Vous êtes sur la page 1sur 32

Rede de Ateno Sade

Linha de Cuidado HIV/Aids


Curso de Novos Gestores
Mdulo II
17 a 21 de junho

Rede de Ateno Sade


A Rede de Ateno Sade (RAS) definida como arranjos
organizativos de aes e servios de sade, de diferentes
densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de
apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade
do cuidado;

O que compe as RAS na prtica?


As Redes Temticas
Linhas de Cuidado
Pontos de Ateno Sade
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Protocolos de organizao dos servios modelos de ateno

EUGNIO VILAA MENDES

Linha de Cuidado
A organizao da ateno a partir da definio das Linhas de
Cuidado (LC) uma forma de articular recursos e prticas de
produo de sade, orientadas por diretrizes clnicas, entre as
unidades de ateno de uma dada regio de sade, para a
conduo oportuna, gil e singular, dos usurios pelas
possibilidades de diagnstico e terapia, em resposta s
necessidades epidemiolgicas de maior relevncia.

Pressupem uma resposta global dos profissionais envolvidos


no cuidado, superando as respostas fragmentadas.

Tem como elemento estruturante a ateno integral centrado


no usurio e em suas necessidades por meio de projetos
teraputicos singulares.

Pontos de Ateno Sade

Os pontos de ateno sade so entendidos como espaos


onde se ofertam determinados servios de sade e pelas ligaes
que os comunicam;

So exemplos de pontos de ateno sade: os domiclios, as


unidades bsicas de sade, as unidades ambulatoriais
especializadas
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT)

Estabelecem os critrios de diagnstico de doenas, o algoritmo de


tratamento e os mecanismos para o monitoramento clnico em
relao efetividade do tratamento e a superviso de possveis
efeitos adversos

Protocolos clnicos e Protocolos de organizao dos servios

Estrutura Operacional da RAS


Os componentes que estruturam a RAS incluem: APS centro de
comunicao; os pontos de ateno secundria e terciria; os sistemas de
apoio; os sistemas logsticos e o sistema de governana.
A integralidade da assistncia sade se inicia e se completa na Rede de
Ateno Sade, mediante referenciamento do usurio na rede regional e
interestadual, conforme pactuado nas Comisses Intergestores, dentro das
regies de sade.
Para estabelecer a rede de ateno sade preciso:
Definir as redes temticas
Articular os pontos de ateno (primria, secundria, terciria, sistemas de
apoio e logstico)
Definir as atribuies de cada ponto de ateno
Definir as Linhas de Cuidado com fluxos e protocolos de cuidado
Estabelecer fluxos entre os servios de sade

Atribuies para os pontos de ateno


sade
(gesto e governabilidade local)

Ateno Primria
UBS e ESF

Realizao de aes de preveno junto comunidade e populaes mais vulnerveis;

Imunizao para hepatite B, ou referenciar;

Disponibilizar materiais informativos, educativos e insumos de preveno;

Facilitar a participao da Sociedade Civil Organizada;

Oferta de aconselhamento e testagem sorolgica para HIV, sfilis, hepatite B e C para populao
em geral;

Oferta de aconselhamento e testagem rpida para gestantes no pr-natal, populaes vulnerveis


e portadores de TB (referenciar para SAE se HIV reagente) ;

Realizao de abordagem sindrmica das outras DST;

Disponibilizao e utilizao de penicilina G benzatina para tratamento de sfilis inclusive materna;

Acolhimento e encaminhamento das pessoas com HIV/Aids para os servios de referncia;

Promover aes em sade compartilhadas com a ateno especializada, para pessoas vivendo
com DST/HIV/Aids (aes voltadas para a qualidade de vida exerccios fsicos, nutrio, sade
mental, sade bucal, atendimento ginecolgico ou sade sexual e reprodutivo etc...) Avaliar quais
questes clnicas devem ser compartilhadas - recomendar

Notificao de agravos compulsria

Ateno Primria
Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS)

Os agentes comunitrios de sade integram a estratgia de sade da famlia e


atuam em aes educativas, de preveno, acompanhamento e identificao
de populaes mais vulnerveis nos territrios
Ateno Primria
NASF I e II
Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) foram criados com o objetivo de
ampliar a abrangncia e o escopo das aes da ateno bsica, bem como sua
resolubilidade.
So constitudos por equipes compostas por profissionais de diferentes reas de
conhecimento, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os
profissionais das Equipes Sade da Famlia e da ateno bsica para aes de
preveno e cuidados em sade, compartilhando as prticas e saberes em
sade nos territrios sob responsabilidade destas equipes, atuando diretamente
no apoio matricial .

