MINI CEX

ASMA BRONKIALE
Oleh:
Siti Halimah
2012730099
Pembimbing: Dr. HJ.Heka Mayasari, Sp. A

IDENTITAS PASIEN

Nama
: An. R
Usia
: 7tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
:jl.imun pamoyangan, Cianjur
Tangal msk RS : 12 September 2016
Jam
: 11.20 WIB
No.RM
: 02-654XX

ANAMNESIS (alloanamnesis)
Ku : sesak nafas sejak 1 hari SMRS
Ku tambahan : batuk berdahak, lemas, sakit
perut, sakit dada bila batuk

1 bulan SMRS
Sesak berulang
disertai batuk
berdahak
Sudah di nebu
dan di beri obat
Sesak menhilanh
dan batuk
berkurang

5 hari kemudian
SMRS
Sesak 2 kali -+ 15
menit, jarak sesak
6 jam
Nebulisasi, sesak
berkurang
6 jam kemudian
kambuh dan di
nebu 2 kali

3 hari kemudian
SMRS
Demam tinggi,
naik turun
Batuk berdahak
dan pilek
Di beri obat
batuk dan
penurun panas

1 hari SMRSmasuk SMRS

Sesak nafas seusai
ikut lomba lari di
sekolah
Di nebu
5 jam kemudian
sesak kembali
semakin
memberat
Di bawa ke
RSUD cianjur

IGD RSUD
cianjur
Sesak nafas
disertai nyeri
dada, nyeri
dirasakan
ketika batuk
Keringat dingin
Lemah
Sesak muncul
jika os kelelahn
dan cuaca
terlalu dingin

 7 bulan yang lalu

pasien ada riwayat
pengobatan KP dan
tuntas selama 6
bulan

R. Penyakit
dahulu

R. Penyakit
keluarga
Tidak ada anggota
yang mengalami
penyakit serupa

1 hari smrs os di
nebulisasi dan di
beri obat batuk.

R.
pengobatan

 Cuaca dingin +

R.
psikososian
Tinggal di lingkungan
yang jaraknya padat,
1 rumah 6 orang

R. Alergi

Tidak ada keluhan

saat pasien di dlm
kandungan
Rajib periksa ke
dokter

R.
Kehamilan

R. Prsalinan
Lahir secara spontan
usia kehamilan 39
minggu
Di tolong di bidan
BB 3500 gram, PB 50
cm, LK ibu lupa

R.Imunisasi

: Hepatitis 3x waktu lahir, 1 bulan, 6 bulan

BCG 1x usia 1 bulan
Campak usia 9 bulan
Polio 5x (saat lahir, bulan ke-2,3,4,18)
DPT 4x (2,3,4,18)
Imunisasi di bidan
kesan imunisasi dasar lengkap
R.Perkembangan
:
Motorik Kasar :
- Usia 6 bulan : duduk tanpa berpegangan
- Usia 12 bulan : dapat berjalan
- Usia 18 bulan : dapat bermain bola
- Usia 2 tahun : dapat melompat
Bahasa
- Usia 2 bulan : tertawa
- Usia 4 bulan : meniru bunyi kata-kata
- Usia 9 bulan : menyebutkan papa/ mamah
- Usia 12 bulan : dapat menyebutkan 3 kata
- Usia 24 bulan : bicara sudah dapat dimengerti

 Motorik Halus
- Usia 3 bulan :dapat memegang ick-icik
- Usia 4 bulan : mulai meraih
- Usia 6 bulan : dapat mengambil dan memindahkan kubus
- Usia 1 tahun : dapat menciorat-coret
- Usia 2 tahun : dapat menirukan garis vertikal
Personal sosial
- Usia 1 bulan : tersenyum spontan
- Usia 8 bulan : bertepuk tangan dan dapat melambaikan tangan (dadah)
- Usia 12 bulan : dapat meminum dari cangkir
- Usia 18 bulan : menggosok gigi dengan bantuan
- Usia 24 bulan : memulai pakai baju sendiri
Kesan : perkembangan sesuai usia

Riwayat makanan

0-4 buan ASI eksklusif

0-6 bulan ASI dan susu formula, MP ASI biskuit

6 bln 11 bulan Asi dan susu formula, nasi dengan lauk pauk porsi orang
dewasa 3 kli + 1 kali makanan pendamping

11-2 tahun nasi dengan lauk pauk org dewasa + makanan pendamping

>2 tahun susu formula dan makanan porsi orang dewasa

Kesan makanan sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS ANTROPOMETRI:
BB = 14 kg
TB = 120
LK = -

Status gizi
BB/U = 14/23x 100 %= 60,8 % Gizi kurang
TB/U = 120122 x 100 % = 98,3% baik / normal
BB/TB = 14/22x100% = 63,6% normal

Keadaan umum
- Kesadaran

: compos mentis

- Kesan sakit : tampak sakit sedang

Tanda Vital

Nadi

: 98 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

Pernapasan

: 42x/menit

Suhu

: 37,20 C

TD

: 110/70 mmHg

STATUS GENERALIS:
Kepala
Bentuk : normochepal
Mata

: konjungtiva anemis (-/-),skelar ikterk (-/-) air

mata (+/+)
Hidung : sekret (-/-) normonasi ,PCH (-/-)
Telinga : Normotia
Mulut

: POC -, mukosa bibir lembab ,faring

hiperemis (-), T1/T1

Leher

: retraksi suprasternal -, KGB tidak teraba

membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

Thorak
: simetris
pulmo : VBS normal (-/-), wheezing (+/+), ronkhi (+/+)
Jantung : BJ I dan II murni, regular
Abdomen
: perut cembung, BU + normal, hepar tidak
teraba membesar, lien tidak teraba membesar.
Ekstremitas
:
- Atas
: akral hangat, CRT < 2dtk, sianosis -, pucat - Bawah
: akral hangat, CRT < 2dtk, sianosis -, pucat-

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

12 September 2016
HB : 15,1
HT : 41,5
Eri : 5,61
Trombosit : 411

Resume

Seorang anak , usia 7 tahun datang dengan keluhan sesak

nafas berat disertai nyeri dada, nyeri dada dirasakan pasien ketika batuk.
Batuk berdahak, dada terasa tertekan nafas pendek, keringat dingin, lemah,
demam 3 hari SMRS. Riwayat sesak saat cuaca dingin dan kelelahan, sesak
ketika pasien kelelahan dan saat cuaca dingin. Pada pemeriksaan fisik yang
didapatkan ronkhi ++, wheezing ++
Pada pemeriksaan laboratorium
1.

HB : 15,1

2.

HT : 41,5

3.

Eri : 5,6110

4.

Leu : 11,7

5.

Trom : 411

Diagnosis
Dispneu e.c Asma bronkhial
Diagnosis Banding
Dispneu e.c asma bronkhial
Dispneu e.c bronkiolitis

Rencana penatalaksanaan:

O2 2-4 liter/ menit

Nebulisasi

Aminofilin

dexamethasone

Rencana diagnostik

Foto Thorax