Sepsis en Pediatra

Dra. Ix Chel Gonzlez Guerrero

Residente pediatra

EPIDEMIOLOGIA SEPSIS

Se encuentra en aproximadamente del 6 a8% de los pacientes peditricos que son

manejados en las UTIPs de Norte Amrica, Europa, Australia, y Nueva Zelanda con
una mortalidad de entre 21 a 32 %.

Un estimado del 15-16% de los pacientes atendidos en 10 de las unidades de

cuidados intensivos de Asia y Amrica del Sur , con un rango de mortalidad del
40% y del 11% respectivamente.

Casi 25% de los pacientes fueron tratados en los tres de las unidades de terapia
intensiva peditrica de Africa con una mortalidad del 40%.

Wendy J Pomerantz, MD, MS, Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions,
epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Oct , 2016.

En Estados Unidos aproximadamente 75,000 nios por ao son

hospitalizados por sepsis , con una incidencia anual de 1 caso por cada
1000 habitantes.

Se ha descrito en la literatura que un 23% de los nios ingresados en la

unidad de cuidados intensivos peditricos presentan sepsis, un 4%
sepsis grave y un 1% choque sptico.

Wendy J Pomerantz, MD, MS, Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions, epidemiology, clinical
manifestations, and diagnosis. UpToDate. Oct , 2016.
Tania Cerrato-Molina;Caracterizacin de sepsis grave en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos y emergencia peditrica .2007.

Factores de Riesgo

Menores de 1 mes de edad

Traumatismo Severo (quemaduras, heridas penetrantes)

Patologas crnicas (cuadripleja y neumonas por aspiracin, cardiopatas congnitas sin

correccin, sndrome intestino corto)

Inmunocompromiso

del

husped

(infeccin

por

virus

de

inmunodeficiencia

humana,

malnutricin severa, inmunodeficiencia congnita, quimioterapia)

Heridas quirrgicas extensas

Procedimientos invasivos (catter intravascular, tubos endotraqueales, sonda de Foley, tubo

de drenaje pleural)

Malformaciones del tracto urinario con infecciones recurrentes

Wendy J Pomerantz, MD, MS, Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions,
epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Oct , 2016.

ETIOLOGA

Wendy J Pomerantz, MD, MS, Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions,
epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Oct , 2016.

Sepsis y Cultivos negativos

Wendy J Pomerantz, MD, MS, Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions,
epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Oct , 2016.

ChristopherW.Seymour,MD,MSc;VincentX.Liu,MD,MSc et al; AssessmentofClinicalCriteriaforSepsis. Caring for the

critically ill patient. 02/26/2016 ; 762-763.

DISFUNCIN ORGNICA:
Para la identificacin de la disfuncin orgnica, el grupo de
trabajo recomienda emplear una variacin de 2 ms puntos
en la escala SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure
Assessment), considerando una puntuacin basal de 0 a
menos que se conozca que el paciente tuviera una disfuncin
orgnica previamente a la aparicin de la infeccin. Una
puntuacin de SOFA 2 refleja un riesgo de mortalidad global
de aproximadamente un 10% en la poblacin general.

ACTUALIZACIONES SEPSIS 2016

ChristopherW.Seymour,MD,MSc;VincentX.Liu,MD,MSc et al; AssessmentofClinicalCriteriaforSepsis. Caring for the

critically ill patient. 02/26/2016 ; 762-763.

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al.

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810.

Q- SOFA

Adems, se desarrolla una nueva escala, denominada qSOFA (quick

SOFA), que incluye exclusivamente criterios clnicos fcil y rpidamente
mensurables a pie de cama.

Los criterios del qSOFA son:

Alteracin del nivel de conciencia, definido como una puntuacin en la

escala de Glasgow 13

Tensin arterial sistlica 100 mmHg

Frecuencia respiratoria 22 rpm

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al.

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810.

ChristopherW.Seymour,MD,MSc;VincentX.Liu,MD,MSc et al; AssessmentofClinicalCriteriaforSepsis. Caring for the

critically ill patient. 02/26/2016 ; 762-763.

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al.

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810.

Sepsis Grave

El trmino sepsis grave no se contempla, al resultar redundante, y

muchos cuadros antes definidos como sepsis, al cumplir los criterios de
SIRS pero que no presentan fallo orgnico, se entienden ahora como
cuadros infecciosos no complicados.

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al.

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810.

