LAPORAN KASUS I

Perdhana Kusuma
022010101066

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. Norma Ning Azizah

Umur : 6 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Madura
Alamat
: Jatirejo RT 03 / III, Cangkring,
Jenggawah, Jember
MRS
: 10 Desember 2007
Tgl Pemeriksaan: 10 Desember 2007

IDENTITAS PENDERITA
Nama Ayah

: Sumardi
Umur : 45 tahun
Pendidikan: Tidak tamat SD (Kelas II)
Pekerjaan
: Buruh tani
Nama Ibu
: Maryani
Umur : 35 tahun
Pendidikan: Tidak sekolah
Pekerjaan
: Buruh tani

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
Tiga hari sebelum MRS pada malam hari

penderita mengalami demam tinggi, demam

tidak turun-turun dan pada saat demam
penderita berkeringat banyak
Penderita mendapat obat sirup dari bidan tetapi
setelah minum obat, demam tetap tidak turun

ANAMNESIS
Dua hari sebelum MRS penderita masih

mengalami demam tinggi dan berkeringat

banyak saat malam hari, penderita juga
dikeluhkan mengalami sesak nafas
Kemudian penderita dibawa berobat jalan ke
Puskesmas dan mendapatkan obat puyer,
tetapi setelah minum obat, penderita tetap
mengalami demam tinggi dan sesak nafas
Pada siang hari penderita mengalami kejang
sebanyak dua kali. Penderita belum pernah
menderita kejang sebelumnya (pertama kali)

ANAMNESIS
Saat kejang lengan dan tungkai penderita
ektensi, mata terbuka lebar, bola mata
menarik keatas (melotot)
Lama kejang kurang dari 5 menit, diantara
kejang penderita tidak sadar
Atas nasehat dari keluarga penderita dibawa
ke tukang pijat, penderita mendapat pijatan
dan kerikan, namun tetap tidak ada perbaikan

ANAMNESIS
Satu hari sebelum MRS penderita masih

menderita demam tinggi dan berkeringat

banyak saat malam hari serta sesak nafas,
sehingga pada pagi hari penderita dibawa ke
Puskesmas
Saat dirawat di Puskesmas penderita juga
mengalami batuk berdahak tidak disertai pilek,
saat kepala dimiringkan, keluar dahak encer
berwarna putih
Demam dirasa berkurang tetapi kemudian naik
lagi dan pada saat demam tinggi penderita
mengigau

ANAMNESIS
Penderita juga mengalami kejang berulang
kali, diantara kejang penderita tidak sadar
Kesadaran penderita dirasakan juga menurun
Keesokan harinya pasien dirujuk ke RSUD dr
soebandi dengan keluhan kejang, demam
disertai penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Dahulu

Satu bulan sebelum MRS, penderita berulang

kali mengalami demam, sifatnya hilang timbul

disertai dengan keringat malam
Berat badan penderita juga mengalami
penurunan; yaitu pada usia 4 bulan berat
badan penderita kurang lebih 6 Kg turun
menjadi 5,7 Kg saat berusia 5 bulan dan
menjadi 5,4 Kg saat berusia 6 bulan
Nafsu makan penderita menurun, penderita
dikeluhkan mudah mengantuk dan malas
diajak bermain

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah

mengalami kejang yang serupa dengan

penderita
Tidak ada keluarga ataupun tetangga dekat
yang sedang menderita batuk lama maupun
batuk darah

Riwayat Pemberian Obat

Tiga hari sebelum MRS, penderita telah

dibawa berobat ke posyandu, diberi obat sirup

penurun panas tetapi demam tetap tidak
turun
Hari kedua penderita masih mengalami
demam tinggi, penderita juga dikeluhkan
mengalami sesak nafas. Keluarga membawa
penderita berobat jalan ke Puskesmas dan
diberi obat dalam bentuk puyer dari dokter

Riwayat Pemberian Obat

Keesokan harinya keadaan tidak membaik, keluhan

bertambah berupa kejang dua kali sehari

kemudian penderita dibawa ke tukang pijat,
penderita mendapat pijatan dan kerikan, namun
tetap tidak ada perbaikan. Akhirnya keluarga
membawa kembali penderita keesokan harinya ke
Puskesmas untuk mendapatkan perawatan
Saat dirawat di Puskesmas penderita mengalami
demam intermiten, batuk berdahak tidak disertai
pilek, sesak nafas, kejang berulang kali dan
kesadaran penderita juga menurun. Sehari
kemudian pasien dirujuk ke RSUD dr. Soebandi

