ASKEP LANSIA

Tim Keperawatan Gerontik

FKp UNAIR
2016

Keperawatan Geriatri

Perawat geriatri melakukan asuhan keperawatan menggunakan

pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosis
keperawatan, perencanaan, implementasi keperawatan, evaluasi
tindakan dan melakukan pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan

Pengkajian
a. Mengumpulkan data secara sistematis dan berkelanjutan
b. Melibatkan pasien, keluarga, petugas kesehatan lain, dan
lingkungan dalam pengumpulan data secara holistik.
c. Memprioritaskan kegiatan pengumpulan data berdasarkan
kondisi pasien, dan kebutuhan atau kondisi pasien yang
dapat diantisipasi.
d. Menggunakan teknik dan instrumen pengkajian
keperawatan yang tepat dalam pengumpulan data terkait.
e. Menggunakan analisis pemecahan masalah.
f. Mensintesis masalah berdasarkan identifikasi informasi
dan pengetahuan yang relevan.
g. Mendokumentasikan data yang relevan dalam suatu
format yang baku
h. Menginterpretasikan hasil tes diagnostik dan prosedur
sesuai kondisi pasien.

2. Diagnosis keperawatan
a.

Menentukan diagnosis keperawatan atau

masalah kesehatan berdasarkan data pengkajian
keperawatan yang menggambarkan kondisi klinis

b.

Menyempurnakan atau merevisi diagnosis

keperawatan sesuai kondisi pasien berdasarkan
data terkini.

c.

Membuat diagnosis berdasarkan prioritas

kegawatan yang dialami

d.

Mendokumentasikan diagnosis keperawatan

atau masalah secara terstruktur

 a.

3. Perencanaan
keperawatan

Mengembangkan rencana keperawatan terkait

gangguan sistem tubuh secara individual

B. Mengembangkan dan menetapkan prioritas

rencana keperawatan bersama pasien dan keluarga

c.

Menggunakan kerangka waktu dalam rencana

pencapaian hasil

d.

Membuat rencana keperawatan yang

menggambarkan standar asuhan

e.

Mengintegrasikan trend dan penelitian terkini

yang berdampak pada proses rencana asuhan
keperawatan

f.

Memasukkan nilai-nilai dan keyakinan pasien

terhadap perawatan dan terapi medis dalam
rencana keperawatan

4. Implementasi
keperawatan

a. Mengimplementasikan rencana keperawatan

sesuai prioritas dengan mengacu pada SPO

b. Memanfaatkan sistem pelayanan asuhan

keperawatan dalam mendukung implementasi
rencana keperawatan.

c. Mendokumentasikan implementasi keperawatan

dan/atau modifikasi dari rencana keperawatan yang
teridentifikasi.

d. Melakukan kolaborasi dengan tim keperawatan,

dan multidisiplin tim dalam mengimplementasikan
rencana keperawatan

e.

Mendukung pasien dan keluarga

5. Evaluasi keperawatan
a.

Mengevaluasi efektivitas strategi rencana

keperawatan melalui respon pasien dan
pencapaian hasil.

b.

Menggunakan data pengkajian

berkelanjutan untuk merevisi diagnosis, kriteria
hasil, rencana dan implementasi keperawatan

c.

Mengevaluasi asuhan keperawatan pasien

dan keluarga, untuk perbaikan kualitas asuhan
keperawatan

PENGKAJIAN

Penyesuaian pengkajian pd lansia

Kebisingan minimal
Hindari cahaya langsung
Posisi duduk yang nyaman
Dekat dengan kamar mandi
Privasi yang mutlak
Bersikap sabar, relaks,
Beri kesempatan klien u/
berfikir
Waspadai tanda tanda
keletihan
Pengkajian pd puncak energi

Kebiasaan yg merugikan kes

Gangguan yg terjadi
Kepribadian, afek emosi
Riwayat sindrom geriatri

Katup jantung menebal & kaku, elastisitas

dinding aorta menurun menyebabkan kontraksi &
volume menurun.
Curah jantung menurun, kehilangan elastisitas
pembuluh darah, efektivitas pembuluh darah
perifer untuk oksigenasi berkurang,
Kinerja jantung lebih rentan terhadap kondisi
dehidrasi dan perdarahan dan tekanan darah
meninggi akibat resistensi pembuluh darah
perifer meningkat. Sistole normal kurang lebih
150 mmHg dan diastole kurang lebih sekitar 95
mmHg

Otot pernapasan mengalami kelemahan akibat

terjadi atrofi & kaku, aktivitas silia menurun,
paru kehilangan elastisitas, kapasitas residu
meningkat, menarik napas lebih berat, kapasitas
pernapasan maksimum menurun dengan
kedalaman bernapas menurun, ukuran alveoli
melebar dan jumlahnya berkurang, oksigen pada
arteri menurun menjadi 75 mmHg, pertukaran gas
terganggu, refleks batuk berkurang, sensitifitas
terhadap hipoksia menurun, sering terjadi
emfisema senilis dan kemampuan pegas dinding
dada dan kekuatan otot pernapasan menurun
seiring pertambahan usia.

