Sergio Andrs Castillo Ibarra

Internado de Pediatra
Dr. Paredes Dra. Lastra

Sepsis & Shock Sptico en

Pediatra

Hoja de Ruta
1. Objetivos
2. Introduccin
3. Conceptos
4. Epidemiologa
5. Etiologa
6. Factores de Riesgo
7. Fisiopatologa
8. Clnica
9. Laboratorio
10.Manejo
11.Conclusiones
12.Referencias Bibliogrficas

Objetivos
Aprender las definiciones asociadas a la sepsis
y shock sptico.
Conocer las caractersticas epidemiolgicas y
microrganismos ms frecuentes asociados.
Recordar la fisiopatologa de la entidad.
Establecer un diagnostico adecuado de acuerdo
a los criterios actuales.
Aprender el enfoque correcto en el manejo
inicial de la sepsis y el shock sptico.

Introduccin
Sepsis: del griego, empleado para carne
podrida y putrefacta.
Shock sptico es la manifestacin ms grave
de una infeccin.
Es una de las principales causas de mortalidad
infantil.
Tiempo dependiente requiere diagnstico
y tratamiento precoz.
Lo ms importante es tratamiento precoz y

Conceptos
Shock condicin de naturaleza aguda,
sindromtica y patolgica, donde existe una
insuficiente entrega de oxgeno para
cumplir
las
necesidades
metablicas
tisulares, ocasionando un desbalance
entre aporte y demanda (disoxia),
originada
por
los
problemas
de
distribucin del flujo sanguneo.

Conceptos

Bacteremia:
presencia
de
bacterias en sangre. No es
sinnimo de sepsis. Puede ser
transitoria o asintomtica

Falla
orgnica
mltiple:
compromiso
de 2 o ms sistemas,
incluido
el
sistema
cardiovascular.

Disfuncin Orgnica

Signos Vitales

Epidemiologa
Las infecciones causan un 68% de la mortalidad en los menores de
cinco aos de edad.
Mortalidad sepsis grave 4-14%, shock sptico 15-35%.
Los pacientes neonatales suponen ms de un 33% del total y los
menores de 1 ao entre un 48-66%.
23% de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
presentan sepsis, un 4% sepsis grave (SG) y un 2% shock sptico (SS).
Los focos de origen ms frecuentes son respiratorio (54%), abdominal
(18%), bacteriemia primaria.
Grupos de riesgo: Prematuros, PEG, inmunosuprimidos, morbilidades
asociadas (cardiopatas complejas).

Etiologa
Pueden ser bacterias, virus u hongos.
Bacterias
St
aureusincluyendo
cepas
resistentes a la meticilina (MRSA)
St pneumoniae
St pyogenes
Streptococo del grupo B
Pseudomonas aeruginosa
E coli
Enterococcus
Klebsiella
Streptococo alfa en los nios con
leucemia
mieloide
aguda
con
mucositis y neutropenia

Virus

VRS
Parainfluenza
Adenovirus
Metapneumovirus
Virus del dengue
Virus influenza H1N1
En pacientes
inmunocomprometidos: EBV,
CMV y Adenovirus.

Etiologa segn grupo etario

Factores de Riesgo
RN

Lesiones graves
(trauma mayor,
quemaduras o
heridas penetrantes)

Desnutricin severa

Disfuncin esplnica
o
inmunomoduladores
(quimioterapia)

Condicin mdica
crnica debilitante
(neumona por
aspiracin frecuente,
cardiopata
congnita no
corregida, etc.)

VIH,
inmunodeficiencia
congnita, neoplasia
maligna

Grandes incisiones
quirrgicas

Catteres vasculares
u otros dispositivos
invasivos (tubo
endotraqueal, Sonda
Foley, etc.)

Anormalidades del
tracto urinario con
infeccin frecuente

Poblacin de riesgo
Poblacin neonatal de
bajo peso
Inmunodeprimidos
primarios y secundarios
Comorbilidades asociadas
(ej: cardiopatas
complejas)
Pobre cobertura de
inmunizaciones

Factores
protectores
Lactancia materna
Correcta inmunizacin
Sanitizacin
Suplemento de vitaminas
y minerales
Antibioterapia
Resucitacin con fluidos

Fisiopatologa

Fisiopatologa

Fisiopatologa
Shock + hipoxia
titular

Disfuncin
mitocondrial

Tres los
mecanismos que
ocasionan hipoxia
celular:
Falla
macrocirculatori
a.
Falla
microcirculatoria
.

