ASPEK ANATOMI DARI

RESPIRASI
Teguh Santoso

Anestesiologi dan Reanimasi

RSUD Tasikmalaya

Respirasi
Respirasi

eksternal:Pertukaran gas diantara darah

dan udara
Ventilasi : Masuknya udara luar ke alveoli dan

distribusinya dalam alveoli

Mixing(percampuran): Distribusi molekul gas dalam
paru-paru(alveolar)
Difusi : aliran gas melewati membran kapiler alveolar
Perfusi alveolar-sirkulasi kapiler : pengambilan gas
melalui aliran darah pulmonal yang adekuat

 Respirasi

internal : Pertukaran gas antara darah

dan jaringan
Efisiensi sirkulasi jantung membawa darah yang

teroksigenasi
Distribusi kapiler
Difusi : Aliran gas ke dalam ruang intersisiil dan
melewati membran seluler
Metabolisme seluler serta keterlibatan enzim respirasi

 Pada

dasarnya variasi ventilasi tgt dari

kecepatan metabolisme individu dan reaksi
kimia dalam darah
Ventilasi yang efisien tgt dari:
Struktur normal
Koordinasi aktifitas otot
Gradient tekanan gas
Integrasi saraf-otot

Anatomi

Sistem pulmonal tdd 2 bag. Anatomi dengan fungsi yang

saling berhubungan
Saluran penghubung: nasal dan oral, pharing,laring, trakea,

bronkus dan bronkiolus

Bag. Respirasi: bronkiolus resp., ductus alveolar,atrium,sacus
alveolar dan alveoli
Pada dasarnya paru-paru adalah jumlah total dari percabangan
embriologic tracheal bud menjadi mesoderm undifrensiasi( tabel)
Area permukaan alveoli : 55 m2(dws), 25 kali >besar dari luas
permukaan kulit.
Jarak bibir-laring: 12 cm
Puncak kartilago tiroid-bawah krikoid: 4-5 cm
Laring-karina: 12-13 cm
Diameter trakea: 2,5 cm

Klasifikasi jalan napas, percabangan dan

struktur
Nama

ge jml Diam Suplai kartilago

ne
eter
area
ras
(mm)
i

Trakea 0
Bronk
us
1
utama
Bronk 2
us Lob
aris
3
Bronk
4
us
segme 5
ntal

18

13

16
32

4
3

otot

nutrisi

posisi

epitel

Sirk.
Bronki
al

Dlm
lap.jar.k
onektif.
Sepanja
ng p.d
art.

Kolum
nar
bersili
a

2 paru

Hub.
Terbuka
1 paru U-shaped Akhir
kart.
Irregular
shaped
Lobus dan
helical
plates
Segm
en
Lobus
sek.

Helical
bands

Nama

gene Jml
rasi

Diam Suplai
eter
area
(mm)

Bronk 11
us
kecil
Bronki 12
olus
Bronki
16
olus
term.
17

2 rb

4 rb

Bronki
olus
resp
Duct.
Alv
Sac.Al
v

19

500
Rb

20
22
23

1 jt
4 jt
8 jt

Kartila
go

otot

Kuboi
d
Parenk
im
paru
Lobus
primer

0,3
0,3

Epitel

Otot
helik
kuat

65rb 0,5
130
rb

0,5

Nutrisi Posisi

alveoli

Tdk
ada

Pita
otot
antara
alv
Pita
tipis

Kuboi
d smp
datar

Sirk.
Pulmo Parenk
im
alveol
nal
paru
ar

Tidal Volume (TV)

Volume

udara saat inspirasi atau ekspirasi

pada setiap pernapasan
500 ml pada dewasa muda
6-7,5 ml/kgbb
Neonatus : 6 ml/kgbb
Setelah 1 bln : 7 ml/kgbb
Dewasa : 7,5 ml/kgbb

Inspiratory Reserve Volume (IRV)

Volume

udara maksimal yang dapat diinspirasi

setelah inspirasi normal
Merupakan volume tambahan setelah inspirasi
normal dengan cara inspirasi maksimal
40- 50% dari Total Lung Capacity (TLC) : 20003000 ml
>50 th : 2500 ml

Expiratory Reserve Volume (ERV)

