GESTIN DE INCIDENTES

UN Per
Octubre 2011

Repsol, D.E. Pacfico, D. UN Per, Octubre 2011

ndice General

1. INTRODUCCIN

2. DEFINICIONES
3. REPORTE Y COMUNICACIN

4. INVESTIGACIN

5. ACCIONES DE MEJORA

Exposicin de motivos

SCOR N-04: Comunicacin, investigacin y registro de accidentes e incidentes.

Uso desigual de la actual Gua de investigacin de incidentes

2 metodologas distintas en funcin del potencial del incidente.

Uso desigual de la actual Gua de investigacin de incidentes

2 metodologas distintas en funcin del potencial del incidente.
Inexistencia de soporte informtico que facilite la investigacin, su registro en
GAMA y su trazabilidad.

Exposicin de motivos

Mapa de Procesos

Ruta de acceso
http://repsolnet/pubs/in_es/normas
/procesos/Areas_corporativas/sma/G
est_procesos.aspx

Mapa de Procesos

Mapa de Procesos

Mapa de Procesos

Mapa de Procesos

Normativas, Guas Corporativas

Normas Corporativas
343-NO032MG Gestin de incidentes (SCOR N-04)
411-PR032MG
Investigacin de Incidentes de Seguridad y Medio
SCOR G-04
Gua de indicadores de gestin de incidentes
Guas (referenciales)
Gua de Investigacin de Incidentes y Accidentes de Repsol YPF
Procedimientos UN Per
E&P.PO.MASC.003
E&P.PO.MASC.003.02

Gestin de Incidentes
Reporte de Comunicacin de Incidentes

10

Normativas, Guas Corporativas

11

ndice General

1. INTRODUCCION

2. DEFINICIONES
3. REPORTE Y COMUNICACIN

4. INVESTIGACIN

5. ACCIONES DE MEJORA

12

Definiciones

Incidente
Acontecimiento puntual no deseado, con ocasin del trabajo o actividad de la
compaa, en el que estn involucrados personal, activos, el medio ambiente o
la imagen de la compaa y que deriva o puede derivar en:
Daos a las personas o deterioro de su salud
Daos a los activos de la compaa
Daos al medio ambiente
Daos a la imagen de la compaa
Un incidente puede contener una combinacin cualquiera de accidentes y cuasiaccidentes.

13

Definiciones

Accidente
Combinacin de daos resultantes de un incidente que superan un umbral
mnimo y cumplen una serie de requisitos
Cuasi-accidente
Combinacin de daos reales o potenciales resultantes de un incidente que
cumplen ciertos requisitos pero no superan los umbrales para ser considerados
accidentes
Primeros Auxilios
Lesiones menores o leves originadas a una persona que no traen consigo
restriccin o recolocacin a otro trabajo y/o funciones, y como mucho supone
una nica atencin mdica

14

Definiciones

15

Definiciones

Accidente Personal:
Combinacin de daos incluyendo fatalidades, prdida de das, tratamiento mdico
y trabajo restringido, producidos a una persona (personal propio, contratista o
persona no SAP) en un incidente.
Accidente Personal in itinere:
Accidente personal siempre y cuando ocurra en el horario y en el itinerario habitual
de ida o vuelta desde la residencia habitual al lugar de trabajo (o viceversa). Se
incluyen las entradas o salidas irregulares, debidas a turnos y a trabajos
extraordinarios, especiales o de emergencia.
Accidente Personal de terceros:
Combinacin de daos incluyendo fatalidades o prdida de das, producidos a un
tercero en un incidente.

16

Definiciones
Accidente ambiental:
Combinacin de daos al medio ambiente ocurridos en un incidente afectando al
suelo, cursos de agua superficiales o subterrneos, mar, atmsfera y/o a especies o
hbitats, cuyas consecuencias tengan la calificacin igual o superior a serias
segn el mtodo de valoracin del riesgo recogido en el Anexo I de la norma de
gestin de incidentes SCOR N-04.
Accidente de trfico por carretera:
Combinacin de daos relacionados con vehculos de transporte por carretera tanto
ligeros como pesados (personas, materiales o productos) dentro de la poblacin
expuesta de vehculos, conducidos por personal propio, por persona no SAP, o por
un contratista bajo un contrato directo de Repsol YPF o subcontratado
especficamente para el transporte por carretera en el que se cumpla alguna de las
siguientes condiciones:
o Los vehculos no se encuentran en maniobras de aparcamiento o aparcados.
o Se han producido daos personales clasificados como fatalidades, con prdida de
das, tratamiento mdico o trabajo restringido, incluidos los daos a terceros.
o Se han producido daos materiales superiores a 6.000 a las instalaciones o al
entorno.
o Cualquiera de los vehculos involucrados queda inutilizado para poder esplazarse 17