Inhibicin o dao
directo de las
mitocondrias por los
mediadores
inflamatorios (NO)
disminucin en la
produccin de
energa.
A pesar de
incrementar la pO2 a
los tejidos, el
consumo de oxigeno

Hibernacin celular
como causa de
falla orgnica
mltiple

Hipoxia titular
disminucin
produccin ATP
perdida de
integridad celular
muerte celular
FOM

Clnica
Diagnstico clnico!!!
Nios con fiebre y taquicardia, que presentan
alteracin del estado mental y/o signos de
compromiso de la perfusin tisular.
Taquicardia y taquipnea: precoz
Hipotensin: tardo

Lactantes Signos y sntomas inespecficos

Fiebre + Petequias + Deterioro rpido
Meningococcemia!!!

Aspecto txico:
Deshidratacin, alt. De
estado mental, letargia,
convulsiones, cianosis,
meningismo, ruidos
pulmonares, puopercusin
(+), petequias o prpura.

Pensar en Sepsis si
Signos y sntomas de alerta:

Temperatura >38 o <36 C

Hipotensin Arterial
Taquicardia
Taquipnea o signos de hipoxia
Alteracin del nivel de conciencia
Leucocitosis o Leucopenia

Sntomas cardinales:

Pulmn: Disnea, tos, expectoracin.

Abdomen: Dolor, ileo.
Tracto urinario: Disuria, poliuria, sonda permanente.
Tejidos blando o heridas: dolor, hinchazn, eritema.

Shock Caliente v/s Shock Fro

Valoracin Inicial
TRINGULO DE EVALUACIN PEDITRICA
Apariencia, respiracin y circulacin

Apariencia: Nivel conciencia, contacto con el

medio, actividad espontnea
Postrado, quejumbroso, hipotnico, obnubilado,
irritable o ansioso (hipoperfusin cerebral)

Respiracin: Taquipnea, disnea, etc. Pensar en

foco respiratorio (neumona, empiema) o
secundario a acidosis metablica.

Anamnesis
Historia detallada de la enfermedad actual junto con las
caractersticas de sus sntomas y del tiempo de evolucin, agregar:
Antecedentes mrbidos relevantes
Estados de inmunosupresin (DM, corticoides, VIH, etc.)
Medicamentos que ha recibido el paciente
Alergias medicamentosas
Tratamientos antibiticos previos
Colonizaciones previas por grmenes potencialmente patgenos

Examen Fsico
Signos vitales:
Hipotensin (tardo), taquicardia (lo ms precoz) o bradicardia, taquipnea,
fiebre o hipotermia.

Piel y fanreos:
Piel fra y plida. Llene capilar enlentecido. Petequias y equimosis en algunos
casos.

Nivel de conciencia:
Ansiedad, agitacin, confusin, letargo, aptico, obnubilado, coma.

Respiratorio:
Disnea, taquipnea, uso musculatura accesoria.
En caso de auscultacin alterada, evaluar foco pulmonar.

Renal
Oliguria Disminucin perfusin renal

Exmenes Complementarios
Apoyar el diagnstico
clnico de sepsis.
Valorar la
repercusin de la
misma, su gravedad,
su evolucin y su
pronstico.
Establecer el foco
origen de la infeccin.
Averiguar el agente
etiolgico.

Hemograma leucocitosis/leucopenia,
neutrofilia/neutropenia, trombocitopenia.
Gases arteriales hipoxemia, acidosis
metablica o mixta.
PCR/ Procalcitonina
Hemocultivos
Urocultivo
ELP hiponatremia, hiper-hipokalemia
BUN/Creatinina ambas elevadas
Glicemia hipoglicemia
Funcin heptica
Pruebas de coagulacin CID

Signos de Gravedad
Edad

Shock (T > +/3, frialdad de

extremidades,
llene capilar
enlentecido)

Empeoramiento
rpido de EG o
purpura.

