede manifestar en
una disminucin de la apertura de la misma
(estenosis),
el
cierre
insuficiente
(insuficiencia) o una combinacin de las
mismas.
En la actualidad, como consecuencia del
aumento de la esperanza de vida, han
aparecido otras formas de valvulopatas,
adems de la reumtica, siendo la ms
frecuente la valvulopata degenerativa en
pacientes ancianos, que consiste en el
envejecimiento, endurecimiento y calcificacin
de las vlvulas, lo que limita su movilidad y

Clasificacin
Estenosis
valvulares

Estenosis tricuspidea
Estenosis pulmonar
Estenosis mitral
Estenosis artica

Valvulopata
s cardacas

Insuficiencia tricuspidea
Insuficienci
as
valvulares

Insuficiencia pulmonar
Insuficiencia mitral
Insuficiencia artica

Caractersticas
Estenosis valvulares
Producen sobrecarga de presin en
la cmara cardiaca prxima a la
vlvula afectada.
En
lesiones
estenticas
(Ej.:
Estenosis artica), el aumento de la
postcarga
ventricular
lleva
a
hipertrofia concntrica, como
respuesta adaptativa.
Tpicamente aparece disfuncin
diastlica, antes que la disfuncin
sistlica.

Insuficiencias
Valvulares
Producen sobrecarga de volumen en
ambas cmaras, proximal y distal a
la
vlvula
afectada
(Ej.:,
Insuficiencia
mitral
causa
sobrecarga de volumen en el atrio y
el ventrculo izquierdo).
El remodelado ventricular en estos
casos
es
de
hipertrofia
excntrica,
un
mecanismo
compensatorio para mantener la
distensibilidad
miocrdica,
permitiendo
el
llenado
con
volmenes
ventriculares
progresivamente mayores.
Si
progresa
la
dilatacin
se
compromete la funcin sistlica

1. ESTENOSIS ARTICA

Obstruccin al flujo de sangre entre el

ventrculo izquierdo y la aorta generada por el
engrosamiento y la rigidez de la vlvula,
secundaria
a
diferentes
mecanismos
inflamatorios o malformativos congnitos

Puede ser una estenosis supra-valvular,

estenosis sub-valvular o a nivel de la vlvula
artica.

Corresponde a la valvulopata ms frecuente

en los pases desarrollados de Europa y
Norteamrica

Los factores de riesgo ms comunes son:

diabetes, hipertensin, hbito tabquico,
elevados niveles de lipoprotena de baja
densidad

La Vlvula Artica
normal tiene 3 velos, su
apertura es de aprox. 24 cm

Etiologa

Puede ser congnita, secundaria

reumtica, o degenerativa del adulto.

fiebre

1.

Estenosis congnita: Es la ms frecuente es la

que se produce cuando la vlvula es bicspide, en
tanto que es menos frecuente por vlvulas
unicspides (se observan generalmente en la
infancia.)

2.

Estenosis reumtica: Se acompaa siempre de

compromiso de la vlvula mitral y frecuentemente
de insuficiencia artica.

3.

Estenosis degenerativa o fibroclcica: Es la

ms frecuente de todas las etiologas en
pacientes adultos. Es una enfermedad activa
caracterizada por acumulacin de lpidos,
inflamacin y calcificacin muy semejante a la

Sintomatologa

Los sntomas caractersticos de la estenosis grave

moderadamente grave incluyen angor, sncope y disnea

Si el sntoma es angina, la sobrevida a 3 aos es de 2530%

Si el sntoma es sncope, la sobrevida a 2 aos es de 2223%

Si el sntoma es disnea, la sobrevida a 1 ao es de 20%

o menos

Pulso Parvus et Tardus: Como sale de a poco el flujo

sanguneo, y aunque haya una mxima contraccin ventricular
la sangre no logra pasar por la estenosis y tendremos un pulso
pequeo, cuyo peak es tardo respecto a la auscultacin. Esto
casi siempre se ve en las estenosis hemodinmicas
significativas.