Penuaan sistem penglihatan

Otot ciliaris mengendur

akomodasi
Konstriksi pupil senilis penyempitan lap
pandang
kekeruhan lensa persepsi kedalaman,
penglihatan pd malam hari

Pengkajian

Riwayat kes mata

Penggunaan kaca mata
Membaca pd jarak 40 cm
Reaksi pupil : lampu senter
Periksa ptosis, kekeringan mata
Pola mengemudi malam hari
Pandangan kabur
Rasa nyeri,kering, gatal pada mata
Kesulitan membedakan warna muda

Penuaan sistem pendengaran

fs sensorineural : < pendengaran bertahap

Usia > 65 th, 28 55% g3 pendengaran
> 80 th 66% g3 pendengaran
pendengaran : presbiakusis
Ex : suara gaduh, genetika, arteriosklerosis
Tdk mampu mendeteksi volme suara
Sensorineural o/k gangg telinga bag dalam &
saraf
Konduksi o/k perub tulang koklear, dll

Pengkajian

Nyeri pd telinga
Akumulasi serumen
Perubahan persepsi kata
Respon yang tidak sesuai dengan percakapan
Tinitus, Vertigo
Apakah bisa mendengar detik jam
Menarik diri
Respon lansia pd saat interaksi
Mengeraskan suara TV
Observasi apakah lansia membaca gerak bibir

Penuaan sistem pengecapan

Pengecapan : merokok, saliva, gigi palsu
Inspeksi kondisi mulut
Pengkajian :
Tes u/ sensitivitas
Kebiasaan makan

waktu penggantian sel : penyembuhan luka

lama
Penipisan dermal : penutupan luka buruk
melanosit : perlindungan UV <
Korpus meisner : sensasi & tekanan

Pengkajian

Kulit kering, gatal

Mandi berapa X, penggunaan sabun, detergen
Kelembaban udara
Alergi
Turgor kulit

TB o/k penyempitan diskus intervertebra

prod tulang kortikal & trabekular : risk fr
massa otot dg < lemak sub kutan
Kekakuan ligamen & sendi
Perpanjangan waktu kontraksi & relaksasi
muskuler

TB,BB,postur tubuh
Aktivitas, keseimbangan, cara jalan
Alat bantu jalan, cedera masa lalu
Diet
Nyeri

Aktivitas sehari hari

Instrumental aktivitas
Kemampuan mental dan kognitif

TUGT

2 KURSI ( 1 SANDARAN TANGAN, 1 -)

A

3m

0-10 detik:risiko rendah (low risk).

11- 29 detik:sedang (moderate risk).
>30 detik: risiko tinggi (high risk).

GAYA BERJALAN
Kecepatan
langkah

Panjang langkah

>3
< 3 dtk / Selebar Seteng
detik /
langkah bahu
ah
langkah
lebar
bahu

< se
tenga
h
lebar
bahu

Kemampuan menapak
Sempurn
a(kokoh
tidak
goyang)

Goyang
pada
Langka
h ke 3

Goyang
pada
langkah
pertam
a

Pengkajian status fungsional

Indeks Katz : menilai 6 fungsi ;mandi, berpakaian, toileting,
berpindah, kontinen dan makan.
Tingkat Kemandirian Lansia :
A : kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke KM,
berpakaian dan mandi
B : kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari hari, kecuali
satu dari fungsi tambahan
C : kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari hari, kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
D : kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E : kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F : kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Perubahan Kognitif
Dimensia : Alzheimer, multi infark
Delirium : sindrom otak menyerupai
dimensia ireversibel, disertai perubahan
perhatian & kesadaran
Penyalahgunaan zat : alkohol

KOGNISI & KOMUNIKASI

Agnosia : mengenali obyek umum dg
salah satu indra
Agnosia penglihatan, pendengaran, taktil :
lobus parietal & oksipital, girus pre sentral,
parieo oksipital & korpus kolosum
Afasia : - menggunakan kata & mengerti
bahasa lisan
Tanda : sukar mengerti, melantur,

Pengkajian Status Kognitif

SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) :

mendeteksi adanya & tingkt kerusakan intelektual.
Menilai : orientasi, memori, kemampuan matematis
MMSE (Mini Mental State Exam) menguji aspek
kognitif dari fungsi mental, orientasi, registrasi,
perhatian dan kalkulasi, mengingat kembali & bahasa
Depresi Beck : berisi gejala dan sikap yg b/d depresi.
Setiap hal direntang dengan menggunakan skala 4 poin
untuk menandakan intensitas gejala.

