Hemorragia Digestiva

HOSPITAL ANTONIO LORENA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Dra:YOLANDA SURCO OCHOA

MDICO ASISTENTE GASTROENTEROLOGIA -HAL
Dra Yolanda Surco Ochoa-Gastroenterologia
Hospital Antonio Lorena -Cusco
INTRODUCCION
Origen: entre EES y ngulo de Treitz
Causa comn de emergencia mdica y
gastrointestinal
Europa 7000 ingresos cada ao por hospital
Promedio, 7% de la mortalidad anual europea
Estados unidos 300 000 ingresos y 30 000
muertes anuales
Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding - Scottish
Intercollegiate Guidelines Network 2008
Hematemesis
Melena
Hematoquezia (15% es HDA)
Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after
purge.Gastroenterology 1988.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
NE
Edad
Px > 60a, OR:1.8 3 (<60a) y 4.5 12

(<75a)
Comorbilidad
Ausencia 4%, cardiaco OR:1.8, cncer

OR:4
Enfermedad heptica
Cirrosis 14%
Hospitalizacin
Hasta tres veces ms de incremento
Shock inicial
OR: 3.8, hipotensin y taquicardia
Rockall TA, Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom.
Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
Escore de
ROCKALL
MORTALIDAD
RESANGRADO
CLASIFICACIO
N
Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper GI hemorrhage in subgroups of patients
with varices and peptic ulcers. Am J Gastroenterol 2002;97(3):630-5.
SCORE DE ROCKALL
Rockall TA. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United
Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal
Haemorrhage. BMJ 1995.
Score de
BLATCHFORD
MORTALIDAD
TRATAMIENTO
(transfusin,
endoscopa,
ciruga)
S: 99% , E: 32%
Blatchford O. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. .
2000
Score de BAYLOR
MORTALIDAD 30d
RESANGRADO (72
hrs)
Pre-endoscpica > 6
Post-endoscpica >
11
Comparison of inpatient and outpatient upper gastrointestinal haemorrhage. Int J Colorectal Dis 2005.

NO VARICEAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA NO VARICEAL

ETIOLOGIA
Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding - Scottish Intercollegiate Guidelines
Network 2008
MANEJO HDA
1.Fluidos
NO VARICEAL
1. Cristaloides VS coloides
2.Frmacos
1. IBP
3.Endoscopa temprana 24 hrs

Forman D. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2006. London: John Wiley & Sons Ltd.
REPOSICION DE VOLUMEN
es la principal complicacin mortal de la

hipertensin portal.
1Sabiston texbook of surgery.18th edi.

VARICEAL
EPIDEMIOLOGIA
Ocurre en 25% a 40% de pacientes con cirrosis.

es la mayor causa de morbimortalidad en la cirrosis.
30% mortalidad pacientes que hacen hemorragia.
sobrevivientes 70% de riesgo de resangrar.
Garcia-Tsao at al. N Engl J Med .2010
HEMORRAGIA VARICEAL
FRECUENCIA
RELATIVA
VARICES ESOFAGICAS
90
VARICES GASTRICAS
VARICES ECTOPICAS
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.2008
FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION DE PAGET
Grado
I
Grado II
Grado III
Grado IV
Dr. Eduardo Zumaeta Villena.. Sociedad peruana gastroenterologia..2010
VRICES GSTRICAS
Vrices esfagogstricas
(GOV)
Vrices gstricas
aisladas ( IVG )
Dr. Eduardo Zumaeta Villena.. Sociedad peruana gastroenterologia..2010
WGO Practice Guidelines .2008
PREDICION DE SANGRADO PACIENTES CIRROSIS

HEPATICA
Localizacin
varices
Promedio de transfusiones sanguneas

fue mayor varices gstricas
Sangrado de IGV1 > GOV IGV2. (11)
Caractersticas
clnicas paciente
>child, sangrado previo,
Apariencia varices
Presin variceal
Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices.