Coma o estupor

Neutropenia
<1.000/mm3

Leucopenia
<4.000/mm3

Trombopenia
<100.000/mm3

Fibringeno
<250 mg/dl

Disfuncin
miocrdica

Hipocalcemia
<0.8 mmol/L

Hiperkalemia
>5 mEq/l

Aumento del
Lactato

Diagnstico Diferencial
Shock hipovolmico: Gastroenteritis con deshidratacin,
quemaduras, hemorragias, vmitos.
Shock cardiognico: Enfermedad cardaca congnita,
arritmias cardacas.
Hipertermia Ambiental
Errores innatos del metabolismo
La hiperplasia suprarrenal congnita shock refractario
La malrotacin con vlvulo, intususcepcin, enterocolitis
necrotizante
Exposiciones txicas
Encefalopata bilirrubina aguda

Manejo

La sepsis es una emergencia mdica!

Remoci
n de
foco
infeccios
o.

Mantener o
restablecer va
area,
oxigenacin y
ventilacin.

Cada hora de retraso de

tratamiento aumenta la
mortalidad

5 Pasos:
REPOSICIN DE VOLUMEN Y TRATAMIENTO DE
LA INFECCIN DE MANERA PRECOZ Y AGRESIVA!!
1. Medidas Generales ABC
2. Administracin volumen + Antibioterapia emprica
3. Drogas vasoactivas/ Ventilacin mecnica
4. Correccin
de
coagulacin
5. Otros tratamientos

alteraciones

electrolticas

1. Medidas generales:
Reconocimiento PRECOZ del shock.
ABC y OXGENO
Monitorizacin de FC, FR, ECG continuo, oximetra de pulso y PA
no invasiva.
Canalizar 2 vas venosas ( 2 minutos si no va intrasea).
Tomar hemocultivo y laboratorio.
No intentar de entrada va central.
Valorar peridicamente la necesidad de intubacin segn
estado de conciencia, situacin cardiorrespiratoria y respuesta al
tratamiento.

2. Antibioterapia Emprica

2. Expansin de Volumen

3. Drogas Vasoactivas

3. Ventilacin Mecnica
INICIAR VENTILACIN MECNICA PRECOZ PARA
DISMINUIR EL CONSUMO DE O2

4. Correccin de Alteraciones
Bioqumicas y Hematolgicas
Anemia Mantener Hb >10 mg/dl
Coagulopata:
Plaquetas (<100.000 con sangrado + CID)
PFC
Factores de coagulacin si estn deficitarios

Alteraciones electrolticas y metablicas:

Hipo/hiperglicemia
Hipocalcemia
Acidosis

5. Otros Tratamientos
Corticoides Hidrocortisona
Si se sospecha insuficiencia suprarrenal
Cortisol basal < 18 mcg/dL o < 9 mcg/dL tras estimulacin con ACTH

Indicaciones:
Shock refractario a catecolaminas
Sospecha o confirmacin de insuficiencia suprarrenal
Purpura

Heparina, antitrombina III No mejoran morbimortalidad.

Hemofiltracin: en caso de insuficiencia renal, sobrecarga
hdrica o alteraciones electrolticas graves.

Conclusiones
Shock sptico es una de las principales
mortalidad infantil a nivel mundial

causas

de

El diagnstico es clnico, los exmenes sirven para prediccin

y pronstico
El manejo eficaz y agresivo de forma precoz es indispensable.
Fundamental la fluidoterapia y antibiticos dentro de la
primera hora. Golden Hour
Importante conocer el manejo adecuado, es nuestra
responsabilidad hacer un correcto manejo de estos pacientes
en el Servicio de Urgencia.

Referencias Bibliogrficas
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children:
Definitions, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Authors:
Wendy J Pomerantz, MD, MS. Scott L Weiss, MD. UpToDate 2016
Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Definitions for sepsis and organ dysfunction
in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8.
Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, De Caen A, Deyman A et al. Clinical
practise parameters for hemodynamic support ofpediatric and neonatal septic
shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit
Care Med 2009; 37: 666-88.
Alonso Salas MT, de Carlos JC, Gil J, Pinto I, Quintilla JM, Snchez JI.
Documento de consenso SECIP-SEUP de sepsis grave y shock sptico en
Pediatra. Disponible en http://www.secip.com/publicaciones/protocolos

Sergio Andrs Castillo Ibarra

Internado de Pediatra
Dr. Paredes Dra. Lastra

Sepsis & Shock Sptico en

Pediatra