Definiciones
Accidente Industrial:
Combinacin de daos en un incidente que cumple los siguientes criterios
simultneamente:
o Existe un proceso o un producto qumico involucrado
o Se produce dentro de una ubicacin determinada, es decir, el incidente ocurre en
una instalacin de produccin, distribucin, almacenamiento, servicios (utilities) o
plantas piloto relacionadas con el producto
o proceso qumico involucrado.
o Se produce emisin de materia o energa a partir de un proceso qumico que tiene
como resultado alguna de las 3 situaciones siguientes:
1. Daos personales resultantes en fatalidad o prdida de das.
2. Fuegos o explosiones que supongan un coste directo para la compaa igual o
superior a 20.000 .
3. Una emisin aguda de sustancias combustibles, inflamables o txicas del
contenedor primario (ej. recipientes o tuberas). Se considera emisin aguda aquella
que alcanza o supera las cantidades umbrales descritas en la Tabla 1, en un
periodo igual o inferior a 1 hora*. Quedan excluidas las emisiones a travs de
dispositivos de control de la operacin u otros dispositivos diseados
especficamente para este tipo de eventos (por ejemplo antorchas, lavadores o
18
dispositivos de alivio de presin diseados segn normativa, o equivalentes).

Definiciones

*: En los casos en que se desconozca la duracin de la emisin (cuando esta

se descubre con posterioridad a su ocurrencia), se debe asumir que la emisin
ha ocurrido en 1 hora.
19

Definiciones

Tipos de lesiones personales:

Fatalidad:
Muerte de una persona dentro de los 12 meses a partir de la ocurrencia de un
incidente y debido a causas derivadas del mismo.
Prdida de das:
Lesiones originadas a una persona tales que determinan la ausencia del
accidentado del lugar de trabajo, durante al menos un da natural adicional a
partir del da del incidente.
Primeros Auxilios
Lesiones menores o leves originadas a una persona que no traen consigo
restriccin o recolocacin a otro trabajo y/o funciones, y como mucho supone una
nica atencin mdica

20

Definiciones

21

Definiciones
Tipos de lesiones personales:
Tratamiento Mdico:
Lesiones originadas a una persona tales que requieren tratamiento o supervisin
mdica ms de una vez y que determinan la ausencia del accidentado de su lugar
de trabajo como mximo durante el da (o turno) del incidente y le permite
reintegrarse a su trabajo habitual en las mismas condiciones.
Trabajo Restringido:
Lesiones originadas a una persona tales que recibe el alta con obligacin a
continuar con el tratamiento los das posteriores al que ocurri el incidente y se
reintegra al trabajo mediante uno de los siguientes casos:
o Asignacin temporal a otro trabajo, ms apropiado para su evolucin o
ecuperacin.
o Realizacin del trabajo habitual a tiempo parcial.
o Permanencia en el trabajo habitual pero sin realizar todas las tareas habituales.
o Formacin en las instalaciones de Repsol YPF o en las que sta apruebe, en
sustitucin de su trabajo habitual.
22

Definiciones

23

Definiciones

Clasificacin de Incidentes por Computabilidad

Registrable: Todos los incidentes segn se definen en esta norma.
Computable: Incidente que cumple los requisitos establecidos por Repsol YPF para ser
contabilizado en la estadstica oficial de compaa segn lo establecido en la Gua de
indicadores de gestin de incidentes.

Clasificacin de Incidentes por Consecuencia y Riesgo

Significativo: Incidente cuyas consecuencias reales son serias, muy serias, desastrosas
o catastrficas segn la matriz de consecuencias del Anexo I Metodologa de evaluacin
del riesgo de la presente norma.
Alto Potencial: Incidente calificado de riesgo moderado, alto, urgente o extremo una vez
valorado el riesgo siguiendo la metodologa de Repsol YPF (ver Anexo I Metodologa de
evaluacin del riesgo de la presente norma)
Grave: Incidente que incluye los incidentes calificados como significativos y los incidentes
calificados con riesgo alto, urgente o extremo y cuyas consecuencias potenciales sean
muy serias, desastrosas o catastrficas siguiendo la metodologa de Repsol YPF (ver
Anexo I Metodologa de evaluacin del riesgo de la presente norma)
24