Silsilah Keluarga
45 th
35 th

23 th

19 th

12 th

6 bln

Riwayat Pribadi
RIWAYAT KEHAMILAN
Selama kehamilan (11 bulan) tiap bulan ibu memeriksakan
kehamilannya ke posyandu
Ibu mendapat suntikan TT sebanyak 1 kali, yaitu saat usia
kehamilan 3 bulan
Selama hamil ibu tidak pernah sakit berat, hanya demam dan
sakit kepala, tekanan darah ibu normal, kedua kaki tidak bengkak,
tidak pernah keguguran
Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur,
lauk pauk dan kadang-kadang ditambah buah, frekuensi makan 34 x/hari
Ibu mengkonsumsi obat analgesik (bodrex) saat menderita sakit
kepala, juga minum jamu racikan tradisional (ron-ronan, sirih)
selama hamil. Ibu mendapat vitamin penambah darah tiap kali
memeriksakan diri ke posyandu

Riwayat Pribadi
RIWAYAT PERSALINAN
Bayi lahir spontan, ditolong oleh Bidan, umur
kehamilan 11 bulan kurang 1 hari (47 minggu),
warna ketuban tidak tahu. Lahir langsung
menangis, jenis kelamin perempuan, berat badan
bayi lahir 2,9 kg, panjang badan bayi lahir 50 cm,
anak tidak ada cacat, tali pusat dirawat oleh
bidan, seminggu setelah persalinan bayi tidak
menderita sakit kuning
Kesan : riwayat kehamilan kurang, riwayat
persalinan baik dan riwayat pasca persalinan baik

Riwayat Pribadi
RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN
Sejak lahir hingga saat ini (usia anak 6 bulan)
anak masih menerima ASI dengan frekuensi
pemberian sesuai permintaan anak
sejak lahir sampai usia 4 bulan anak telah
diberi konsumsi pisang dan mulai usia 4 bulan
anak diberi nasi tim
Mulai usia 6 bulan ini anak mengkosumsi kue
marie (roma)
Kesan : riwayat pemberian makanan kurang

Riwayat Pribadi
RIWAYAT PERTUMBUHAN
BBL : 2,9 kg
BBS : 5,4 kg
PBL : 50 cm
PBS : 63 cm
Setiap bulan, ibu selalu menimbangkan anaknya di
posyandu dan setiap hasil kunjungan dicatat dalam kartu
KMS
Menurut ibu 3 bulan terakhir berat badan penderita selalu
mengalami penurunan, yaitu pada usia 4 bulan berat
badan penderita kurang lebih 6 Kg turun menjadi 5,7 Kg
saat berusia 5 bulan dan menjadi 5,4 Kg saat berusia 6
bulan

Riwayat Pribadi
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Motorik Kasar :
Usia 3 bulan penderita sudah dapat mengangkat
kepala dan mengangkat dada
Usia 4 bulan penderita dapat tengkurap
Usia 6 bulan penderita dapat duduk tanpa dibantu,
mulai merangkak
Motorik Halus :
Usia 3 bulan penderita sering mencoba memegang
benda yang diberikan kepadanya
Usia 4 bulan mulai berusaha meraih benda-benda
berukuran sedang

Riwayat Pribadi
Bahasa :
Usia 3 bulan penderita sudah dapat mengoceh
spontan
Usia 4 bulan penderita sudah dapat tertawa dan
menjerit bila diajak bermain
Usia 6 bulan penderita sudah dapat mengeluarkan
bunyi-bunyi vokal
Sosial :
Usia 5 bulan penderita mulai dapat mengenali ibu, dan
cemas bila didekati orang yang tidak dikenalinya
Kesan : riwayat pertumbuhan kurang dan riwayat
perkembangan baik

Riwayat Pribadi
RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi yang telah didapat; Hepatitis B dua
kali saat berusia 7 hari dan 1 bulan, BCG saat
berusia 3 bulan, DPT sekali pada usia 4 bulan,
Polio tiga kali pada usia 3 bulan, 4 bulan, 5
bulan.
Kesan : riwayat imunisasi cukup.

Riwayat Pribadi
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Ayah dan ibu penderita bekerja sebagai buruh
tani, namun ibu penderita tidak bekerja oleh
karena mengurus penderita dirumah.
Penghasilan yang didapat setiap hari tidak
menentu, terkadang 7.500, 8.000, 10.000,
13.000 Rupiah per hari
Penderita tinggal bersama nenek (ibu dari
ayah), ayah, ibu dan kedua kakak

Riwayat Pribadi
Rumah berukuran 5 x 7 m, dengan 3 kamar

tidur, tiap kamar tidak terdapat jendela dan

ventilasi udara
Dinding terbuat dari gedhek, lantai tanah
Air untuk masak, mandi dan cuci piring
didapatkan dari sumur yang terletak di
belakang rumah, keluarga memiliki kamar
mandi sendiri yang terletak di dekat sumur
Untuk aktivitas BAB dilakukan di sungai yang
berjarak kurang lebih 200 m dari rumah