Caractersticas del soplo

Foco Artico

Mesosistlico, iniciado por un click de eyeccin,

seguido por un soplo en diamante (la fuerza del
ventrculo aumenta y luego decae).

Mientras antes es el click, es peor la estenosis.

R2 estar aumentado: Como las vlvulas estn

duras, producen ms ruido al cerrarse y se escucha
como un portazo.

Puede haber desdoblamiento paradjico del

segundo ruido en caso de que haya hipertrofia
ventricular severa, eso quiere decir que el
componente artico como tiene tanta presin, se
demora ms en cerrar que el pulmonar.

El soplo se irradia hacia cartidas y hueco supraesternal

Exmenes complementarios
1.

ELECTROCARDIOGRAMA: El hallazgo ms frecuente

en los pacientes con EA severa, es la presencia de
hipertrofia ventricular izquierda; sin embargo, su
ausencia no la descarta. Tambin es frecuente la
presencia de crecimiento auricular izquierdo.

2.

RADIOGRAFIA DE TORAX: La cardiomegalia no es

un hallazgo frecuente en la EA, puede haber
dilatacin post estentica de aorta ascendente y
calcificacin valvular.

3.

ECOCARDIOGRAFA DOPPLER TRANSTORCICA:

Es el examen central en el diagnstico de la EA y en
determinar su severidad. Permite definir la alteracin
anatmica valvular, cuantificar la severidad de la
estenosis en base a velocidad del flujo transvalvular,
gradiente transvalvular y clculo del rea valvular

Gravedad estenosis artica

La estenosis artica es grave cuando tiene ms de 40 mmHg de

gradiente (diferencia de presin entre el ventrculo y la aorta) o un rea
valvular < 1 cm .

Tratamiento

Los pacientes sintomticos requieren ciruga precoz, ya que no hay ningn

tratamiento mdico capaz de retrasar la opcin inevitable de la ciruga en la
EA.

No obstante, los pacientes que no son aptos para la ciruga pueden ser
tratados con digitlicos, diurticos, IECA o ARA-II si presentan insuficiencia
cardaca.

En la EA severa sintomtica, el tratamiento quirrgico con reemplazo

valvular, es el tratamiento ideal y definitivo, puesto que no hay tratamiento
mdico que mejore o cambie el pronstico de la enfermedad.

En la EA severa asintomtica, el tratamiento quirrgico puede ser diferido

hasta la aparicin de los sntomas, salvo que la fraccin de eyeccin est
disminuida.

Los pacientes con fraccin de eyeccin < 20% y bajo gradiente transvalvular,
deben evaluarse en forma muy especial para tratar de poner en la balanza el
riesgo versus el beneficio que tendra el reemplazo valvular.

Tratamiento Quirrgico

El reemplazo valvular artico puede realizarse como

procedimiento nico o combinado (con otras vlvulas o By-pass
coronario), requiere esternotoma media, y se realiza bajo
circulacin extracorprea, con aproximadamente 4 horas de
duracin, un da en UCI Cardiovascular y 4-7 das de hospitalizacin.

Entre las complicaciones estn: disfuncin de prtesis, escape

paravalvular,
formacin
de
trombos,
mbolos
arteriales,
endocarditis
infecciosa
y
problemas
asociados
con
la
anticoagulacin.

La valvuloplasta no es una opcin teraputica como en algunos

casos de Insuficiencia, debido al gran grado de fibrosis y/o
calcificacin valvular que impide la reparacin.

El reemplazo valvular artico por va transcatter (percutnea o

transfemoral) esta indicado en pacientes aosos y/o con riesgo
operatorio definido como muy alto; tambin se la considera una
opcin vlida en el tratamiento de adolescentes y adultos jvenes
con vlvulas articas no calcificadas, y para aquellos que necesiten
este procedimiento como un puente a la ciruga en un futuro
cercano.