Ateno Secundria
CTA
Disponibilizar materiais informativos, educativos e insumos para preveno
Orientar quanto a reduo do risco de transmisso sexual do HIV em situaes de
uso de lcool e outras drogas
Realizar atividades extramuros para promoo, preveno e diagnstico de HIV,
hepatites B e C, sfilis e outras DST
Realizar estratgias de mobilizao (ex: Fique Sabendo)
Promover articulao com as Redes temticas (Materno Infantil, Urgncias e
Emergncias, Ateno Psicossocial e Oncolgica), instituies locais, programas
de DST/Aids e hepatites virais, ONG, SUAS, etc.
Realizar aes de vigilncia epidemiolgica
Capacitar profissionais de sade e outros trabalhadores em aconselhamento,
acolhimento e testagem.
Utilizar os sistemas de informao (ex: SINAN, SICTA)

Ateno Secundria
Centros de Testagem e aconselhamento - CTA
Acolhimento e Aconselhamento
Ofertar o aconselhamento
Abordagem sindrmica
Diagnstico (metodologias rpidas e sorolgicas)
HIV (Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009);
Sfilis (Portaria 3242, de 30 de dezembro de 2011).
Hepatite B (HBsAg + anti-HBc total);
Hepatite C (Anti-HCV);
Hepatite Delta (Anti-HDV), principalmente na Amaznia Ocidental
Vacinao
Hepatite B dentre outras, e/ou referenciar para ateno primria sade (APS) ou
servios especializados (ex: CRIE)
Encaminhamentos
Aos servios de referncia;
Atender os usurios no perodo que sucede o diagnstico, enquanto aguardam
atendimento nos servios de referncia;
Acompanhamento das parcerias sexuais sorodiscordantes.

Ateno Secundria
SAE
Realizar aes de preveno e qualidade de vida direcionadas s
pessoas vivendo com HIV/Aids:

Facilitar acesso a insumos de preveno, com incentivo a prticas


sexuais seguras;

Promover aes para reduo de danos;

Implementar a estratgia de profilaxia ps exposio sexual;

Oferecer atividades voltadas para a adeso;

Promover aes de Sade Mental;

Realizar planejamento reprodutivo;

Realizar avaliao e acompanhamento nutricional;

Incentivar a prtica de atividade fsica;

Realizar abordagem de parcerias sexuais

Abordagem da Sndrome lipodistrfica

Ateno Secundria
Servios de Ateno Especializada - SAE
Prestar assistncia clnica e psicossocial s PVHA:
Elaborar Projeto Teraputico Singular;
Abordagem integral
Indicao de profilaxias primrias e secundrias para infeces oportunistas (IO)
Realizao de Prova Tuberculnica e tratamento da infeco latente por TB (ILTB);
Garantia de tratamento para as Infeces Sexualmente Transmissveis (IST);
Indicao e manejo de terapia antirretroviral (TARV);
Monitoramento laboratorial e manejo da falha teraputica;
Preveno e abordagem dos eventos adversos TARV;
Diagnstico e manejo das comorbidades e infeces oportunistas;
Diagnstico e manejo das confeces (HBV, HCV, HTLV, entre outras);
Diagnstico precoce, acompanhamento e tratamento da confeco TB-HIV;
Acompanhamento multiprofissional e interdisciplinar com garantia referncia e contra referncia,
organizadas pela RAS.

Ateno Secundria
SAE
Prestar assistncia clnica e psicossocial s PVHA:

Realizar vacina para Hepatite B dentre outras, e/ou referenciar para ateno primria
sade (APS) ou servios especializados (ex: CRIE);
Referenciar para servios de apoio diagnstico e laboratorial;
Referenciar os usurios uma unidade de dispensao de medicamentos (UDM);
Oferecer assistncia aos casos de exposio sexual, acidente ocupacional e violncia
sexual, ou ter referncia estabelecida para os mesmos.
Promover articulao com as Redes temticas (redes temticas pactuadas com a Comisso
Intergestores Tripartite: Materno Infantil, Urgncias e Emergncias, Ateno Psicossocial e
Oncolgica ), outras instituies locais e programas de DST/Aids e hepatites virais.
Organizar as aes de sade a partir do instrumento Qualiaids
Realizar aes de vigilncia epidemiolgica relacionadas s DST, Aids e coinfeces.

Outras Atividades:
A deciso do acompanhamento no SAE, de outros agravos incluindo Hepatites Virais, deve
ser da gesto local, considerando as Redes de Ateno a Sade.

Ateno Secundria
Centro de Referencia e Treinamento DST/Aids CRT
Alm das atribuies para os SAE:

Oferecer ateno integral e especializada (ambulatorial) por equipe


multiprofissional expandida, a adultos e/ou crianas e/ou
adolescentes vivendo com DST/HIV/Aids;

Ser referncia tcnica para a capacitao de recursos humanos dos


diferentes nveis de complexidade dos servios da rede SUS, no
atendimento s DST/HIV/Aids;

Contribuir com a superviso tcnica das demais equipes das


unidades de sade, em sua rea geogrfica.

