ABCESUL

PULMON
AR

DR. ROTARIU ALEXANDRA

DEFINIIE
INFLAMAIE ACUT SUPURATIVA
NETUBERCULOAS A PARENCHIMULUI PULMONAR

Focare circumscrise
de inflamatie
supurativa
+
Evolutie spre
necroza si
excavare

ETAPA PREAN TIBIO TICA

30% din cazuri exitus

50% din cazuri afectiuni cronice
pulmonare debilitante ( abcese
recurente, empiem cronic,
bronsiectazii), rezectii de parenchim
pulmonar

EP ID EM IO LO G IE
Cca 3000 de cazuri/an de abces pulmonar

in Romania

LETALITATE 10-15%

Pneumologie, Miron
2008

ETIO PATO G EN IE
Surse de infectie:
Endogene
flora autohtona orofaringiana si intestinala
abcese dentare, sinuzite, otomastoidite, infectii
abdominale, pelvi-peritoneale
Exogene: prin efractie, din exterior plagi penetrante

suprainfectate, manevre endoscopice traumatizante

Microorganisme implicate : bacterii anaerobe, aerobe,
virusuri, fungi, paraziti
Flora polimicrobiana (in special in infectiile cu anaerobi)

ETIO PATO G EN IE
Calea bronhogena (aeriana) mecanism principal : prin aspiratie
a) Aspiraia septic se produce n special cnd este abolit reflexul de tuse sau de deglutitie: alcoolism

acut, narcoz, stri comatoase, boli neurologice, miopatie primitiv etc.

b) Aspiratul de coninut alimentar gastric sau esofagian adaug la obstrucie i infecie i iritaia chimic
Aspiratia secretiilor orofaringiene contaminate cu bacterii anaerobe, in special la
alcoolicii cu
periodontopatii este exemplul tipic pentru acest tip de mecanism. Pneumonia de
aspiratie cu
necroza apare cu predilectie in segmentele posterioare ale lobilor superiori si
segmentele
superioare si bazale ale lobilor inferiori

)
Calea hematogena prin diseminarea bacteriemica de la nivelul focarelor extrarespiratorii:
septicemii, embolii septice, cateterism sau instrumentari uretrale

)
Prin contiguitate supuratii de vecinatate: mediastinita supurata, pleurezie purulenta,
transdiafragmatic de la abcese hepatice sau subfrenice, chisturi hidatice

)
Prin efractie

M ICRO BIO LO G IE
Flora bacteriana anaeroba: Fusobacterium,

Peptostreptococcus, Bacteroides Spp. , streptococi

microaerofili - reprezinta sursa principala de infectie
Flora bacteriana aeroba: Staphylococcus Aureus,

Klebsiella pneumoniae, streptococ beta - hemolitic

Pseudomonas Aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia
spp, Legionella spp
In cazul gazdelor cu imunitate compromisa: bacili gram

negativi, Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus

Arii endemice pentru etiologie micotica: blastomicoza,

histoplasmoza, coccidioidomicoza

C LA SIFIC A R E

Primitive
- teritorii pulmonare indemne (80% din cazurile
de abces pulmonar)
- organism imunocompetent
- flora microbiana care se gsete n stare
saprofit n cile respiratorii, dar care datorit unor factori
favorizani sau predispozani (frig, boli intercurente, diabet
zaharat) devine patogen

45% din persoanele sanatoase aspira cantitati mici de saliva

in timpul somnului
75% din pacientii cu nivel redus al starii de constienta

 Abcese pulmonare secundareunor boli :

1. Boli pulmonare:
Pneumonia, in special cand agentul etiologic implicat este
Stafilococcus pyogenes sau Klebsiella pneumoniae si terapia
initiala a fost inadecvata.
Carcinom bronsic (obstructie bronsica)
Bronsiectazia
Atelectazia (zonele pulmonare infarctate pot ocazional sa excaveze
si rareori se infecteaza)
Chist pulmonar infectat.
2. Boli subdiafragmatice:
Abcese hepatice amebiene, propagarea prin contiguitatetransdiafragmatic
Abces subfrenic
3 .Boli ale mediastinului si peretelui toracic:
Cancer mediastinal ce invadeaza plamanul
Plagi penetrante toracice
4. Bacteriemie (abces metastatic)- abcese multiple, bilaterale,
distribuite uniform- de obicei e implicat Stafilococcus aureus

ACUT debutul simptomelor < 2

saptamani

SUBACUT debutul simptomelor >

2 saptamani
CRONIC debutul simptomelor > 1
luna

C LA SIFIC A R E
Unice

Multiple

C LA SIFIC A R E
Unice

Multiple

abcese multiple cu diametrul cavitatilor < 2cm

= PNEUMONIA NECROTIZANTA sau PNEUMONIA SUPURATIVA

MORFOPATOLOGIE
3 faze de evolutie anatomo-clinica
A. faza de constituire sau faza pneumonic
B. faza de supuraie cu vomic (stadiu

purulent si evacuarea puroiului)