Riwayat Pribadi
Air minum selalu dimasak terlebih dahulu
Sampah langsung dibakar ditempat

pembuangan yang berjarak kurang lebih 5

meter
Pembuangan air cucian dialirkan melewati
selokan sepanjang 7 meter dari sumur.
Kesan : sosial ekonomi kurang

Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : penurunan kesadaran,

kejang, demam
Sistem kardiovaskular: tidak ada keluhan
Sistem pernapasan: sesak dan batuk
Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
Sistem integumen : tidak ada keluhan
Sistem musculoskeletal : tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum :

Kesadaran
Status gizi

sedang
: koma
: KEP ringan

Vital Sign

Nadi
RR
Suhu

: 153 x/menit
: 37 x/menit
: 39 0 C

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit

: turgor kulit normal, pigmentosa (-)

Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran KGB
Otot
: eutrof
Tulang
: tidak ada deformitas

PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala :
bentuk : lonjong, simetris
rambut : hitam lurus, tidak mudah dicabut
mata : Konjungtiva anemis + / +
Sklera ikterik - / Oedema palpebra - / Reflek cahaya
- /Air mata + / +
Mata cowong - / hidung : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
mulut : sianosis (-), hiperemi (-), bau (-), eksudat tenggorok
(-), bibir kering (-)
lidah : tidak kotor (-), hiperemi (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher :
KGB
: tidak ada pembesaran
Tiroid
: tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : ada (+)
Thorax:
Cor :
I = ictus cordis tidak tampak
P = ictus cordis teraba di ICS IV MCL sinistra
P = redup
A = S1S2 tunggal

PEMERIKSAAN KHUSUS
Pulmo :
Anterior
Dextra
I = simetris, retraksi (-)
P = fremitus raba (sde)
P = sonor
A = Rh (+), Wh (-)
Sinistra
I = simetris, retraksi (-)
P = fremitus raba (sde)
P = Redup
A = Rh (+), Wh (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS
Posterior
Dextra
I = simetris, retraksi (-)
P = fremitus raba (sde)
P = sonor
A = Rh (+), Wh (-)
Sinistra
I = simetris, retraksi (-)
P = fremitus raba (sde)
P = Redup
A = Rh (+), Wh (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS
Abdomen :
I = cembung, distensi (-)
P = hepar, lien tidak teraba
P = timpani, meteorismus (-)
A = BU (+) N
Anogenital :
Anus (+), Genital : Perempuan dalam batas
normal

PEMERIKSAAN KHUSUS
Ekstremitas :
Superior
Inferior :

: AH + / + O - / AH + / + O - / -

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Motorik :
Kekuatan otot
: sde
Tonus otot
: Hipertonia/peningkatan
Reflek fsilogis :
Ekstremitas Superior : BPR: + / +
TPR : + / +
Ekstremitas Inferior : KPR:
/
APR: + / +

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Reflek patologis :
Ekstremitas Superior : Hoffman
:+/Tromner
:+/Ekstremitas Inferior : Babinski
:+/+
Chadock
:+/+
Oppenheim : + / +

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk

: (+)
Brudzinski 1 : (-)
Brudzinski 2 : (+)
Kernig
: (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Reflek pupil :
occulo dextra 5/5 mm
occulo sinistra 5/5 mm

Parese N. III
Strabismus
strabismus occulo dextra ke sisi lateral
Parese N. III

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap
Hb
:
Leukosit
Hit.jenis
:
Gol.darah
Hct
:
Trombo
:

(Tanggal 10 Desember 2007)

9,4 g/dl
: 26,2 x 109/L
-/-/-/71/29/: B/Rh +
31%
677 x 109/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan LCS (Tanggal 11 Desember 2007)
Leukosit
: 34 x 106 /L
Hit.jenis
: Segmen netrofl (-), Limfosit (-)
Protein
: 203
Glukosa
: 32
Nonne/Pandy : +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax (tanggal 12 Desember 2007)

Kesan : Cor Normal, pulmo KP Milier

RESUME
Seorang anak berumur 6 bulan, jenis kelamin

perempuan datang dengan keluhan utama kejang

Tiga hari sebelum MRS pada malam hari penderita
mengalami demam tinggi, demam tidak turun-turun
dan pada saat demam penderita berkeringat banyak
Dua hari sebelum MRS penderita masih mengalami
demam tinggi dan berkeringat banyak saat malam
hari, penderita juga dikeluhkan mengalami sesak
nafas
Pada siang hari penderita mengalami kejang tonik
sebanyak dua kali. Penderita belum pernah
menderita kejang sebelumnya (pertama kali)