SHOCK SPTICO

Aquella situacin en el que las anormalidades de la circulacin, celulares y del

metabolismo subyacentes son lo suficientemente profundas como para
aumentar sustancialmente la mortalidad. Se identifica clnicamente por la
necesidad de vasopresores para mantener una tensin arterial media 65
mmHg y por presentar un lctato srico 2 mmol/l (18 mg/dl) en ausencia de
hipovolemia. Esta situacin refleja tasas de mortalidad superiores al 40 %.

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al.

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810.

Choque

Es la evidencia de una inadecuada perfusin tisular con o sin hipotensin que

comnmente se encuentra en la sepsis en el paciente peditrico

En lactantes y nios, la taquicardia es un signo no especfico, pero sensible,

que es un frecuente indicador de los estadios tempranos del choque. La
Hipotensin es un signo tardo de choque en lactantes y en nios ya que son
ms capaces de mantener una adecuada presin arterial en comparacin a
los adultos; gracias a incremento de la frecuencia cardiaca, resistencia
vascular sistmica y tono venoso.

Wendy J Pomerantz, MD, MS, Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions,
epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Oct , 2016.

RECONOCIMIENTO DEL CHOQUE

Estado crtico que resulta de una administracin inadecuada de O2 y nutrientes

para satisfacer el requerimiento metablico tisular

Perfusin perifrica y de rganos vitales inadecuada.

Puede ocurrir por :

Volmen sanguneo o capacidad de transporte de oxgeno inadecuados (shock
hipovolmico, incluido shock hemorrgico)
Distribucin inadecuada de volumen y el flujo sangunep (shock distributivo)
Mala contractilidad cardaca (shock cardiognico)
Flujo sanguneo obstruido (shock obstructivo)

Len Chameides, MD, Ricardo A. Samson, MD, et al. Soporte Vita Avanzado Peditrico. American Heart Association.
Octubre 2011.

El flujo sanguneo adecuado a los tejidos depende del gasto cardiaco y

de la resistencia vascular.

Gasto
cardiaco =

VOLMEN SISTLICO X FRECUENCIA

CARDIACA

Len Chameides, MD, Ricardo A. Samson, MD, et al. Soporte Vita Avanzado Peditrico. American Heart Association.
Octubre 2011.

Volmen sistlico
FACTOR

DEFINICIN CLNICA

PRECARGA

VOLMEN SE SANGRE PRESENTE EN EL

VENTRCULO ANTES DE LA CONTRACCIN

CONTRACTILIDAD

INTENSIDAD DE LA CONTRACCIN

POSCARGA

RESISTENCIA A LA QUE EL VENTRCULO EYECTA

Len Chameides, MD, Ricardo A. Samson, MD, et al. Soporte Vita Avanzado Peditrico. American Heart Association.
Octubre 2011.

1-10 aos:

70mmHg + [edad del nio en aos x2 ] mmHg

Len Chameides, MD, Ricardo A. Samson, MD, et al. Soporte Vita Avanzado Peditrico. American Heart Association.
Octubre 2011.

PRECARGA
SHOCK
HIPOVOLMICO
SHOCK
DISTRIBUTIVO

CONTRACTILIDA POSCARGA
D
NORMAL O
AUMENTADA

NORMAL O
DISMINUIDA

NORMAL O
DISMINUIDA

SHOCK SPTICO

NORMAL A REDUCIDA

SHOCK
ANAFILCTICO

VARIABLE

SHOCK
NEUROGNICO

NORMAL

SHOCK
CARDIOGNICO

VARIABLE

SHOCK
OBSTRUCTIVO

VARIABLE

VARIABLE
VARIABLE
VENTRCULO
IZQ:DISM
VENTRCULO DER:
AUMEN

NORMAL

Len Chameides, MD, Ricardo A. Samson, MD, et al. Soporte Vita Avanzado Peditrico. American Heart Association.
Octubre 2011.

SIGNOS CLNICOS
A

SHOCK HIPOVOLMICO

PERMEABILIDAD

Va area abierta y mantenible /no mantenible

FRECUENCIA
RESPIRATORIA

Aumentada

B
ESFUERZO
RESPIRATORIO

De normal a aumentado

RUIDOS RESPIRATORIOS

Normal

PRESIN DIFERENCIAL

Estrecho

FRECUENCIA CARDIACA
C
CALIDAD DE LOS
PULSOS
PERIFRICOS

Normal (+- estertores)

SHOCK COMPENSADO

PRESIN ARTERIAL
SISTLICA

Variable
Aumentada

Dbil

Muy palpables o dbiles

PIEL

Plida, fra

Caliente o fra

LLENADO CAPILAR

Prolongado

Variable

DIURESIS

Reducida

D
NIVEL DE
CONSCIENCIA
E

SHOCK DISTRIBUTIVO

Irritable al principio, somnoliento a final

TEMPERATURA

Variable

Len Chameides, MD, Ricardo A. Samson, MD, et al. Soporte Vita Avanzado Peditrico. American Heart Association.
Octubre 2011.