B

C. faza de abces constituit cu evacuare

bronic (stadiu cavitar pulmonar cu nivel

de lichid variabil, ce comunica cu bronhiile)

Tablou clinic
Debutul este acut/insidios (in functie de statusul imunitar

al gazdei, virulenta agentului patogen si bolile pulmonare

preexistente)
Simptome generale nespecifice : febra, pierdere in

greutate, stare generala proasta, prostratie, transpiratii,

frisoane
Simptome sugestive pentru o pneumopatie acuta:durere

pleurala, dispnee (condensare), tuse ( la inceput uscata

apoi productiva cu sputa ruginie sau fetid purulenta
(infectie cu anaerobi), sputa abundenta, stratificabila

Sem ne fi
zice
NU sunt specifice abcesului pulmonar
Semne generale : tahicardie, facies toxic,

igiena dentara deficitara

Semne pulmonare
- inspectie: dispnee, polipnee
- percutie : submatitate sau matitate
(pleurezie)
- auscultatie : diminuarea sau
abolirea MV raluri crepitante si subcrepitante
(sindrom de condensare), frecatura pleurala

IN ETAPA DE SUPURATIE CU VOMICA

Simptome:
1. Dupa 9 12 zile de evolutie tusea se
exacerbeaza brusc, se elimina sputa cu striuri fine
sangvinolente urmate de expectoratia masiva a
unei spute fetide intens purulente.
2. Scaderea febrei si ameliorarea starii generale a
pacientului
3.Decubitul lateral de partea sanatoasa provoaca
tuse cu expectoratie abundenta.
4. In timpul accesului de tuse poate apare
hemoptizia.
Semne:
1. Generale: febra, tahicardia, transpiratii.
2. Sindrom cavitar (suflu amforic sau cavernos) +/frecatura pleurala

IN ETAPA DE ABCES CONSTITUIT CU TENDINTA

LA CRONICIZARE
Simptome:
1. Alterarea progresiva a starii generale:
fatigabilitate, stare generala proasta,
subfebrilitati.
2. Simptome de sindrom supurativ.
Semne:
1. Generale: osteoartropatia, scaderea in greutate
2.Pulmonare: Sindrom cavitar +/- fibroza:
Limitarea miscarilor respiratorii de partea
afectata
TVF crescut
Matitate de partea abcedata
Suflu amforic
Crepitante medii sau inasprite.

Diagnostic paraclinic

Intrebari?
Sugestii?
Opinii?

LABO RATO R
Cresterea reactantilor de faza acuta

(fibrinogen, proteina C reactiva)

VSH accelerata
Leucocitoza (valori pana la 20-

30.000/mmc) + neutrofilie +/anemie de tip inflamator

(normocroma normocitara)

Examen sputa - respectarea conditiilor de

prelevare:
din expectoratia de

dimineata
in prealabil bolnavul

poate efectua o
gargara cu ser
fiziologic steril
folosirea de aerosoli

care induc sputa sau

pozitii ce faciliteaza
drenajul

Examen sputa aspect macroscopic

calitativ/cantitativ
sputa mucoasa, aerata in bronsite acute

si astm bronsic
sputa mucopurulenta in bronsite

cronice, bronhopneumonii, in abcese

pulmonare, bronsiectazii
sputa sanghinolenta in TBC si

neoplasme.

Examen sputa aspect macroscopic

calitativ/cantitativ
Bronhoree purulenta 100-300ml/24h

Pluristratificata (indiciu al asocierii unei

hipersecretii bronsice importante)

Intermitent hemoptoica (striata sau

uniform colorata cu sange)

Fetida (prezenta florei bacteriene anaerobe

in etiologia supuratiei)

3 frotiuri care se coloreaza:

Giemsa pentru urmarirea reactiei
inflamatorii (PMN)
Gram (bacterii)
Ziehl-Neelsen (bacili acido-alcoolorezistenti) - TBC

Examen microscopic al sputei

stabileste calitatea produsului patologic - selectia probelor supuse

insamantarii pe medii de cultura (>25 neutrofile/camp si <10

celule epiteliale/camp)
Frotiul colorat Giemsa ofera detalii asupra citologiei sputei: - celule

inflamatorii (PMN, limfocite, macrofage, eozinofile)