Volume

udara maksimal yang dapat diekspirasi

pada akhir ekspirasi
Volume udara tambahan yang dapat dikeluarkan
dari paru setelah ekspirasi normal dengan cara
ekspirasi maksimal
20 % dari TLC
Konstan sesuai umur
1000-1200 ml

Residual Volume (RV)

Volume udara yang tetap di dalam paru setelah usaha

ekspirasi maksimal
20% dari TLC: 1200 ml, bervariasi sesuai umur
1300 ml(20-30 th), 1500 ml(30-40 th), 2000 ml(40-60 th),
2400 ml(geriatri)
Tidak dapat diukur secara langsung melalui spirogram
Diukur secara tidak langsung( metode sirkuit terbuka)---kalkulasi nitrogen(80% dari vol) setelah dikeluarkan dari
paru
Metode sirkuit tertutup--- helium dengan volume
tertentu(10%)---bercampur dengan gas alveolar
perubahan persentase diukur pada reservoir
Posisi akhir inspirasi: posisi thorak pada akhir insp.
Normal
Posisi akhir eskpirasi: Posisi dimana thorak kembali
setelah ekspirasi normal, merupakan titik penentu dalam
seluruh perhitungan kapasitas paru.

Karakteristik anatomi Perhatian

Pasien pedriatri

Trakea dan laring sempit

Trakea pendek

Alveoli dan jalan napas terminal

lebih kecil
Infant

Neonatus

Sangat tergantung pada

diafragma untuk kerja
pernapasan

Dinding dada yang lebih elastis

Meningkatnya kemungkinan
obstruksi jalan napas atas krn
edema mukosa, jar. Granulasi dsb
Posisi pipa endotrakea harus sesuai
untuk mencegah terlepas dan
endotrakeal intubasi
Meningkatnya kemungkinan
obstruksi jln napas kecil dan
kolaps alveoli
Gangguan respirasi signifikan
apabila terdapat gang.gerakan
diafragma(Otot phrenikus lumpuh,
distensi abdomen)
Cenderung rongga dada tertarik
saat inspirasi; Usaha ventilasi yang
tidak efisien

Neonatus

Prematur

Karakteristik Anatomi

Perhatian

Lapisan otot dinding arteri

pulmonal tebal;lumina sempit

Resistensi pulmonal
vaskular meningkat

Kontrol pusat respirasi

immatur

Pernapasan periodik;
episode apneu
Peningkatan tegangan
permukaan dan
cenderung atelektasis;
repirasi disstres
sindroma

Defisiensi surfaktan

Kapasitas Paru

Kapasitas Inspirasi : Volume udara maksimal yang masih

dapat diinspirasi setelah akhir ekspirasi
( kombinasi
Volume tidal dan IRV)
Kapasitas Vital: Jumlah total udara yang inspirasi setelah
usaha ekspirasi maksimal (kombinasi ERV + TV+ IRV)
Functional Residual Capacity(FRC): Volume udara yang
masih tetap di dalam paru saat akhir ekspirasi.
2500 ml (RV + ERV)
FRC menurun pada posisi terlentang dibandingakan duduk krn

diafragma terdorong ke atas.

Peningkatan FRC pada perubahan posisi dari terlentang ke
telungkup(walaupun pada pasien sadar)
FRC menurun pada anestesi umum(0,5 lt pada dws) krn posisi
diafragma lebih ke cephalad pd akhir ekspirasi
FRC menurun pada kegemukan dan meningkat sesuai umur

 Kapasitas

total Paru(TLC): Volume

maksimal udara yang dapat diisi dalam paru
saat pengembangan yang maksimal
( maksimum inspirasi)
Laki-laki: 6230
Wanita : 4330

Volume dan Kapasitas Paru pada Dewasa

Terminologi

Penjelasan

Nilai Normal
Laki

Wanita
Tidal Volume
IRV
ERV
RV
VC
TLC
IC
FRC

Volume udara inspirasi/ekspirasi setiap bernapas

Volume Max udara inspirasi stlh insp. Normal
Vol. Max udara ekspirasi stlh eksp. Normal
Vol. Udara tetap dlm paru stlh max Eksp.
Max udara diekspirasi stlh insp max
Vol total udara yang diisi dlm paru pd insp max
Vol udara max yg diinsp stlh eksp normal
Vol gas yg tetap dlm paru stlh eksp normal