SIGNOS CLNICOS
A

PERMEABILIDAD

FRECUENCIA
RESPIRATORIA
B
ESFUERZO
RESPIRATORIO
RUIDOS RESPIRATORIOS
PRESIN ARTERIAL
SISTLICA
PRESIN DIFERENCIAL
FRECUENCIA CARDIACA
C
CALIDAD DE LOS
PULSOS
PERIFRICOS

SHOCK OBSTRUCTIVO

Va area abierta y mantenible /no mantenible

Aumentada
Muy incrementado
Estertores , quejidos
SHOCK HIPOTENSO
Estrecho
Aumentada
Dbil

PIEL

Plida, fra

LLENADO CAPILAR

Prolongado

DIURESIS

Reducida

D
NIVEL DE
CONSCIENCIA
E

SHOCK CARDIOGNICO

Irritable al principio, somnoliento a final

TEMPERATURA

Variable

Len Chameides, MD, Ricardo A. Samson, MD, et al. Soporte Vita Avanzado Peditrico. American Heart Association.
Octubre 2011.

OBJETIVOS DEL MANEJO DEL SHOCK

Mejorar la administracin de O2.
Equilibrio entre perfusin tisular y requerimiento
metablico.
Revertir efectos de anomalas en la perfusin.
Restaurar funcin de rganos y evitar la progresin a
paro cardiaco.
SIGNOS DE ALARMA
-Taquicardia ms acusada.
-Pulsos perifricos dbiles a no palpables
-Pulsos centrales dbiles
-Acortamiento de la presin diferencial
-Extremidades distales fras o llenado capilar
prolongado
-Menor nivel de consciencia
-Hipotensin
Len Chameides, MD, Ricardo A. Samson, MD, et al. Soporte Vita Avanzado Peditrico. American Heart Association.
Octubre 2011.

Manejo de Sepsis

6
H
O
R
A
S

Resucitacin Inicial

Lactato srico > 4mmol/L.

Debe iniciarse tan pronto la hipoperfusin sea

reconocida.

Metas:
- PVC 8-12 mmHg
- TAM > 65 mmHg
- UKH > 0.5 ml
- Saturacin de oxigenacin de la vena cava superior
>70%
Saturacin de oxgeno venosa mixta > 65%
En pacientes con niveles elevados de lactato con reanimacin destinada a
Dr. R. Phillip Dellinger1 ; Dr. Mitchell M.Levy; Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales
normalizar
lactatode sepsis grave y choque septicmico, 2012
para el
el tratamiento

Lactato + Hipotensin
Prevalencia Global en pacientes con Sepsis Severa

Hipotensin + Lactato > 4 - 16.6%

Hipotensin sola - 49.5%

Lactato > 4 solo - 5.4%

Mortalidad:
46.1%
36.7%
30%

Disminucin mayor o igual al 20% en los

niveles de lactato cada 2 horas durante
las primeras 8 horas adems de un logro
del objetivo Scv y se asoci con un 9,6%
de reduccin absoluta en mortalidad
O2

Dr. R. Phillip Dellinger1 ; Dr. Mitchell M.Levy; Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales
para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico, 2012

Manejo de Sepsis Grave

Dr. R. Phillip Dellinger1 ; Dr. Mitchell M.Levy; Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales
para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico, 2012

Primeras 6 horas:

Si la ScvO2 < 70% o si persiste la SvO2 equivalente a menos de 65%

con lo que se considera una reposicin del volumen intravascular
adecuado en presencia de hipoperfusin tisular persistente, entonces
las

Opciones:
Perfusin de dobutamina (a un mximo de 20 g/kg/min)
Transfusin de hematocritos concentrados para lograr Htc > = a 30%

Dr. R. Phillip Dellinger1 ; Dr. Mitchell M.Levy; Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales
para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico, 2012

Resucitacin Inicial

Dr. R. Phillip Dellinger1 ; Dr. Mitchell M.Levy; Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales
para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico, 2012

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al.

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810.

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al.

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810.