-celule de exfoliere a epiteliului respirator (celule
cilindrice ciliate, celule metaplazice)
La solicitarea medicului, se efectueaza culturi pe mediul Sabouraud

pentru izolarea fungilor

Coloniile

implicate in procesul infectios suntidentificate la

nivelde speciesi este efectuataantibiograma

 Nu sunt detectati de rutina in culturile

bacteriologice: genul Mycobacterium,

Chlamydia, Nocardia, Bordetella, Legionella si
Mycoplasma pneumoniae
Necesita proceduri speciale pentru detectie
Prelevare sputa prin punctie aspirativa

transtraheala, punctie percutana aspirativa a

abcesului, aspirat bronsic protejat prin
bronhoscopie

HEMOCULTURI
Recoltate anterior initierii antibioterapiei, in

puseu febril sau in frison

In cazul in care acest lucru nu este posibil,

sangele va fi prelevat imediat inaintea

administrarii unei noi doze de antibiotic
Se indica prelevarea a trei probe intermitente

in decurs de 24 de ore; in urgente ritmul este

la un interval de 30-60 de minute

Modificrile radiologice - in perioada de

constituire a pneumoniei supurative:
opacitate rotunjit, cu contur n

general imprecis (specific

proceselor inflamatorii), fr
adenopatie satelit, omogen, cu
mici opaciti nodulare n jur
opacitate sistematizat cu

topografie segmentar, de form

triunghiular; de intensitate
costala
pe C.T. se va urmri apariia unei

imagini hipertransparente n
blocul opac, care nu trebuie
confundat cu o bul de emfizem.

Stadiulde supuraie deschisa

SEMN RADIOLOGIC CARACTERISTIC:
= IMAGINE HIDRO-AERICA
INTRAPULMONARA

C O M P U TERTO M O G R A FIA +
C IV
O mas de densitate medie cu centrul hipodens, localizat
ntr-un infiltrat pneumonic

 Administrarea substanei

de contrast face mai clar

demarcaia dintre zona
central hipodens si
contur, care devine
hiperdens
Se va putea evidenia un
nivel hidroaeric n cazul n
care se va produce o
eroziune la nivelul unei
bronhii, iar esutul necrozat
va fi nlocuit cu aer

+ CIV

 Toracenteza exploratorie
Bronhoscopia
DIAGNOSTICA
TERAPEUTICA

Ultrasonografia pulmonara

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
NEOPLASM PULMONAR EXCAVAT

CAVERN A TBC

EMPIEM PLEURAL

Hernie hiatala

ARSENAL TERAPEUTIC

Tratament farmacologic

Obiectiv principal : distrugerea florei

bacteriene patogene
ANTIBIOTICE de electie: cu spectru larg

anaerob, penetranta buna in focarele

necrotice, toxicitate si cost redus

 PENICILINA G 10-20 mil u.i./zi plus

METRONIDAZOL 2 g/zi

CLINDAMICIN 2,4 g/zi

Betalactamine cu spectru larg

(CARBENICILIN 6-30g, TICARCILIN 15g,

MEZLOCILIN 15-18g, PIPERACILIN 12g)
CEFOXITINA singura cefalosporin activ i asupra

B.fragilis

IMIPENEM 1-2g
PENICILIN / INHIBITORI AI

BETALACTAMAZELOR

n cazurile grave cu risc vital:

PENICILIN G plus METRONIDAZOL
plus AMINOGLICOZIDE
CARBENICILIN plus

METRONIDAZOL plus
AMINOGLICOZIDE
n caz de eec antibioterapii

intite ghidate de antibiogram

Tratament farmacologic
Durata medie a tratamentului = 4-6 saptamani

CRITERII DE EFICACITATE TERAPEUTICA:

Disparitia bronhoreei purulente si a

fetiditatii sputei
Clarificarea opacitatilor radiologice
Reducerea dimensiunilor cavitatilor

Tratament chirurgical
INDICATII: in abcesele pulmonare

cronicizate, dupa minim 3 luni de

tratament medical corect condus,
dar ineficient (<5% din cazuri)
Cea mai frecventa indicatie este
suspiciunea ca abcesul este, de fapt,
un carcinom excavat
Hemoptizii masive amenintatoare de
viata

Moment chirurgical optim

Absenta fenomenelor clinice acute
Stabilizarea bronhoreei purulente la

un nivel cat mai redus

Functie cardiorespiratorie
compatibila cu interventia necesitata
Absenta tarelor organice (insuf
renala / hepatica)

D renajpostural

Bronhoaspiratia pe bronhoscop

Punctie
pleurala

EMPIEM
PLEURAL

CO M PLICATII
Septice: de vecinatate / la distanta (prin diseminare hematogena)
Anemie cronica inflamatorie
Amiloidoza secundara cu sindrom nefrotic
Cavitati reziduale
Transformare maligna pe cicatrice fibroasa
Vindecare cu fibroza retractila : remanieri anatomice locale,

bronsiectazii
insuficienta respiratorie cronica restrictiva cu posibila evolutie

spre cord pulmonar cronic

PRO G N O STIC
DIAGNOSTIC PRECOCE !

ORGANISM IMUN

D E RETIN U T
Rata crescuta a morbi-mortalitatii, in

pofida tratamentului adecvat

La pacientii cu factori predispozanti

cumulati, la cei cu abcese de mari

dimensiuni, prognosticul este mai sever
Pacientii infectati cu S. aureus, K.

pneumoniae si, in particular P.

aeruginosa au un prognostic infaust