660
2240
1240
2100
4130
6230
2900
3330

550
1480
730
1570
2760
4330
2030
2300

Perubahan respirasi pada bayi baru lahir

Fungsi respirasi pd umur 2 jam dan 24 jam: tidak ada

peningkatan volume semenit,vt dan frekuensi napas. FRC
meningkat signifikan dari 65 ml smp 85 ml( 22 28 ml/kg).
Peningkatan ventilasi alveolar(33%) dari 383-511 ml/mnt dan
paralel dgn peningkatan konsumsi oksigen. Puncak komsumsi
oksigen setelah 3 jam lahir 4,5 ml/kg dan 26 jam stlh lahir 6,5
ml/kg
Efek surfaktan pada mekanik Pulmonal
90 mg surfaktan eksogen pd bayi dg sindroma respirasi
disstres----penurunan yang besar thd rasio oksigen
alveolar thd oksigen arteri
Perubahan ini berhubungan dg meningkatnya pertukaran
gas
Selama napas spontan dg tekanan positif kontinyu terjadi
peningkatan yang konsisten dan besar pada mekanik
pulmonal: VT meningkat >30%, komplian dinamik 30%
dan ventilasi semenit 38%. Kecepatan aliran inspirasi
meningkat >45%

 Spirogram

: alat untuk mencatat perubahan volume

paru dan pola napas
Siklus Respirasi : dimulai dari onset satu inspirasi
dan diakhiri onset inpirasi berikutnya. Mencakup
phase inspirasi, phase ekspirasi dan pause respirasi.
Pola siklus normal digambarkan dg kurva Fleisch.
Siklus berakhir 3 detik dan ekspirasi pause 1 detik
Waktu inspirasi dan ekspirasi normal: Pernapasan
normal waktu ekspirasi 1,2 kali lebih panjang dari
inpirasi ( inspirasi sedikit lebih kecil detik,
ekspirasi sedikit lebih banyak 1 detik)
Ekspirasi memanjang: empisema( elastik recoil
hilang) dan obstruksi jln napas bawah

Ruang Rugi ( Dead space)

Ruang rugi : ruang di dalam bronkial tree yang tidak terjadi pertukaran
gas
Ruang rugi mulai dari bagian atas sistem pulmonal dimana udara luar
masuk ke perifer paru atau bagian respirasi. Dari 500 ml udara yang
masuk, 150 ml mengisi ruang rugi. Modifikasi dari ruang rugi akan
mengubah efisiensi dari respirasi.
Ruang rugi anatomi: mulai dari nostril sampai brokiolus respirasi.
Udara ruang rugi adalah udara yang tidak masuk ke dalam struktur
alveolar

Ruang Rugi ( Lanjutan)

Ruang Rugi anatomi dalam milimeter adalah hampir sama dengan berat badan
dalam pound.( Radford)
Ruang rugi anatomi : Bag. Intrathorak dan ekstrathorak
Batas dari 2 bagian tsb diambil dari tepi atas manubrium sterni,dimana hampir
6 cm diatas karina dan 8 cm dibawah pita suara.
Volume ruang rugi intrathorak pada manusia : rata-rata 66 ml atau 0,43 kali
berat badan dalam pound.
Volume ruang rugi ekstrathorak pada manusia dan cadaver : rata-rata 70 ml atau
0,55 kali berat badan dalam pound
Variasi ruang rugi anatomi:
Wanita >kecil dari laki-laki
Trakeostomi mengurangi ruang rugi 1 kali
Pipa endotrakealo mengurangi ruang rugi
Protusi rahang saat posisi sniffing--- ruang rugi 25 ml
Rahang di tekan--- ruang rugi 46 ml
Tidak ada gigi----- ruang rugi 50-100 ml
Anestesi ---- ruang rugi 70 ml( subkarina dan komponen alveolar) ok
dimensi geometri traktus resp. bawah.