Ateno Secundria
Servios Especializados
Atender encaminhamentos para as diversas especialidades a partir dos
fluxos definidos
Policlnicas, ambulatrio de especialidades: so unidades de sade para
prestao de atendimento ambulatorial em vrias especialidades,
incluindo ou no as especialidades bsicas, podendo ainda ofertar
outras especialidades no mdicas

Assistncia Domiciliar teraputica ADT


Deve ofertar abordagem assistencial, preventiva e educativa voltada
qualidade de vida das PVHA e seus familiares, diretamente em seus
domiclios.

Centros de Ateno Psicossocial


CAPS AD

Oferecer atendimento populao, realizar o acompanhamento clnico e a


reinsero social dos usurios pelo acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos
direitos civis e fortalecimento dos laos familiares e comunitrios.

Trabalhar com a lgica da reduo de danos como eixo central ao atendimento


aos usurios/dependentes de lcool e outras drogas

Centros de Reabilitao CER


Muitas pessoas vivendo com aids tem consequncias ou sequelas advindas das
infeces oportunistas ou por reaes adversas ao tratamento e at mesmo do
prprio HIV, assim os servios de reabilitao so fundamentais para garantir a
integralidade da assistncia para estes usurios.

Ateno Secundria
Unidades de Pronto Atendimento (UPAs 24horas)
Aes nas UPA e PS
Ter os profissionais sensibilizados para o diagnstico do HIV
Testagem rpida para HIV
Profilaxias ps exposio ao HIV, medicamentos disponveis e referncia;
Demanda acolhida atravs de critrios de avaliao de risco;
Fluxo de encaminhamentos definidos com garantida a referncia e contrareferncia, resoluo da urgncia e emergncia, provido o acesso estrutura
hospitalar e a transferncia segura conforme a necessidade dos usurios;
Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes
desnecessrias e respeitando a individualidade do sujeito.

SAMU
O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) realiza o atendimento de
urgncia e emergncia em qualquer lugar: residncias, locais de trabalho e vias
pblicas.

Ateno Terciria
Hospital Convencional/Geral - leito aids
Hospital Geral: prestao de atendimento nas especialidades bsicas, por
especialistas e/ou outras especialidades mdicas. Pode dispor de servio de
Urgncia/Emergncia.

Hospital Dia HD AIDS


Condies e requisitos para o atendimento de Hospital Dia AIDS:
1 - Desenvolver programas de ateno de cuidados intensivos por equipe
multiprofissional ;
2 - Situar-se em rea especfica, independente ou integrada da estrutura
hospitalar;
3 - Recomenda-se que o servio de atendimento em regime de Hospital Dia
seja regionalizado;
4 - Desenvolver atividades de: atendimento individual, atendimento grupal,
visitas domiciliares, atendimento famlia, atividades comunitrias
5 Recursos Humanos, formado por equipe mnima identificada na portaria

Ateno Terciria/Secundria
Referncia lipodistrofia/lipoatrofia
O hospital deve ser cadastrado de acordo com as:

PORTARIA CONJUNTA SAS/SVS N 01, DE 20 JANEIRO DE 2009


PORTARIA N 04, DE 20 DE JANEIRO DE 2009
PORTARIA N 116/GM DE 22 DE JANEIRO DE 2009.

Devem realizar:

Preenchimento facial com polimetilmetacrilato em paciente com lipoatrofia de


face decorrente do uso de antirretroviral;
Lipoaspirao de giba ou regio submandibular em pacientes com lipodistrofia
decorrente do uso de antirretroviral;
Lipoaspirao de parede abdominal ou dorso em pacientes com lipodistrofia
decorrente do uso de antirretroviral;
Entre outras atividades descritas nas portarias citadas.

Ateno Terciria
Maternidades
Devero ser capazes de:

Realizar teste rpido (TR) diagnstico para o HIV,


Realizar VDRL na admisso do parto,
Implantar ou implementar todas as medidas de preveno da TV do HIV e da sfilis listadas
abaixo:
Utilizao de AZT intravenoso no parto;
Realizao de manejo obsttrico adequado durante o trabalho de parto e parto,
considerando as especificidades da parturiente infectada pelo HIV;
Utilizao de cabergolina para inibio de lactao;
Administrao de AZT xarope nas primeiras horas de vida do recm-nascido exposto e
administrao de Nevirapina conforme a Nota Tcnica n 388/2012 CQV/D-DST-AIDSHV/SVS/MS;
Dispensao da frmula infantil;
Disponibilizao e utilizao de penicilina G benzatina para tratamento de sfilis materna;
Manejo adequado do RN com sfilis congnita, com seguimento clnico e laboratorial
(exames complementares, opo teraputica, tempo da internao: 7 a10 dias);
Encaminhamento ps alta para seguimento do RN com sfilis congnita;

Notificao de todas as crianas com diagnstico de sfilis congnita e de crianas expostas


ao HIV.
Estabelecer sistema de referncia tanto para seguimento da purpera, quanto do recmnascido exposto;

Sistema de Apoio
Diagnstico - Laboratrio

Sistema de apoio diagnstico e teraputico - patologia clnica, imagens,


entre outros.