2. INSUFICIENCIA ARTICA

Condicin patolgica caracterizada por el

reflujo de sangre desde la aorta ascendente
hacia el ventrculo izquierdo, lo que produce
regurgitacin, debido a mala coaptacin de
las
cspides
articas,
ya
sea
por
anormalidades de los velos, de las
estructuras de soporte.

La prevalencia global fue de 13% en

hombres y 8,5% en mujeres. Sin embargo, el
grado corresponda mayoritariamente a los
tipos leves, los tipos severos eran
infrecuentes.

Etiologa
Causas que afectan
primariamente a los velos
Aorta bicspide y otras
anomalas congnitas
Degeneracin
ateroesclertica
Enfermedad Reumtica
Endocarditis infecciosa
Enfermedades del tejido
conectivo o enfermedades
inflamatorias
Drogas anorexgenas
Trauma torcico

Causas que afectan

primariamente a la raz
artica
Dilatacin raz artica
Ectasia aorto anular
Enfermedad de Marfn.
Sndrome Ehler Danlos
Osteognesis imperfecta
Diseccin artica
Aortitis sifiltica
Enfermedades del tejido
conectivo.

Sintomatologa

Los pacientes con IA crnica permanecen por muchos aos asintomticos,

an despus de haberse establecido una disfuncin ventricular izquierda.

En la medida que la disfuncin ventricular se hace ms severa, los

pacientes
comienzan
a
presentar
sntomas,
incluyendo
predominantemente la aparicin de disnea de esfuerzo, ortopnea, y en
casos ms avanzados, disnea paroxstica nocturna y edema
perifrico.

Signo de Musset

Signo de Duroziez

Signo de Quincke

Signo de Mller

Signo de Corrigan

Caractersticas del soplo

Se escucha en foco artico accesorio

1 Soplo protodiastlico, es el momento en

que ms pasa la sangre de vuelta al
ventrculo.

2 Soplo mesodiastlico soplo de Austin

Flint, se produce por las vibraciones de las
cuerdas tendneas por el flujo turbulento.

R2 est disminuido porque representa el

cierre de las vlvulas semilunares y como
son insuficientes stas no se cierran bien.

El soplo protodiastlico es decreciente

Pulso celler en martillo de agua

Exmenes complementarios
1.

ELECTROCARDIOGRAMA: No es especfico, pero

en la mayora de los casos severos presenta
imgenes sugerentes de crecimiento ventricular
izquierdo por criterios de voltaje o alteraciones de ST
T y crecimiento auricular izquierdo.

2.

RADIOGRAFA DE TRAX: Cardiomegalia por

dilatacin del ventrculo izquierdo, que es
proporcional al grado de sobrecarga de volumen.

3.

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR: Permite

confirmar el diagnstico de IA sospechado por clnica
y examen fsico, evaluar la etiologa de la IA y
determinar las caractersticas de la vlvula. Adems
entrega una estimacin de la severidad de la IA.

Tratamiento Mdico

El tratamiento mdico con vasodilatadores tiene por objeto

reducir el volumen regurgitante, reduciendo de esta manera el
volumen final de distole.

Tambin tendra un efecto favorable al reducir la presin arterial,

el estrs sistlico, y por lo tanto, el volumen final de sstole.

Los vasodilatadores son tiles en los pacientes con IA crnica

severa sintomticos o con disfuncin ventricular izquierda que
son considerados pacientes de riesgo excesivo para la ciruga,
debido a la presencia de co-morbilidades importantes.

Son tiles en pacientes con disfuncin sistlica avanzada, como

preparacin prequirrgica.