Definiciones

Accidente Personal Computable

Todo accidente personal registrable, excepto los indicados explcitamente en la
categora de accidente personal no computable en el punto 8.2. de esta gua.
Las recadas producidas por un accidente personal anterior no tendrn
Consideracin de nuevos accidentes, excepto en el caso de que la recada se
produzca cuando se hayan empleado las figuras de Tratamiento Mdico o Trabajo
Restringido. La reclasificacin de un accidente no dar lugar a contabilizarlo como
nuevo accidente
Accidente Personal No Computable
Tendrn la consideracin de no computables todos los accidentes personales de
personal propio, contratista o persona no SAP, que se encuentren incluidos en
alguno de los siguientes casos:

25

Definiciones
Lesiones declaradas como accidentes personales por los trabajadores
involucrados y en los que, tras la investigacin, existan evidencias o indicios
fundados de que no se produjeron dentro del mbito laboral.
Ejemplo: Una lesin producto de un accidente poco claro, en el que no hay
testigos y que el accidente se declara una vez pasado el turno de trabajo en el que
se ha producido, incumpliendo el procedimiento de comunicacin de Repsol YPF.
Patologas comunes que no provengan de un suceso verificable, con ocasin del
trabajo, y que adems, tras la investigacin, se concluya que no estn
directamente relacionadas con las tareas asignadas al trabajador o a su puesto de
trabajo.
Ejemplo: Un problema msculo esqueltico que no proviene de un incidente con
potencial de haberlo causado y que, adems, aparece en un trabajador que tiene
asignadas slo tareas administrativas.

26

Definiciones

Actividades no relacionadas con las tareas habituales, y realizadas voluntariamente,

que no han sido promovidas ni gestionadas directamente por Repsol YPF ni se
realizan en su beneficio.
Ejemplo: Lesiones producto de competencias deportivas no organizadas por Repsol
YPF dentro de un campamento de E&P.
Lesiones debidas a comportamientos antisociales como agresiones y peleas entre
personas (quedan excluidos de la categora de no computables estos
comportamientos si son contra los vigilantes de seguridad).
Ejemplo: Lesiones producto de una ria, por motivos no controlables por la
compaa, dentro de una refinera. (Se excluye al personal de Vigilancia, (Security),
si la ria es en defensa de la propiedad y no por circunstancias personales).
Lesiones originadas durante los periodos de comidas o descanso en reas no
gestionadas por Repsol.
Ejemplo: Un accidente en la hora de comida en un restaurante de uso pblico.

27

Definiciones

Causas externas de tal proporcin o carcter que queden totalmente fuera del
control de la compaa (atentado terrorista, graves incidencias meteorolgicas,
huracanes, terremotos, etc).
Ejemplo: Un muerto por causa de un terremoto.
Lesiones que por su naturaleza, o por el lugar en el que se desarrollan las tareas,
deban considerarse totalmente imprevisibles para cualquier anlisis de riesgo
correctamente realizado de las actividades del trabajador afectado derivadas de:
daos causados por animales (picaduras, mordeduras,), y por contacto con
vegetacin
Ejemplo: La mordedura de un vbora a un trabajador en una oficina administrativa
en la que no es esperable la presencia de ofidios.
Lesiones a terceros.
Ejemplo: El atropello de un tercero por un vehculo conducido por un contratista.
Accidente in itinere.
28

Definiciones

Adicionalmente, se considerarn no computables aquellos accidentes personales

de contratistas que se hayan producido en instalaciones fuera de los centros de
Repsol YPF, cuya gestin no est bajo el control directo de Repsol YPF.
Ejemplo: Lesiones de contratistas en sus propias oficinas o talleres, o en estaciones
de servicio gestionadas por terceros.

29

MASC UN PER

1. INTRODUCCION

2. DEFINICIONES
3. REPORTE Y COMUNICACION

4. INVESTIGACIN

5. ACCIONES DE MEJORA

30

GAMA - Proceso

31

Comunicacin de Incidentes

Toda persona que presencie o sufra un incidente, tratar, en primer lugar, de

controlar en la medida de lo posible, cualquier condicin insegura que pueda
reproducir o agravar los daos producidos si los hubiera, garantizando que no se
pone en peligro ni l mismo, ni a ms personas ni las instalaciones.
Una vez controladas dichas condiciones, comunicar, de acuerdo a los medios
disponibles y a la mayor brevedad posible, el incidente al responsable de Repsol
del rea (Jefe, Coordinador o encargado) donde se ha producido el incidente.
Para ello se define los siguientes canales de comunicacin:
Va radio, telfono y/o RPM o en persona al responsable de la locacin,
instalacin y/o proyecto.
A travs del personal de vigilancia de la locacin y/o instalacin.
A travs de su jefe inmediato superior, quien a su vez comunicar a la Gerencia
de MASC y a los responsables de las locaciones, instalaciones y/o proyecto.
Cada Contract Holder debe comunicar al responsable del proyecto y/o gerencia
respectiva y estos a su vez a la Gerencia de MASC todos los incidentes
relacionados a la ejecucin de los contratos bajo su responsabilidad.
32