Assistncia Farmacutica UDM

As Unidades Dispensadoras de Medicamentos (UDM) so os


estabelecimentos de sade, que realizam gesto e dispensao de
medicamentos antirretrovirais para o atendimento dos usurios sob terapia
(TARV), bem como seu acompanhamento e monitoramento, sem prejuzo
dispensao de outros medicamentos, como aqueles para infeces
oportunistas e efeitos adversos aos ARV, ou produtos estratgicos para as
DST/Aids, tais como os insumos de preveno (preservativos masculino e
feminino, gel lubrificante e kit para reduo de danos), dentre outros.

Sistema de Apoio
Hemocentro Banco de Sangue
Estabelecimento de parceria e desenvolvimento de estratgias
conjuntas para triagem e busca consentida doadores

Teleassistncia Telessade
Oferece as equipes da Ateno Primria, orientaes distncia
para os profissionais de sade que esto em contato direto com
o paciente, conforme as situaes do dia-a-dia.

Sistema de Apoio
Sistemas de informao

Sistemas de informao em sade, so sistemas que devem ser


alimentados, pois fornecem informaes importantes para avaliao da
situao epidemiolgica e para tomada de decises;

So eles: SINAN, SICLOM, SISCEL, SINASC, SIM, SI-CTA; SISPRENATAL, SISGENO, GAL, SISMEDEX,

Estes so os sistemas utilizados com maior frequncia na avaliao das


aes em DST/Aids/HV, mas outros ainda compe os sistemas de
informaes em sade do SUS, como por exemplo aqueles a partir do
banco de dados do DATASUS e do SCNES (Sistema de Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Sade);

O DATASUS disponibiliza informaes que podem servir para subsidiar


anlises objetivas da situao sanitria, tomadas de deciso baseadas em
evidncias e elaborao de programas de aes de sade.

Sistema Logstico

Os sistemas logsticos so solues em sade, fortemente ancoradas nas


tecnologias de informao. Consiste na efetivao de um sistema eficaz de
referncia e contra-referncia de pessoas e de trocas eficientes de
produtos e de informaes ao longo dos pontos de ateno sade.

Os principais sistemas logsticos da rede de ateno sade so: os


sistemas de identificao e acompanhamento dos usurios, ou seja,
registro eletrnico em sade, as centrais de regulao, e os sistemas de
transporte sanitrios.

Alguns passos para a estruturao LC


Passo Estruturao
Diagnstico
Situacional

Mapear todos os atores governamentais e no


governamentais que atuam no cuidado integral, na
promoo, defesa e proteo dos direitos humano no
territrio, incluindo os servios regionalizados,
quando for o caso.

Passo

Estruturao

Planejament
o e Gesto

Instituir estratgias para articular, mobilizar, planejar,


acompanhar e avaliar as aes propostas

Elaborar protocolos/fluxos e seguimento na rede de


ateno diferentes nveis./Adotar o fluxo da Linha de
cuidado.

Identificar os servios que se constituem como


porta de entrada.

Divulgar para a sociedade os servios com endereos e


horrios de atendimento.

Caracterizar os servios/instituies (composio da


equipe multi, existncia de protocolos e fluxos de
atendimentos, articulao em rede, tipo de
atendimento prestado/horrios atendimentos, dentre
outros).

Passo

Estruturao

Passo

Estruturao

Capacitao
permanente e
formao
continuada

Sensibilizar e capacitar os profissionais dos nveis


de ateno.

Mobilizao
social e
Advocacy.

Pactuar com gestores locais (distritais,


municipais, estadual)

Articular com os servios a formao


continuada/permanente.
Articular com Instituies de ensino e pesquisa.

Formalizar atos normativos (Leis, Portarias,


protocolos, carta compromisso, etc..)
Construir alianas estratgias com Ministrio
Pblico, Segurana, Poder Legislativo...

Encaminhamentos
Consolidao das informaes
Proposta de implementao da LC
induo tendo como foco incluso nas
RAS
Prximos passos

Obrigado!
ralencar@crt.saude.sp.gov.br

Consideraes Iniciais

Vous aimerez peut-être aussi