Tratamiento Quirrgico
INDICACIONES
La
ciruga
est
indicada
en
pacientes
sintomticos,
independientemente
del
compromiso de la funcin sistlica.
Est indicada en pacientes asintomticos, con
disfuncin ventricular Izquierda (FE menor de
50%).
Est indicada la ciruga en pacientes asintomticos,
con funcin sistlica normal, con dilatacin severa
del ventrculo izquierdo (DD sobre 75 mm o DS
sobre 55 mm)
Est indicada la ciruga en pacientes asintomticos,
con funcin sistlica normal, pero con dilatacin
importante del ventrculo izquierdo (DD sobre 70

Tratamiento Quirrgico

Hoy
en
da
las
operaciones
para
corregir una IA se hacen
a
travs
de
una
esternotoma media y
usando
circulacin
extracorprea. Existe la
opcin
de
la
esternotoma parcial o
toracotoma.

3. ESTENOSIS MITRAL

La estenosis mitral (EM) corresponde a una limitacin de la

apertura del aparato valvular mitral, que conduce a una
obstruccin del flujo sanguneo hacia el ventrculo izquierdo
durante la distole.

El orificio de la vlvula mitral en el adulto es normalmente de 4 -6

cm2, no se producen alteraciones hemodinmicas significativas
hasta que el rea valvular queda reducida a la mitad.

Con el tiempo, la aurcula izquierda se agranda e hipertrofia y la

dilatacin auricular puede desencadenar fibrilacin auricular (FA),
que dificulta an ms el llenado por dos mecanismos: aumento de
la frecuencia ventricular y prdida de la contribucin auricular. La
FA favorece la aparicin de trombos intracavitarios que pueden
dar lugar a embolismos sistmicos.

La elevacin de la presin auricular izquierda se transmite

retrgradamente hacia los capilares y las arterias pulmonares.
Cuando la presin en el capilar pulmonar supera los 25-30 mm de
Hg aparecen edema pulmonar y disnea

Grado de estenosis mitral

Estenosis
mitral leve
1,5-2,5 cm2
dimetro
valvular
Sintomatolog
a slo durante
el esfuerzo

Estenosis
mitral
moderada
1- 1,5 cm2
dimetro
valvular

Estenosis
mitral grave
< 1 cm2
dimetro
valvular

Etiologa

Su causa ms comn es la fiebre

reumtica,
aunque
hay
casos
infrecuentes de EM congnita o
asociada a enfermedades inflamatorias
como el lupus o la artritis reumatoide.

No hay estudios nacionales de

prevalencia, pero con la indudable
reduccin de fiebre reumtica se ha
hecho cada vez menos frecuente.
Afecta con el doble de frecuencia a
mujeres que hombres y es la lesin
valvular ms especfica de fiebre
reumtica.

Sintomatologa

La fase aguda de la fiebre reumtica ocurre con

mayor frecuencia entre los 6 y los 15 aos.
Luego de un perodo de latencia variable de
aproximadamente 10 a 20 aos, tiene lugar la
aparicin de los sntomas.

Los sntomas ms frecuentes son disnea de

esfuerzo, que en ocasiones puede progresar a
edema agudo de pulmn, y palpitaciones.

La fatiga es ms frecuente en los pacientes con

hipertensin pulmonar con aumento de la
resistencia vascular.

A veces crecen tanto los atrios que comprimen

el esfago y producen disfagia

Caractersticas del soplo

Foco mitral

Rodada mitral: Diastlica, precedida por el

chasquido de apertura, despus viene la
rodada que es un soplo de baja frecuencia
que parece un gorgoteo.

Refuerzo presistlico: Si el paciente est en

ritmo sinusal ocurre una contraccin atrial
que va a generar ms turbulencia y el soplo
sonar mas. No ocurre el refuerzo presistlico
si el paciente est en FA.

R1 generalmente est aumentado por la

estenosis, ser como un portazo a excepcin
que sea muy severa la estenosis en que
apenas se escucha R1.

Exmenes Complementarios

ELECTROCARDIOGRAMA: Se observa crecimiento auricular izquierdo en

EM moderada o severa; si hay hipertensin pulmonar significativa se
agregan un eje elctrico a derecha y signos de crecimiento de cavidades
derechas. Es frecuente encontrar fibrilacin auricular.