Comunicacin de Incidentes

La comunicacin o reporte inicial debe contener como mnimo la siguiente

informacin:
Lugar de ocurrencia.
Breve descripcin de lo sucedido.
Detalle de heridos o lesionados, determinar si el incidente ha generado
accidente con CPD o SPD, primeros auxilios o muerte.
Daos a terceros.
Daos a las instalaciones.
Presencia de autoridades o partes interesadas (OSINERGMIN, Comunidades,
Polica Nacional, ONGs, etc.)
Presencia de medios de comunicacin.

33

Comunicacin de Incidentes

Plazos
Como regla general, todos los incidentes deben validarse en el menor tiempo
posible. Se establecen, en todo caso, los siguientes lmites:
Los incidentes graves deben validarse en menos de 24 horas desde el
momento de la ocurrencia del mismo.
- Resto de incidentes: cinco das laborables
La investigacin se debe iniciar con la mayor brevedad posible, una vez realizado
el proceso de comunicacin. Se establece como plazo mximo para validar la
investigacin y distribuir los informes de investigacin, un mes a partir de la fecha
de ocurrencia del incidente.
En el caso de no disponer de los canales oficiales de comunicacin de incidentes
(acceso a GAMA), esta comunicacin se realizar por las vas que se consideren
Oportunas.
34

GAMA - Acceso

RUTA DE ACCESO AL GAMA

35

Como se reporta en GAMA?

36

GAMA Comunicacin Incidente

37

GAMA Comunicacin Incidente

38

GAMA Comunicacin Incidente

39

GAMA Comunicacin Incidente

40

GAMA Comunicacin Incidente

41

GAMA Comunicacin Incidente

42

GAMA Comunicacin Incidente

43

GAMA Comunicacin Incidente

44

GAMA Comunicacin Incidente

45

GAMA Comunicacin Incidente

46

GAMA Comunicacin Incidente

47

GAMA Comunicacin Incidente

48

GAMA Comunicacin Incidente

49

GAMA Comunicacin Incidente

Primera confirmacin

Segunda confirmacin

Confirmacin del GAMA

50

GAMA Validacin Incidente

51

GAMA Accin de Mejora Inmediata

52

GAMA - Estado de Incidentes

Estados de Incidentes
Borrador
Confirmado
Validado
Validado No Investigar
Validado Investigar

53

MASC UN PER

1. INTRODUCCION

2. DEFINICIONES
3. REPORTE Y COMUNICACIN

4. INVESTIGACIN

5. ACCIONES DE MEJORA

54

Objetivo de la Investigacin

Analizar los escenarios que condujeron a la ocurrencia del incidente para:

identificar las causas que contribuyeron a provocarlo, y

actuar sobre las causas identificadas (o alguna de ellas) para evitar que incidentes
similares vuelvan a ocurrir

Preguntas bsicas de toda investigacin

55

Proceso

56

Proceso de Investigacin

57

Que incidentes se investigan?

Incidentes de alto potencial

Riesgo moderado, alto, urgente o extremo
Incidentes que hayan causado accidentes
Los incidentes que hayan causado accidentes, pero al evaluar su riesgo, ste
sea menor, se investigarn de acuerdo a los criterios establecidos para la
investigacin de nivel moderado
Incidentes que no cumplen los requisitos para ser investigados
La unidad de negocio puede decidir investigarlos
No es obligatoria la metodologa descrita en el procedimiento

58

Evaluacin de Riesgo

Riesgo: Combinacin de la frecuencia (exposicin y probabilidad) y

las consecuencias de la materializacin de un peligro.