SHOCK SPTICO

Len Chameides, MD, Ricardo A. Samson, MD, et al. Soporte Vita Avanzado Peditrico. American Heart Association.
Octubre 2011.

Len Chameides, MD, Ricardo A. Samson, MD, et al. Soporte Vita Avanzado Peditrico. American Heart Association.
Octubre 2011.

Len Chameides, MD, Ricardo A. Samson, MD, et al. Soporte Vita Avanzado Peditrico. American Heart Association.
Octubre 2011.

Dr. R. Phillip Dellinger1 ; Dr. Mitchell M.Levy; Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales
para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico, 2012

Dr. R. Phillip Dellinger1 ; Dr. Mitchell M.Levy; Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales
para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico, 2012

DOPAMINA

Aumenta la PAM y el gasto cardaco,

principalmente debido a un aumento en el
volumen sistlico y la frecuencia cardaca.
La dopamina puede ser til particularmente
en pacientes con funcin sistlica deteriorada
pero causa ms taquicardia y puede ser ms
arritmognica que la norepinefrina

Dr. R. Phillip Dellinger1 ; Dr. Mitchell M.Levy; Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales
para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico, 2012

NOREPINEFRI
NA

Ms potente que la dopamina y puede ser ms

efectiva para revertir la hipotensin en
pacientes con choque septicmico.

Aumenta la PAM debido a sus efectos

vasoconstrictores, con poco cambio en la
frecuencia cardaca y menos aumentos en el
volumen sistlico en comparacin con la
dopamina.

Dr. R. Phillip Dellinger1 ; Dr. Mitchell M.Levy; Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales
para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico, 2012

Dr. R. Phillip Dellinger1 ; Dr. Mitchell M.Levy; Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales
para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico, 2012

SHOCK HIPOVOLMICO
Manejo especfico para determinados estados
No hemorrgico

Hemorrgico

Bolo de 20ml/kg (solucin salina normal

o de lactato sdico compuesto), repetir
en caso necesario
Considerar coloides

Controlar la hemorragia externa

Bolo de 20ml/kg de SN/RK , repetir 2 o
3veces segn sea necesario
Transfundir concentrado de glbulos
rojos segn se indica.

SHOCK DISTRIBUTIVO
Manejo especfico para determinados estados
Sptico
Algoritmo de manejo:
Shock sptico

Anafilctico

Neurognico

Adrenalina intramuscular 20ml/kg de bolo( solucin

(o autoinyector)
salina normal o de lactato
Bolos de lquidos (20ml/kg
sdico compuesto),
de SN/RL)
repetir en caso necesario
Salbutamol
Vasopresor
Antihistamnicos,
corticoesteroides
Infusin de adrenalina

Len Chameides, MD, Ricardo A. Samson, MD, et al. Soporte Vita Avanzado Peditrico. American Heart Association.
Octubre 2011.

Wendy J Pomerantz, MD, MS, Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions,
epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Oct , 2016.

Soporte Hemodinmico y otras

recomendaciones
Inmunoglobulinas intravenosas : se sugiere no usarlas en el
tto.
Bicarbonato de sodio : No se recomienda en el tto. para
mejorar hemodinamia o reducir requerimiento de tto.
Vasopresor en pacientes con acidosis lctica pH > 7.15.
Control de Glicemia: Se recomienda iniciar Insulina al
obtener 2 cifras consecutivas de glicemia > 180mg/dl.
Meta <180 mg/dl
Cada 1 2 hrs.

Dr. R. Phillip Dellinger1 ; Dr. Mitchell M.Levy; Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales
para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico, 2012

Soporte Hemodinmico y otras

recomendaciones
Nutricin

Se sugiere administrar alimentacin oral o enteral, segn se tolere, en

vez de provisin nica de glucosa i.v., dentro de las primeras 48 hrs al
diagnstico de sepsis severa / shock sptico.

Se sugiere alimentacin en bajas dosis (ej. Hasta 500 kcal/dia) y

progresar segn se tolere.

Dr. R. Phillip Dellinger1 ; Dr. Mitchell M.Levy; Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales
para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico, 2012

Corticoesteroides

Insuficiencia suprarrenal documentada o sospechada, y ante resistencia

a tto. Resucitacion hidrica y Catecolaminas.

Hidrocortisona en infusin: 50 mg/m2/dia.

Indicado en choque septico refractario , o con falla respiratoria asociada

a sepsis.

Dr. R. Phillip Dellinger1 ; Dr. Mitchell M.Levy; Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales
para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico, 2012