RADIOGRAFA DE TRAX: Muestra crecimiento de la aurcula izquierda.

Puede haber grados variables de congestin pulmonar. Las lneas B de
Kerley son particularmente visibles en pacientes con EM severa de larga
data.

Exmenes complementarios

ECOCARDIOGRAMA: La ecocardiografa
Doppler 2D es el mtodo principal, ya que
permite confirmar el diagnstico, evaluar
la severidad y grado de dilatacin
auricular izquierda.

El
ecocardiograma
transtorcico
habitualmente es suficiente para evaluar a
pacientes con EM, pero existen situaciones
especficas en que se hace necesaria la
realizacin
de
la
Ecocardiograma
transesofgico.
El ecocardiograma transesofgico debe
realizarse para evaluar la presencia de
trombos en la aurcula izquierda.

Tratamiento mdico
1.

Actividad fsica y dieta: En el paciente con EM severa se recomienda

evitar el esfuerzo fsico excesivo, porque la taquicardia y el aumento del
gasto cardaco pueden provocar sntomas severos. Se debe sugerir una
dieta baja en sodio.

2.

Frmacos: Prolongar el perodo diastlico, favoreciendo el tiempo de

llenado ventricular a travs de la vlvula estentica. Ello se logra con beta
bloqueadores en pacientes en ritmo sinusal, y con digital y beta
bloqueadores en aquellos en fibrilacin auricular

3.

Disminuir el retorno venoso, con el uso de diurticos y de vasodilatadores

venosos del tipo de los nitratos.

Tratamiento quirrgico
1.

Valvulotoma mitral: Est indicada en pacientes

generalmente jvenes, con EM de dimetro menor de
1,3 cm2, que presenten sntomas o hipertensin
pulmonar y una vlvula relativamente bien
conservada, sin gran calcificacin, engrosamiento
valvular o fusin de los velos.

2.

Valvuloplasta percutnea con baln: Es una

buena alternativa a la valvulotoma mitral en
ausencia de trombos en la aurcula izquierda
(valorada por ecocardiograma transesofgico).

3.

Sustitucin valvular: Est indicada en pacientes

con EM severa sintomtica en clase funcional III IV,
con insuficiencia mitral asociada o desestructuracin
grave de la vlvula.

4. INSUFICIENCIA MITRAL

La insuficiencia mitral (IM) se origina

como
consecuencia
de
cualquier
anomala que involucre al aparato
valvular mitral (anillo, valvas, cuerdas
tendinosas, msculos papilares y/o el
miocardio adyacente) que provoca el
reflujo de sangre desde el ventrculo
izquierdo a la aurcula izquierda durante
la sstole.

La
incidencia
de
complicaciones
tromboemblicas es menos frecuente
en la insuficiencia en comparacin con
la estenosis mitral (1-3% vs. 5-16%)

Etiologa

Una insuficiencia mitral puede deberse a una

disfuncin en los 3 componentes del mecanismo
valvular que son parte del aparato perivalvular

1.

Anillo valvular: El anillo puede dilatarse, como

en el caso de una miocardiopata dilatada, los
velos nunca se cerrarn porque van a estar
fsicamente separados. Tambin se afecta en
caso de miocardiopata isqumica.

2.

Msculos papilares y cuerdas tendneas: Si

se rompen las cuerdas o si los msculos se
vuelven isqumicos. Se afectan en infarto al
miocardio o en una isquemia miocrdica.

3.

Velos valvulares: Endocarditis o enfermedad

reumtica o ambas juntas.

Sintomatologa

Se produce sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo con

hipertrofia excntrica compensadora.

Esta condicin sostenida en el tiempo genera cambios en la

geometra ventricular, con mayor dilatacin, hipertrofia inadecuada
e incremento del estrs parietal sistlico que llevan a un deterioro
progresivo de la contractilidad miocrdica.