RIESGO = EXPOSICIN (E) x PROBABILIDAD (P) x CONSECUENCIAS (C)

59

Evaluacin de Riesgo
Exposicin: Se considera la frecuencia con la que podra
ocurrir el evento iniciador

60

Evaluacin de Riesgo

Probabilidad: una vez ocurrido el evento iniciador, se alcance

una determinada consecuencia

61

Evaluacin de Riesgo

Consecuencia: Se debe
seleccionar de acuerdo a la
siguiente tabla, de cada
columna, la consecuencia
que aplique y tomar el valor
ms alto de todos

62

Evaluacin de Riesgo

Investigacin a criterio UN
Si no han causado accidentes
Investigacin nivel moderado
No requiere formacin comisin
investigadora
Investigacin nivel alto
Requiere formacin comisin
investigadora
3 participantes 5 (mnimo
posible)
Aportar conocimiento de la
actividad
Si urgente o extremo personal
experto de otras unidades propuesto
por unidad que investiga y acordado
con unidad de procedencia

63

Etapas de Investigacin
Red de causas
Una vez definido el incidente y asignados los recursos, el siguiente paso es la
investigacin propiamente dicha.

Establecer red de causas

Establecer la(s) consecuencia(s) final(es) a investigar
Brainstorming gestionado
Diagrama causa-efecto (HGI)
Todas las causas deben estar soportadas en evidencias
Hechos concretos y objetivos antes que en interpretaciones y juicios de valor

Brainstorming
64

Etapas de Investigacin
Resumen

Consecuencia final

Brainstorming

Diagrama causa-efecto

Red de causas

HGI

65
65

Etapas de Investigacin
Proposicin de soluciones
Una vez definido la red de causas el siguiente paso es proponer acciones que eviten que el
incidente o incidentes similares ocurran

Recorrer el diagrama causa efecto desde los finales de las ramas hasta el dao
Brainstorming gestionado

Revisar, afinar y valorar cada una de las soluciones propuestas

Prevenir la recurrencia del incidente
Poder ser gestionadas directamente por Repsol YPF
Alcanzar los objetivos y metas marcados
La solucin propuesta no origina o puede originar otros incidentes
El coste de la solucin es proporcional a su beneficio

Brainstorming
66

Etapas de Investigacin
Solicitud Accin Mejora (SAM)
Una vez valorada la lista de soluciones se debe seleccionar el conjunto ptimo:

desde el punto de vista de viabilidad tcnica, econmica y jurdica

desde el punto de vista de viabilidad de implantacin, analizando

las posibles
incompatibilidades, entre ellas o con los equipos e instalaciones y los posibles nuevos
riesgos incorporados al activo.
De todas las soluciones propuestas, nicamente las SAM se proponen como acciones
efectivas para evitar que incidentes similares vuelvan a ocurrir

67

Etapas de Investigacin

Identificacin de causas raz

Causa raz es la causa concreta sobre la que se ha definido una Solicitud de Accin de
Mejora que evita la recurrencia de incidentes similares al que se est investigando

68

Etapas de Investigacin
Identificacin de errores sistemticos
Las causas identificadas durante la investigacin tienen una tipologa de error sistemtica
que se produce en la compaa grupos/tipologas de causa raz (GCR)

Condiciones que Conducen a Fallos (CCF)

Procedimientos (PO)
Diseo (DI)
Equipos y Herramientas (EH)
Mantenimiento (M)
Orden y Limpieza (OL)
Formacin y Entrenamiento Deficientes (FE)
Comunicacin (CO)
Objetivos Incompatibles (IG)
Organizacin (OR)
Protecciones (PO)
69

Causa Raz

Condiciones
tales
como
cambios en la forma de trabajo,
condiciones ambientales (calor o
frio
excesivos,
ruido
ambiental) que actan sobre
el trabajador o el puesto de
trabajo y limitan las capacidades
del trabajador

70

Causa Raz

Informacin
estandarizada
(normas,
procedimientos,
manuales de operacin) poco
clara, no disponible o incorrecta

71

Causa Raz

Diseo inadecuado del proceso de

produccin, de las instalaciones,
lugar de trabajo, equipamiento o
herramientas.
Se
considerar
causa bsica slo si conduce
directamente a la ocurrencia del
incidente

72

Causa Raz

La maquinaria, herramientas o
equipos no estn disponibles, no son
los adecuados para el trabajo, su
calidad no es suficiente para el
trabajo, o han llegado al final de su
vida til. No incluye los casos de
diseo inadecuado ni la falta de
mantenimiento de los equipos

73

Causa Raz

Inadecuada gestin o ejecucin del

mantenimiento o pruebas de las
instalaciones, lugar de trabajo o
equipamiento individual de modo
que no se asegure la integridad
tcnica o mecnica de los mismos

74

Causa Raz

Deficiencias en las condiciones

de orden y limpieza de las
instalaciones o lugar de trabajo.