Ruang Rugi Fisiologi

Ruang rugi fisiologi adalah ruang paru total dimana udara segar
menempatinya sesaat sebelum ekspirasi dan menunjukan udara tidak
mengalami kontak dengan epitel respirasi.
Ruang rugi fisiologi mencakup ruang rugi anatomi + ruang alveoli
yang terisi udara dan tidak ikut dalam pertukaran gas (ruang rugi
alveolar)
Ruang rugi fisiologi adalah fungsi dari volume tidal.
Rerata vol ruang rugi fisiologi pada orang sehat 0,3 kali volume tidal
> tinggi vol.tidal semakin tinggi ruang rugi alveolar ( vol.tidal >--meluaskan alveoli)
Ruang rugi fisiologi bervariasi sesuai dalamnya respirasi
Kondisi patologi yang meningkatkan ruang rugi fisiologi:
* Aliran darah ke alveoli kurang atau tidak ada( syok dan odem
intersisil)
* Hiperpneu (Ventilasi melebihi aliran darah ke alveoli)

Ruang Rugi Mekanik

Ruang Tambahan pada pasien ( peralatan anestesi) dimana tidak ada

pertukaran gas.
Pada sistem anestesi tertutup terdapat ruang yang mengandung gas
yang tidak dibawa ke absorbent.
Volume mulut, hidung dan pharing 60-70 ml-----PET menurunkan
ruang rugi (PET vol 20 ml).
Titik kritis ruang rugi mekanik 125 ml

Semi-recumbent
Terlentang

Laki-laki muda

Ekspirasi maksimal
Inspirasi maksimal
Hiperventilasi
Latihan

-------------------------

Semi-recumbent
Empisema
Satu paru
Semi-recumbent
50
10
100
Ruang Rugi anatomi

Orang Tua
------------------------------------------------Wanita muda
150

200

250

300

Geometri Sistim respirasi Thorak

Posisi terlentang-sadar:
FRC hampir 2500-3000 ml ( BB 70 kg)
Luas area thorak atas 220 cm2, thorak tengah 300 cm2,
thorak bawah 350 cm2
Luas area abdomen umur 35-75 th dg BB 70 kg : 40-80 cm2
Volume thorak 5 liter, vol abdomen 10 liter (posisi berdiri
atau duduk, vol thorak 6 lt dan abdomen 8 lt)
Vol total cairan paru-thorak 2,3 lt dimana 1,7 lt(75 %)
merupakan vol darah sentral( vol darah paru dan darah
dalam ruang jantung serta p.d thorak), dan 0,6 lt atau 600
ml merupakan cairan paru ekstravaskular
(8
ml/kgBB)

Anestesi dalam keadaan terlentang

Bergman,1936 : FRC pd pasien teranestesi menurun
Rerata penurunan 18 % atau hampir 500 ml dg BB 70 kg
Perubahan disebabkan diafragma bergerak ke kranial dan
kubah naik 2 cm dan terjadi penurunan luas rongga thorak---vol rongga abdomen bertambah 400 ml. Vol thorak berkurang
750 ml.
Penurunan vol rongga thorak kombinasi dari gerakan difragma
ke cephalad (500 ml) dan perubahan luas rongga thorak(250
ml)
Vol total cairan rongga thorak menurun rerata 340 ml sebagian
besar disebabkan oleh penurunan vol darah sentral(0,3 lt/300
ml), tidak ada perubahan pada cairan paru ekstravaskular.
Penurunan FRC segera terjadi setelah induksi,tidak progresif,
cepat mencapai 18% dan tidak dipengaruhi pelumpuh otot
FRC tdak menurun pada anestesi pasien dalam keadaan duduk.

Mekanisme Penurunan FRC pada Pasien

teranestesi

Peningkatan vol abdomen ok pergeseran darah dari thorak ( 300 ml)

dan dari perifer ( 100-200 ml) masuk ke rongga abdomen.
Diafragma merupakan otot utama dalam pemeliharaan FRC pada
posisi terlentang.
Perubahan dalam recoil elastisitas dinding dada juga faktor utama
pada perubahan FRC
Anestesi menurunkan tonus otot pernapasan termasuk diafragma yang
menyebabkan diafragma bergerak ke cephalad
Pada keadaan normal gerakan recoil kedalam seimbang dengan
gerakan recoil keluar-----anestesi ; gerakan recoil keluar menurun dan
gerakan recoil kedalam bertambah-----menurunkan FRC

Pergerakan Tulang Dada

Dada merupakan bentukan kerucut yang melekat kolumna spinalis

Batas bawah kerucut diliputi oleh diafragma yang mengandung tendon
sentral dg 2 set otot(sternokostal dan lumbokostal)
Kelompok otot bag. Atas yang melayani tulang dada dan tdd internal
dan eksternal interkostal,otot leher,serratus anterior,latissimus dorsi.
Otot pernapasan bertindak seperti pompa udara dan kerja pernapasan
dutamanya dilakukan oleh otot inspirasi.
Saat inspirasi seluruh rongga dada meluas.
Diafragma otot yamg paling berperan tetapi juga dibantu otot
interkostal inspirasi. Pada saat terjadi stress otot ini dibantu oleh
skaleni,scm dan otot leher.
Diafragma banyak dilayani motor neuron, interkostal oleh -neuron
dan sistim fusimotor.