SPMSQ
NO

Pertanyaan

Tanggal berapa hari ini?

Hari apa sekarang ini ?

Berapa nomor telepon Anda ?4.a. Dimana

alamat Anda ?(tanyakan bila tidak
memiliki telepon)

Berapa umur Anda ?

Kapan Anda lahir ?

Siapa presiden Indonesia sekarang ?

Siapa presiden Indonesia sekarang ?

Siapa presiden sebelumnya ?

Siapa nama kecil ibu Anda ?

JAWABAN

 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara menurun ?

HASIL :

1. Kesalahan 0 2= Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3 4= Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 7 = Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 10 = Kerusakan intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila
subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.

Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila

subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah
menengah atas.

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk

subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria
pendidikan yang sama.

MMSE
Orientasi 5

(Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa skrg) ?

Dimana kita (kota, RS lantai brp?)

Registrasi

Nama 3 objek : 1 u/ mengatakan masing-masing.

Kmd tanyakan klien ke-3 objek setelah anda telah
mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban
yang benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan
catat

Perhatian
Seri 7s. 1 poin untuk setiap kebenaran.Berhenti
dan Kalkulasi setelah 5 jawaban. Bergantian eja kata ke
belakang.
5
Mengingat 3

Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.Berikan

1 poinuntuk setiap kebenaran.

Bahasa
9

Nama pensil dan melihat ( 2 poin )

Mengulang hal berikut : Tak ada
jika, dan, atau tetapi ( 1poin )

Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang

biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif
yang memerlukan penyelidikan lanjut.

Perubahan psikososial

Pensiun

Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik; perubahan

terhadap gambaran diri

sadar akan kematian

Ekonomi akibat pemberhentian dari jabatan
Penyakit kronis dan ketidakmampuan
Kesepian 0.K pengasingan dr lingk sosial
Rangkaian kehilangan, yaitu kehilangan hubungan
dg teman & famili

Isolasi sikap : krn nilai pribadi / budaya yg

menentang, menolak lansia.
Isolasi penampilan o/k penampilan yg tdk dpt
diterima / fx lain yg termasuk menampilkan diri
sendiri pada orang lain. Fx lain : citra tubuh,
hygiene, tanda penyakit yg terlihat & kehilangan
fungsi (Ebersole & Hess, 1990).
Isolasi perilaku o/k perilaku yg tdk dpt diterima
pd semua klp usia & terutama pd lansia,
perilaku yg tdk dpt diterima scr social
menyebabkan seseorang menarik diri (konfusi,
dimensia, alkoholisme, dan inkontinensia)
Isolasi geografis tjd krn jauh dari keluarga,
kejahatan di kota dan barier institusi.

PENGKAJIAN SOSIAL
A= Adaptation
P= Partnership
G= Growth
A= Affection
R= Resolve

KELUARGA

Nilai < 3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang

Pengkajian lingkungan
Penerangan adekuat
Jalan bersih bebas dari kabel/ keset yg
koyak
Alas kaki stabil
Kursi, TT dg penopang cukup tinggi
sesuai u/ duduk & bangkit
Kain / keset di depan kamar mandi
Pegangan pada tangga & kamar mandi

Resiko jatuh
NANDA mendefinisikan Risiko untuk
jatuh ( Domain 11; Safety/Protection,
Kode 00155) sebagai kondisi individu
rentan terhadap meningkatnya menjadi
jatuh,
yang
dapat
menyebabkan
kerusakan
fisik
dan
kesehatan
kompromi (NANDA,2015).

Risk Factor
Cognitive : diminished mental status
Enviroment : Cluttered enviroment, dimly
lit room, restraint, lacks antislip material,
through rugs
Medications : diuretics, angiotensin,
tranquilizers, antyhipertensi
Physiological : impaired balance, hearing
difficult, diare, diificulty gait, inkontinentia

NOC : fall prevention behavior

Places barriers to prevent falls

Uses handraill
Removes rugs
Uses rubber matt
Provide adequate lighting
Uses well-fitting tied shoes
Adjusts toilet high as needed

NIC (Modifikasi lingkungan)

Taruhlah barang-barang yang diperlukan berada dalam
jangkauan tanpa harus berjalan terlebih dahulu
Gunakan keset antislip di kamar mandi
Perhatikan kualitas penerangan dan pencahayaan di
rumah
sediakan tempat duduk dengan tinggi yang sesuai,
sandaran punggung, lengan kursi untuk memudahkan
berpindah
gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan tinggi
dan panjang untuk mencegah jatuh dari tempat tidur
Dll