75

Causa Raz

Formacin,
entrenamiento,
seleccin o habilidades del
personal inadecuados para las
tareas asignadas

76

Causa Raz

Inadecuada
transmisin
de
la
informacin entre Unidades, Centros,
o personal de la compaa, de modo
que sta no llega al receptor
adecuado, es ambigua, ininteligible,
confusa etc

77

Causa Raz

La situacin en la cual los

empleados deben elegir entre
mtodos de trabajo ptimos de
acuerdo a las reglas establecidas
por un lado y la bsqueda de las
metas
de
produccin,
financieras, polticas, sociales o
individuales por el otro cuando
existen conflictos entre ellas

78

Causa Raz

Defectos en la estructura de la
organizacin o en la forma que es
gestionada, de modo que dificultan una
operacin adecuada

79

Causa Raz
Proteccin inadecuada para eliminar, mitigar o minimizar un peligro o limitar las
consecuencias de un incidente

80

Informe de Investigacin

Contenido
Definicin del incidente
Valoracin del riesgo
Causas raz identificadas y clasificacin de causas raz
Solicitudes de acciones de mejora
Criterios de valoracin del riesgo
Niveles de referencia

Las solicitudes de acciones de mejora se enviarn al gestor o gestores de acciones de

mejora.

Se adjunta un modelo de Informe en PPT

81

MASC : Pirmide de Accidentalidad

82

GAMA - Investigacin

83

GAMA - Investigacin

84

GAMA - Investigacin

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GAMA - Investigacin

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GAMA - Investigacin

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GAMA - Investigacin

88

MASC UN PER

1. INTRODUCCION

2. DEFINICIONES
3. REPORTE Y COMUNICACIN

4. INVESTIGACIN

5. ACCIONES DE MEJORA

89

Acciones de Mejora

Qu son las Acciones de Mejora?

Son tareas que se han identificado a partir de una o varias fuentes, y
que deben completarse para mejorar la seguridad, el medioambiente
(eventualmente tambin temas de calidad).
Que personas estn involucradas en las Acciones de Mejora?
SOLICITANTE: Es la persona que detecta una situacin que hay que
corregir, prevenir u optimizar, y propone la realizacin de una accin de
mejora. Estas propuestas se llaman Solicitudes de Acciones de
Mejora.
GESTOR: Es la persona que recibe esa solicitud, la analiza y decide
en ltima instancia si se lleva a cabo y que persona debe realizarla,
(transforma la solicitud en una accin de mejora)
RESPONSABLE DE LA accin de mejora: Es la persona encargada de
llevar o de que lleven a cabo la accin de mejora que le ha derivado el
Gestor.

90

Acciones de Mejora

Se pueden definir solicitudes de AM desde 3 sitios distintos:

1. Una vez que se ha CONFIRMADO y/o VALIDADO un
INCIDENTE:
Se denominan acciones de mejora inmediatas.
Surgen de la ocurrencia de un incidente sin que haya sido necesario una
investigacin para determinarlas.
2. Desde una INVESTIGACIN:
Son acciones determinadas a raz de la investigacin de un incidente.
Estn ligadas a las causas bsicas determinadas previamente.
3. Desde un Informe SMA (Auditora, HAZOPs, Anlisis de riesgos,
etc.)
Se generan desde las causas raz identificadas en los Hallazgos de Informes
SMA.
4. Desde OTRO ORIGEN
Se denominan acciones de mejora espontneas.
Cualquier persona puede definirlas dentro de GAMA (para algunas es
necesario un rol especfico).
91

Acciones de Mejora

El RESPONSABLE de ejecutar la accin de mejora:

Puede solicitar una revisin al Gestor que le asign la
accin, para ajustar las fechas, definicin de la accin etc.
Puede aceptar la accin de mejora. Una vez aceptada
deber realizar el seguimiento de la misma:
Puede definirse ALERTAS de aviso para indicar los plazos de
cumplimiento
Dispone de un apartado de PETICIONES Y RESPUESTAS, para
gestionar todas las peticiones que necesite para el
cumplimiento de la accin.
Una vez que esta finalizada la accin de mejora, sta pasa de
nuevo al Gestor para evaluar la eficacia de la misma

92

Acciones de Mejora

93

Accin de mejora en GAMA

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Accin de mejora en GAMA

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Accin de mejora en GAMA

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Accin de mejora en GAMA

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Accin de mejora en GAMA

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Registro de Incidente en GAMA

99

100