Gerak keatas dan kebawah

Atap diafragma saat ekspirasi penuh berada pada level
kartilago kosta V.
Saat bernapas biasa berada pada level VI atau VII
kartilago kosta
Diafragma bergerak keatas dan kebawah seperti piston.
Rentang gerakan hampir 1,5 cm selama napas biasa, saat
bernapas dalam jaraknya 6-10 cm.
Posisi terlentang 60% udara diventilasi dalam keadaan
bernapas biasa dan posisi berdiri 70%
Gerakan diafragma kebawah 1 cm memasukan 250 ml
udara ke paru, pada ventilasi tidal istirahat gerakan 1,5 cm
memasukan 500 ml.

Gerakan Dorsoventral
Penutup dada tdd costa I,manubrium dan sendi yang difiksasi oleh

otot skaleni, saat otot skaleni berkontraksi dada atas bergerak naik
dan turun.
Tulang kosta atas, 2-6 bergerak hampir sama. Melekuk keluar dan
kebawah.
Selama inspirasi tulang kosta ini menjadi lebih horisontal, bag.
Anterior dari dada atas bergerak keatas dan kedepan.
Gerakan Lateral
Kosta bag bawah 7-10 pertama melakuk keluar dan kebawah dan
kemudian keatas.
Selama inspirasi kosta bergerak keluar dan keatas ( gerakan
bucket-handle)

Diaphragmatic Loading

Pada dewasa gerakan setiap hemidiafragma proporsional terhadap

panjang serat otot saat istirahat.
Tenaga kontraksi maksimal dimulai saat vol paru sedikit ketika serat
otot diafragma dalam keadaan panjang.
Panjang serat otot ditentukan oleh preload pada diafragma dan ini
adalah ketika isi abdomen dan tekanan intraabdomen melawan
permukaan bawah hemidiafragma.
Pada posisi prone seluruh preload simetris.
Posisi lateral berat isi abdomen lebih banyak mengisi hemidafragma
yang dependent, memanjangkan serat ototnya dan meningkatkan
kontraksi.Akibatnya Fraksi ventilasi thd paru dependent lebih besar.

 Anestesi

dan paralisis otot: Keuntungan

fungsional dari diafragma loading tidak
tampak pada pasien yang dilumpuhkan dan
apneu serta diberikan ventilasi tekanan
positif intermiten. Tekanan pada diafragma
menurun ketika dinding abdomen relaksasi.
Induksi anestesi: Saat sadar ,posisi
terlentang, posisi diafragma 1.560,52 cm.
Setelah induksi menjadi 0.35 0.52 cm

Pengaruh Jenis Kelamin

Jenis kelamin mempengaruhi pernapasan dibuktikan oleh

Hutchnson (1846)
Laki-laki : tipe abdominal( diafragmatik)
Wanita : dominan tipe thorak
Pada Laki-laki 70% respirasi dilakukan oleh diafragma
sedangkan pada wanita 50% . Penjelasan yang mungkin
adalah pernapasan dada pada wanita dipersiapkan untuk
kehamilan karena pembesaran uterus dan diafragma
menjadi restritif

Zona Perluasan

Peningkatan luas rongga thorak saat inspirasi merupakan perluasan dai

pulomonal. Pada area paru yang berbeda terdapat perbedaan derajat
perluasan (keith):
Root Zona : Area hilus dari paru yang bergerak kebawahdepan dan lateral

saat inspirasi. Parenkim paru mempunyai sedikit ruangan untuk perluasan

karena strukturnya lebih rigid.
Intermediet Zona : Area antara hilus dan perifer paru. Terjadi perluasan
yang moderat
Outer Zona : Pada perifer dari parenkim paru( 2-4 cm luar),tidak terdapat
kartilago dan pembuluh darah bercabang dengan baik sehingga tidak rigid
dan paru dapat meluas dengan baik.

660

2100;1570