Los sntomas ms frecuentes son la disnea de esfuerzo, paroxstica

nocturna o de reposo en etapas ms avanzadas y la fatigabilidad
muscular al esfuerzo.

Caractersticas del soplo

Foco Mitral

R1 disminuido

Soplo Holosistlico o pansistlico

Irradiado hacia la axila

Se escucha mejor en decbito lateral

izquierdo, no se irradia a cartidas ni
regin supraesternal.

Exmenes Complementarios
1.

ELECTROCARDIOGRAMA: En el ECG pueden

expresarse signos de crecimiento de aurcula
izquierda y ventrculo izquierdo.

2.

RADIOGRAFA DE TRAX: En la radiografa de

trax se expresa el crecimiento de aurcula
izquierda y ventrculo izquierdo. Puede haber
presencia de signos de congestin pulmonar o
insuficiencia cardaca.

3.

ECOCARDIOGRAMA: Permite la cuantificacin

de la IM y su severidad. Es el principal elemento
diagnstico de deteccin de la gravedad de la
valvulopata, sus mecanismos, consecuencias y
posibilidad de reparacin.

Tratamiento mdico

El tratamiento farmacolgico en la IM tiene como principal objetivo la

disminucin de la postcarga ventricular y as favorecer el vaciamiento
antergrado del ventrculo izquierdo. Tambin se busca un efecto sobre la
precarga para disminuir la presin veno-capilar-pulmonar.

En pacientes con IM y gran dilatacin ventricular izquierda, o con disfuncin

sistlica, con insuficiencia cardaca, estn indicados:

o los frmacos inhibidores de enzima convertidora angiotensina (IECA),

o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, (ARA II)

Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico es el mtodo ms efectivo para corregir una IM.

La IM orgnica grave sintomtica tiene indicacin quirrgica.

En el paciente asintomtico la decisin es controversial ya que no hay estudios

controlados que avalen esta conducta, salvo en ciertos casos seleccionados de
pacientes con potencial de reparacin valvular.

El tratamiento quirrgico de la IM ofrece dos alternativas con diferente riesgo

operatorio:

Reemplazo valvular con o sin preservacin del aparato subvalvular con

una mortalidad del 5% al 12,5
Reparacin plstica con una mortalidad del 1% al 3%
En la mayora de los casos la reparacin es el procedimiento de eleccin cuando
la vlvula es anatmicamente adecuada para corregir, existe experiencia y
habilidad quirrgica.

PRTESIS VALVULARES

Se utilizan prtesis valvulares

cuando
la
enfermedad
valvular ha daado la o las
vlvulas a tal punto que se
hace necesaria la ciruga,
para sustituirlas por una
estructura
artificial.
La
prtesis
valvular
es
un
dispositivo biomdico que
regula el flujo de sangre
entre
dos
cavidades
cardacas,
impidiendo
su
retroceso.

Anticoagulacin

PRTESIS MECNICAS: Para prtesis de generacin actual, tales

como prtesis bivalvas o de disco inclinado, en posicin artica se
recomienda un nivel de anticoagulacin con antagonistas de la
vitamina K (Acenocumarol) con objetivos de INR promedio 2,5 (rango 2
3).

Para esas mismas vlvulas en posicin mitral y las otras vlvulas

mecnicas se recomienda una meta de INR de 3,0 (rango 2,5-3,5) .

PRTESIS BIOLGICAS: En pacientes con bioprtesis en posicin

artica, en ritmo sinusal y que no tienen otra indicacin de
anticoagulacin oral, indicar cido acetil saliclico en dosis de 100
mg los primeros tres meses.

En pacientes con bioprtesis en posicin mitral, que estn en ritmo

sinusal y sin otra indicacin de anticoagulacin oral, indicar un
antagonista de vitamina K por 3 meses luego de la intervencin,
luego continuar con cido acetil saliclico en dosis de 100 mg al da.

Bibliografa
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