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CAT DEVANT UNE

HEMORRAGIE DIGESTIVE
Dr KHATRI/CAC

29/11/2016

TD POUE EXTERNES GASTRO-ENTEROLOGIE

Hmorragie digestive
Urgence mdico-chirurgicale+++
-Reconnaitre une HD.
-Evaluer sa gravit.
-Rechercher son tiologie.
-La traiter.

DEFINITIONS
Hmatmse: Vomissements de sang
rouge ou plus fonc, non ar +/-ml de
caillots, daliments ou de suc gastrique.
Rectorragie: Emission par lanus de
sang rouge.
Mlna: Emission par lanus de sang noir
comme du goudron, nausabond.

Hmorragie Digestive

HD dorigine Haute
duodno-jjunal

Avant langle

HD dorigine Basse
duodno-Jjunal

Aprs langle

MODES DE REVELATIONS
HD dorigine haute:
70% cas: Hmatmse ou mlna.
Rectorragie voir collapsus (HD+++).
Anmie
sidropnique,microcytaire,hypochrome.

MODES DE REVELATIONS
HD dorigine basse:
80% cas: rectorragie.
Mlna (si stagnation des selles dans
la lumire colique).
Parfois collapsus.
Parfois anmie sidropnique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Hmoptysie: Sang dorigine trachobronchique, ar, spumeux, vacu dans
un effort de toux
Vomissements de stase: Liquide noir ,
ftide. Existance de signes docclusion.
Epistaxis Dgluti: Origine nasal du
saignement.
crachats sanglants. Sensation de sang dans
la gorge
Gingivorragies: Gencives saignent.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Dun mlna
Traitement par le fer
Charbon
Aliments (pinards)
Dune rectorragie
Emission de selles rouge colores par
des aliments (betteraves) ou
mdicaments.

EVALUER LA GRAVITE
Abondance.
Activit de lHD.
Terrain.

EVALUER LA GRAVITE
Abondance:
Interrogatoire:

malade ou son entourage.


Surestimation frquente.

Paramtres cliniques:

pleur , sueurs ,
agitation, tachycardie ,soif , TA pince puis basse,
diurse.

EVALUER LA GRAVITE
Abondance:
PERTES

< 20%

50%

FC

< 100

< 140

PAS

< 10

FR

15-25

40

Etat Neurologique

Anxit modre

Confusion

EVALUER LA GRAVITE
Abondance:
Paramtres biologiques:

FNS TP

Sous estimation initiale Ht et Hb

EVALUER LA GRAVITE
Activit de lHD: apprcier par
Evolution du contenu gastrique lors des lavages
rpts.
Ncessit de transfusion sanguine.

Terrain:

Age , IC, IR , Insuffisance rnale ,IH.

EVALUER LA GRAVITE
Critres DEdelman HD grave+++
Clinique: Signes dtat de choc.
Biologique:
Evolutif:

Ht < 30 %

/ Hb < 8 g/l.

ncessit de TS 1,5 l.

Endoscopique:

saignement en jet ( artriel).

MESURES A PRENDRE
Hospitalisation dans un service spcialis.
Position latrale de scurit.
SNG: vider et laver lestomac et juger de la persistance ou non du
saignement.

Oxygnothrapie.
Sonde urinaire.
Intubation : si troubles de la conscience.
Mise en place de 2 voies dabord.
Prlvement sanguin: Gpage, Ht , Hb, TP, ure , crat, glycmie.
Perfusion de macromolcules.
TS isogr isoRh.

MESURES A PRENDRE
Feuilles de surveillance Horaire:
Conscience
FC
TA
Ht
Hb
Diurse

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Interrogatoire
Examen clinique
Examens complmentaires

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Interrogatoire:
ATCDS de Maladie ulcreuse ou cirrhose.
Prise mdicaments gastro -toxiques.
Consommation dalcool.
HD Haute
Prise danticoagulants
Efforts de Vms
Prise de temprature rectale.
Troubles rcent du transit, AEG.
Emission de pus, de glaires dans les selles
HD Basse
Syndrome dysentrique (coliques abd,
preinte, tnesme)

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Examen clinique: rechercher
Signes dHTP: SPMG-CVC-ascite.
Signes dIHC : rythrose palmaire, faciale
angiomes stellaires.