HEPATICA
SIGNOS ROJOS
CHERRY-RED SPOT (manchas rojo
ceresa) pequeos puntos rojos.
2mmtamao
Apariencia varices
Caractersticas px
RED WALE MARK (estrias rojas)

venulas dilatadas,longitudinales
Hematocistic spol (mancha
hematoquistica) asemeja ampolla llena de
sangre>=4mm
Presin variceal
Difusse redness
Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients. J Hepatol 2003

HEPATICA
Localizacin
varices
13 mmHg -0 %
Tamao de varices
>13 and 14 mmHg 9%
Apariencia varices
>14 and 15 mmHg 17%
Caractersticas px
>15 and 16 mmHg 50%
Presin variceal
>16 mmHg 72% (19)
La GPVH mayor de 10mmHg, predice la formacin de vrices

y descompensacin (1b;A)
Nevens F, Bustami R, Scheys I, et al. Variceal pressure is a factor predicting the risk of a first variceal bleeding. 1998
Pacientes con vrices pequeas, pero

con signos de color rojo o Child C,
tienen un riesgo incrementado de
sangrado (1b;A)
Consenso Baveno V. gastroenterology.2010

MANEJO
Cuatro mayores resultados a lograr:
1.Prediccin de pacientes con riesgo
2.Profilaxis contra primer sangrado
3.Tratamiento de sangrado activo
4.Prevencin de resangrado
Sabiston texbook of surgery.18th edi.
PRINCIPIOS GENERALES DE SOPORTE

Siempre aplicar el A,B,C.
METAS:
1. Resucitation hemodinamica : VIV debe ser manejado agresivamente
Expansores de volumen para mantener PAS > 90-100mmHG Y fc
<100l.p.m
La transfusin de PG debe ser hecha conservadoramente para
mantener una hemoglobina entre 7 y 8gr/dl; aunque debe
individualizarse considerndose otros factores tales
comocoorbilidades, edad, estatus de la hemodinmica y
persistencia de la hemorragia(1b;A)
Kravetz D, Bosch J, Arderiu M, et al. Hepatology 2009
2. Profilaxis primaria contra primer sangrado

Objetivos:
Disminucin HTP
Beta bloqueadores.
Ciruga descomprensin portal
TIPS
Tratamiento directo varices esofgicas.
Ligadura
Beta bloqueadores:
reducen el riesgo de primer sangrado variceal en 45-50%
comparado con placebo.
falla prevencin sangrado fue asociado con ser joven, varices
tamao moderado , enfermedad heptica avanzada y bajas dosis
propanolol.
1.
Sabiston texbook of surgery.18th edi.
2. Profilaxis primaria contra primer sangrado

Beta bloqueadores (propanolol,
nadolol)
Dosis inicio:
Propanolol 20mg b.i.d
Disminuir HVPG debajo 12

mmHg
Objetivo manetener Fc 5560lpm.
No PAM <85mmHg
Reducen riesgo primer sangrado
variceal 45-50%.
Monitorear funcin renal.
1.
Reduction in early recurrence of variceal bleeding by propranolol. Scand J Gastroenterol . 2009
3.- Manejo del episodio agudo

3.1 Ante la sospecha de hemorragia variceal, debe iniciarse el tratamiento con
drogas vaso-activas tan pronto como sea posible, antes de hacer la
endoscopa(1b;A)
Terlipressin, la Somatostatina, el Octreotide o el Vapreotide, deben ser usados

en combinacin con el tratamiento endoscpico y debe ser continuado por 05 das
(1a;A)
1.
Baveno V journal of hepatolgy 2010.
TERLIPRESINA VS OCTEOTRIDE
Terlipressin vs. Octreotide en sagrado variceal esofgico como coadyuvante terapia ligadura endoscpica con
banda : A prueba Randomizada doble ciego.
324
PACS
Terlipresina (163)
Dosis :Bolo 2mg
1mg c/6h por 24 h x72h
Control de sangrado: 151

(92.63%)
Estancia hospitalaria: 108 hs
Octeotride (161 pac)

Dosis: Bolo 100 ug
50ugr/h por 72
h
Control de sangrado:154 (95.6%)

Estancia hospitalaria: 126
terlipresina debe ser administrado a pacientes con sospecha de hemorragia

variceal (A).
Despus del tratamiento endoscpico por sangrado variceal, los pacientes deben
recibir tratamiento con drogas vasoactivas (terlipresina por 48 horas,
octeotride, altas dosis de somatostatina por tres o cinco das.)
3.- Manejo del episodio agudo

3.2 Antibiotico-profilaxis :
Reducen el riesgo de sangrado recurrente en pacientes hospitalizados
por varices (1a)
Administracin preferiblemente preendocopica (tambin hay
efectividad pos endoscpica).
Beneficio probablemte es mayor en enfermedad heptica avanzada
Chil B-C
1.
PERIODO CORTO (7dias):