RESUME
Lama kejang kurang dari 5 menit, diantara

kejang penderita tidak sadar

Sehari sebelum MRS penderita masih
menderita demam tinggi dan berkeringat
banyak saat malam hari serta sesak nafas,
sehingga pada pagi hari penderita dibawa ke
Puskesmas
Saat dirawat di Puskesmas penderita juga
mengalami batuk berdahak tidak disertai pilek,
saat kepala dimiringkan, keluar dahak encer
berwarna putih

RESUME
Demam dirasa berkurang tetapi kemudian

naik lagi dan pada saat demam tinggi

penderita mengigau
Penderita juga mengalami kejang berulang
kali, diantara kejang penderita tidak sadar
Kesadaran penderita dirasakan juga menurun
Pada riwayat penyakit dahulu didapatkan satu
bulan sebelum MRS, penderita berulang kali
mengalami demam, sifatnya hilang timbul
disertai dengan keringat malam

RESUME
Berat badan penderita juga mengalami

penurunan; yaitu pada usia 4 bulan berat badan

penderita kurang lebih 6 Kg turun menjadi 5,7 Kg
saat berusia 5 bulan dan menjadi 5,4 Kg saat
berusia 6 bulan
Nafsu makan penderita menurun, penderita
dikeluhkan mudah mengantuk dan malas diajak
bermain

RESUME
Tidak ada anggota keluarga yang pernah

mengalami kejang yang serupa dengan

penderita
Tidak ada keluarga ataupun tetangga
dekat yang sedang menderita batuk lama
maupun batuk darah
Dari pemeriksaan fsik didapatkan
kesadaran koma, Status gizi termasuk KEP
ringan menurut WHO-NCHS, nadi 153
x/menit, RR 37 x/menit, Suhu 39 0 C

RESUME
Pada pemeriksaan khusus didapatkan ubun-

ubun besar menonjol, konjungtiva kedua mata

anemis
Pada pemeriksaan paru didapatkan ronkhi pada
paru kanan dan kiri
Pemeriksaan Neurologis didapatkan tonus otot
meningkat, reflek fsilogis yaitu KPR meningkat,
juga didapatkan reflek patologis pada kedua
ekstremitas, yaitu Reflek Hoffman dan Tromner
dari ekstremitas atas, Babinski, Oppenheim,
dan Chaddock dari ekstremitas bawah

RESUME
Tanda rangsang meningeal didapatkan kaku kuduk (+),

dan Brudzinski II (+)

Pemeriksaan syaraf otak didapatkan parese N. III
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 9,4 g/dl,
peningkatan leukosit, yaitu 26,2 x 109/L dan segmen
netrofl pada hitung jenis
Pada pemeriksaan LCS didapatkan peningkatan jumlah
leukosit, yaitu 3,4 x 106/L, hitung jenis didapatkan
segmen netrofl (-), limfosit (-), protein yang meningkat
yaitu 203 mg/dL dan glukosa menurun yaitu 32, serta
didapatkan Tes Nonne (+), Tes Pandy (+)
Pemeriksaan penunjang yakni foto thorax didapatkan
kesan Cor Normal, pulmo KP Milier

DIAGNOSIS
Meningoensefalitis TB, KEP ringan, anemia

DIAGNOSIS BANDING
Meningoensefalitis virus

KOMPLIKASI
Edema Cerebri
Perdarahan lambung

PLANNING
Tes
tuberkulin

PENATALAKSANAAN
Non Medika Mentosa
Monitor status neurologis setiap hari
Kompres seluruh tubuh bila panas tinggi
Mencegah dikubitus dengan mengubah posisi
tidur
Fisioterapi
Infus PD 1/4 (370,3 cc) + D 40 % (61,7 cc)
18 tpm (mikro)

PENATALAKSANAAN
Nutrisi yang adekuat
Bubur susu per sonde (ditunda bila ada

perdarahan lambung)
Atau bila memungkinkan diberikan nutrisi
parenteral total i.v
Pemberian O2 (1-2 l/menit)

PENATALAKSANAAN
Medika Mentosa
Obat anti TB
Isoniazid 27 mg/hr, Rifampisin 54 mg/hari,
Pirazinamid 81 mg/hari
Streptomisin 108 mg/hari
Mengurangi edema otak
Kortikosteroid (ditunda krn ada perdarahan

lambung)
Manitol 20%

13,5 cc/1/2 jam

Penurun panas
Parasetamol
54 mg/kali

PENATALAKSANAAN
Menghentikan kejang
Diazepam

1,62 mg

Transfusi darah
PRC

64,8 ml

PROGNOSIS
Ad Malam (Jelek)

Foto tanggal 16 Desember 2007