ADP: Ganglion de troizier.


Masse abdominale.
Anomalies de la MA.
TR: la recherche dune tumeur rectale.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Examens complmentaires:
En cas dHD haute: Endoscopie
OGD

Double intrts

Dg

Thrapeutique
Prcise le sige , taille , aspect (ulcre).
Existence dHD active , son mcanisme , ou signes
dHmorragie rcente.

FOGD
Examen cl en urgence.
Systmatique devant Hmatmse
ou mlna.
Aprs rtablissement dune
hmodynamique stable.
Examen difficile en priode
hmorragique.
Lendoscopiste doit tre guid par la
smiologie.

Classification Endoscopique des


ulcres hmorragiques
Classification de Forrest:
I: saignement actif Ia: en jet

Ib:

en nappe

Ulcre avec
caillot
adhrent :
Forrest II b

II: saignement rcent IIa:


vaisseau visible
IIb:
caillot adhrent

Ulcre Forrest IIc Forrest II b

IIc:
tche pigmente
Forrest II a

III: absence de stigmate dHgie

Forrest I a

Classification Endoscopique
des VO
I: varice de petite taille , s'aplatissant l'insufflation.

II:

persistance sous linsufflation , avec intervalles de


muqueuse saine , varices occupant moins du tiers de la lumire
oesophagienne,non confluentes.

III:

grosses varices occupant plus du tiers de la lumire


sophagienne ne s'aplatissant pas l'insufflation
et confluentes
Arrt spontan dans 40 50% des cas

RUPTURE DE VO

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Examens complmentaires:
En cas dHD basse: rectoscopie
/colonoscopie
Indispensable devant toute rectorragie.
Mme sil existe une maladie hmorrodaire.
Permet de visualiser la lsion, faire des biopsies et parfois
la traiter (polype).
Parfois: artriographie
entroscopie
FOGD
scintigraphie (D.meckel)

CAUSES DES HD HAUTES


(Hmatmse)
PRINCIPALES CAUSES DHEMATEMESE:
Ulcre Duodnal ou Gastrique +++
Rupture de VO ++
Syndrome de Mallory-Weiss
Mdicaments gastro toxiques
Lsions aigues GD
sophagite peptique
Tumeur sophagienne
Tumeur gastrique
Ampullome Vatrien
Fistules aorto-digestives
Wirsungorragie

CAUSES DES HD BASSES


(Rectorragie)
Lsions coliques ou rectales:
Cancers
Polypes
Angiodysplasies
Diverticules et diverticulites
RCUH
Ulcrations thermomtriques

Lsions anales:
Hmorrodes
Fissures
Anites
Cancers

Lsions du grle :
TB /TM/D.Meckel

Lsions OGD

TRAITEMENT
-HDH /UGD:
Trt mdical:
anti scrtoires:
-Inhibiteur pompe proton:
OMEPRAZOLE: 20 40 mg en IVD/24h.
-Inhibiteur des rcepteurs H:
AZANTAC: 50 mg/8h en IV puis relais/voie orale.

Eradication de lHP:
Double antibiothrapie: aucun intrt hmostatique.
la rcidive hmorragique.

TRAITEMENT
-HDH /UGD:
Hmostase endoscopique:
1)-Injection dun vasoconstricteur ADRENALINE ou
produit sclrosant (POLIDOCANOL).

TRAITEMENT
-HDH /UGD:
Hmostase endoscopique:
2)- Mthodes thermiques: Thermo coagulation et
plasma argon

TRAITEMENT
-HDH /UGD:
Hmostase endoscopique:
3)- Mthodes mcaniques: pose de clip
hmostatique.

POSE DE CLIPS
HEMOSTATIQUES

TRATEMENT
-HDH /UGD:
Traitement chirurgical:
1)- mthodes:

Suture simple.
Excision + suture si UG + tude histologique.
Suture +VT + pyloroplastie ( Weinberg).
Gastrectomie partielle.

TRAITEMENT
Traitement chirurgical:
2)- Indications:
Hgie massive inaccessible tout traitement
endoscopique.
Echec immdiat du traitement endoscopique
avec Hgie +++ ou mal tolre.
Rcidive hmorragique avec terrain fragile.
Persistance de lhmorragie aprs TS de 6 culots
globulaires.
Saignement artriel vu lendoscopie.