Norfloxacino (400 mg tid)
ciprofloxacino(in px en los que la
v.o no es posible) is el antibiotico
recomendado (1b;A)
pacientes con cirrosis

avanzada:
Ceftriaxona (1gr/da) (1b;A)
Terapia antibiotica deber ser

iniciada en pacientes con
enfermedad hepatica crnica
quienes
presentan UGB.
3.3 Terapia endoscpica

Varices esofgicas
Ligacion banda vs
escleroterapia
Drogas vasoactivas vs
escleroterapia
Somatostatina vs LBT
LBT menor tasa resangrado

Mayores complicaciones SL:
embolismo, sepsis ulceracin
esofgica
Similares tasas hemostasia,
resangrado, muerte.
LBT menores tasas falla.
PACIENTES CON HV CONFIRMADA DEBEN SOMETERSE A LBT
1.
1. London: British Society for Gastroenterology; 2008
VARICES GASTRICAS
Ligacion banda vs
cianoacrilato
CAC mejor hemostasia inicial

mayor resangrado LBT
reduccin resangrado fue
mas claro en IGV tipo I
PACIENTES CON DIAGNOSTICO CONFIRMADO DE VG

DEBERAN RECIBIR TERAPIA ENDOSCOPICA
PREFERIBLEMENTE CON CIANOACRILATO.
1.
1. London: British Society for Gastroenterology; 2008
DIAGNSTICO
Manejo general
Algn hallazgo endoscpico <12h de

admisin:
Sagrado activo de una varice o estigmas
de sangrado variceal (signo boquilla
blanca) o presencia de varices
gastroesogagicas sin otra fuente de
sangrado.
Cuidadosa transfusin de fluidos y
productos sanguneas con el objetivo de
mantener una Hb de 7- 8g/dl.
AP (3-7dias): ciprofloxacino 500mg b.i.d
(p.o) o 400mg b.i.d (i.v) o
Ceftriaxona 1g/da v.i particularmente
si hay conocimiento de resistencia a
quinolonas o pacientes con dos o ms:
malnutricin, ascitis, encefalopata,
bilirrubina srica mayor 3mg/dl
Manejo inicial especfico
Manejo de rescate
Farmacoterapia iniciada tan pronto como

diagnostico sea sospechado, octetride
50mcg v.i bolo seguido por infusin
continua 50mcg/h (3-5dias) y
Terapia endoscpica(preferiblemente
ligacin) efectuado al tiempo del dx
endoscpico(preferiblemente dentro 12h
de admisin.)
Considerado en todo paciente con
sangrado por varices esofgicas en
quienes ha fallado la terapia
endoscpica+farmacologica o en pacientes
con sangrado de varices gstricas
fundica en quienes ha fallado una terapia
endoscpica:
TIPS, Terapia shunts
FRACASO
Criterios de fracaso:
Hematemesis roja post inicio terapia medica o endoscpica,
aspirar por sonda mas de 100cc de sangre fresca.
Cada de 03gr de Hb 9% de Hto en 24horas, sin haber
recibido transfusin.
Desarrollo shock hipovolmico.
Dra Yolanda
Surco
Ochoa-Gastroenterologia
Baveno
V. Journal of
Hepatology.2010
MANEJO EN FRACASO AL TRATAMIENTO

Ante hemorragia persistente pese tto endoscpico y
farmacolgico la mejor forma de manejo es el uso de TIPS(B).
Ante recurrencia de hemorragia dentro primeros 5 das, hacer
un segundo intento de tto endoscpico. Si recurrencia es severa
el TIPS es probablemente la mejor opcin (B).
Department of Veterans Affairs Hepatitis C.2010
Una colocacin temprana de un TIPS, dentro de las 72 horas

(Ideal:<24h), debe considerarse en un paciente con riesgo alto de
recurrencia (Child Pugh <14 puntos o Child B con hemorragia variceal
activa) despus del tratamiento inicial farmacolgico y endoscpico
(1b;A)

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3.Endoscopa temprana 24 hrs

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es la principal complicacin mortal de la

1Sabiston texbook of surgery.18th edi.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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Ocurre en 25% a 40% de pacientes con cirrosis.

Garcia-Tsao at al. N Engl J Med .2010

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WGO Practice Guidelines .2008

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PREDICION DE SANGRADO PACIENTES CIRROSIS

Promedio de transfusiones sanguneas

>child, sangrado previo,

Dra Yolanda Surco Ochoa-Gastroenterologia

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PREDICION DE SANGRADO PACIENTES CIRROSIS

RED WALE MARK (estrias rojas)

Dra Yolanda Surco Ochoa-Gastroenterologia

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