TRAITEMENT
-HDH/RVO:
Buts du traitement:
Arrt de lhmorragie.
Prvention des rcidives et de lencphalopathie.

TRAITEMENT
-HDH/RVO:
Trt de HD:
1)-Trt vasoactif: mdts pression portable.
Terlipressine: 1 2 mg /4 heures en IVL, en fonction du
poids, contre-indique en cas d'antcdents cardiovasculaires
Somatostatine: 250 g/h en perfusion intraveineuse
continue, prcde ou non d'un bolus de 250 g.
Octrotide: 25 g/h en perfusion intraveineuse
continue, prcde ou non d'un bolus de 50 g.

TRAITEMENT
-HDH/RVO:
Trt de HD:
2)-Sonde de blackmoore: sonde double ballonnets:
- cardial :160 ml dair.
- sophagien: 40 60 ml dair.
Complications: Pneumopathie de dglution.
Encphalopathie hpatique.
Asphyxie larynge.
Migration de la sonde estomac
oeso
(compression trachale)

Hmostase dans 50 70 % cas mais rcidive 50 % cas.

SONDE DE BLACKMORE

TRAITEMENT
-HDH/RVO:
Trt de HD:

3)-Trt endoscopique:
- Sclrothrapie des VO.
- Ligature lastique ou pose de clips sur les
VO.

TRAITEMENT

-HDH/RVO:

Trt de HD:
4)- Trt chirurgical:
Ligature des VO/voie thoracique/ouverture
sophagienne.

Transsection sophagienne.
Drivation porto cave( pression portale): Geste
lourd , rare en urgence.

TRAITEMENT
-HDH/RVO:
Trt prventif:

Bta bloquants: PROPRANONOL (Avlocardyl):


40 60 mg/24h.

Trt endoscopique: sclrothrapie ou ligature


des VO jusqu radication.

TRAITEMENT
-HDH/RVO:
Prvention de lencphalopathie:
Perfusion par la SNG ou de tamponnement de
LACTUOSE: 150ml/24h.
Nomycine 6g/per os.
Solution Mannitol : 5l/2h +Nacl + Kcl.

TRAITEMENT
-HDH/Lsions aigues GD:
Trt mdical:
-Trt de linfection quand elle existe.
-Suppression des mdts gastro toxiques.
-Anti scrtoires.
-Laver lestomac avec une solution anti acide glace.

TRAITEMENT
-HDH/Lsions aigues GD:
Trt endoscopique:
-Photo coagulation au laser.
-Electrocoagulation.
-Thermo coagulation.

Trt chirurgical:
- Lsions localises: suture/gastrostomie.
- Lsions diffuses: gastrectomie dhmostase.

TRAITEMENT
-HDH/Tm gastrique ou duodnale:
Lexrse simpose: Le type et ltendue
de lexrse dpendent du sige et de la
nature de la lsion.

-HDH/Syndrome de Mallory
Weiss:
Hmostase spontane, rarement
Traitement chirurgical : suture des
fissurations par gastrostomies.

TRAITEMENT
-HDB:
Diverticule de Meckel:

Trt chirurgical.

RCUH: Trt mdical+++


Trt chirurgical: colectomie totale dhmostase:
rare

Ulcrations thermomtriques: si Hgie +++


- Tamponnement par une compresse hmostatique.
- Sonde rectale ballonnet.
- Cryothrapie
- Photo coagulation au laser.
- Suture chirurgicale: exceptionnel.

TRAITEMENT
-HDB:
Hmorrodes: Trt mdical puis chirurgical dans un 2me
temps.

Tm recto-coliques: chirurgie froid.


Diverticules coliques: perfusion intra artrielle de
vasopressine sinon rsection colique segmentaire.

Angiodysplasies: Trt endoscopique:- photo coagulation


- lectro
coagulation.
sclrothrapie.
Trt chirurgical

CONCLUSION
HD grave +++:urgence mdicochirurgical qui met en jeu le Pc vital.
La ranimation occupe une place ++
+ dans la PEC.
Lendoscopie: Rle primordial dans le
Dg et le Trt.