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CIDO LCTICO

Marcador de hipoxia tisular en el


paciente crtico

INTRODUCCIN
C3 H6 O3
Ac dbil (pK=3.8)
Glucolisis

Hipoxia tisular

Lactato

METABOLISMO

METABOLISMO
[ lactato ] depende del balance entre la produccin y el consumo
25%
20%
CIDO LCTICO

25%
Glucosa+2ADP3-+2Pi2
Pyruvato+NADH+H+

Lactato+2ATP4-+2H2O
Lactato+NAD+

10 lactato/piruvato

METABOLISMO
ACLARAMIENTO:
Hgado metaboliza el 50% del lactato en sangre
El rin 25 30% y elimina slo un 1 2%.
El corazn obtiene entre un 10 20% de su gasto
energtico del lactato en condiciones fisiolgicas.
Gluconeognesis

Medicin de los niveles de lactato


Muestra de sangre arterial
Transporte en tubos congelados.
Muestra venosa
Sin usar tortor
Tablas de equivalencia

Medicin de piruvato:
Identificacin de produccin anaerobia de lctico.
Costosa, difcil de medir, sujeta a muchos errores.

Lactato c.n : 1 2 mmol/L


10 Lactato / 1 Piruvato

Hiperlactacidemia

Aclaramient
o lactato

Produccin
lactato

Alterada
f(x) heptica

Anaerb
ico

flujo
sanguneo
heptico

Aerbic
o

Hipoxia
tisular

Produccin
endgena

metab.
cl. blancas
sanguneas

Mediada
por
inflamacin

Glucolisis
accelerada
Inhibicin
piruvato
deshidrogenas

AC. LCTICA TIPO A


En situaciones de hipoperfusin se produce un desequilibrio
entre la demanda y el consumo de O2 que conduce a hipoxia
tisular y al metabolismo anaerbico con aumento en la
produccin de lactato.
En esta situacin la hiperlactatemia se asocia con :

ATP/ADP
NADH/NAD
LACTATO/PIRUVATO RATIO
ACIDOSIS METABLICA
ATP + H2O
ADP + H+

ATP + H2O

ADP + H+

AC. LACTICA TIPO B


El aumento del ac. lctico no solo se asocia a un aumento
del metabolismo anarobico sino tb durante el metabolismo
aerbico y en situaciones de normotensin.
PRODUCCIN AERBICA DE LACTATO GLICOLISIS AERBICA:
SEPSIS
PRODUCCIN LOCAL

DISMINUCIN DEL ACLARAMIENTO


ALT. METABOLISMO HEPTiCO
DISMINUCIN DE LA PERFUSION HEPTICA

Valores elevados de cido lctico se han


correlacionado con mal pronstico en
pacientes con shock sptico.

Serial blood lactate levels can predict the


development of Multiple Organ Failure
following septic shock
Jan Bakker, Philippe Gris, Michel Coffermils, Robert J.Kahn, Jean-Louis Vicent.
The American Journal of Surgery 1996;171 (Febr):221-226

El aclaramiento del lactato se ha asociado a


un mejor pronstico en los pacientes
spticos.
Early lactate cleareance is associated with
improved outcome in severe sepsis and
septic shock
H. Bryant Nguyen, Emmanuel Rivers, Bernard Knoblich et al. Crit Care
Med 2004;32:1637-1642.

Mayor mortalidad en pacientes diagnosticados


de infeccin y que presentaban niveles de
lactato elevados en sangre venosa.
Serum lactate as a Predictor of Mortality in
Emergency Deparment Patiens With
Infection

Nathan I. Saphiro, Michael D. Howell, Daniel Talmor et al. Annals of


Emergency Medicine 2005 (May) ; 45 ; 524 - 528

CIDO
LCTICO
(arterial)

Metabolismo anaerobio

Hipoperfusin
con o sin
hipotensin
>4 Sepsis severa

Lctico

BUNDLE
RESUCITACIN

Hemocultivos previos a la antibiterapia


Antibioterapia de amplio espectro (3-1hora)
Si hipotensin y/o lactato >4
Fluid challenge
Si no responde vasopresores (TAM>65 mmHg)

Shock sptico y/o lactato >4

(objetivos: PVC >8mmHg y SvO2>70%)

Concentrados de Hm si HTO <30%


Dobutamina

CONSIDERACIONES
PRCTICAS

Screening
Marcador pronstico
Objetivo terapetico?

Correlacin valores cido lctico y


morbi-mortalidad en postoperados
de ciruga abdominal

E. Agustin, S. Pico, D. Arias


H. Rio Hortega. Valladolid
2006

Objetivo Principal
Determinar si pacientes con cifras de cido
lctico
arterial
>
2
mmol/l
en
postoperatorio de ciruga abdominal tienen
+ morbi-mortalidad que pacientes con
cifras 2 mmol/l.

Objetivos
Estudiar la correlacin de cifras de cido lctico
arterial > 2 mmol/ l y 2 mmol/l con:
Morbilidad
Mdica: fallo renal, respiratorio,etc
Quirrgica:
infeccin
de
la
reintervenciones, etc.

herida

quirrgica,

Mortalidad
Desde el postoperatorio
hospitalaria.

inmediato

hasta

el

alta

Material y mtodos
Criterios de inclusin:

Pacientes sometidos a
programada
ASA I-III
Postoperatorio en REA-Q
Portadores de lnea arterial

Criterios de exclusin:

ciruga

ASA IV-V
Alteraciones hepticas preexistentes

general

Material y mtodo
Recogida cido lctico arterial cada 4 horas
desde llegada a REA-Q durante:
24 horas en estancias > 24 horas
Hasta el alta en REA- Q para estancias < 24 horas.

Recogida complicaciones y mortalidad durante


estancia en REA-Q y hasta el alta hospitalaria.

Material y mtodo
Anlisis estadstico:
SPSS versin 10.0
Test Chi- Cuadrado para variables independientes

Resultados
114 pacientes
Media de edad: 63 aos
40,7% mujeres / 59,13% varones
Ciruga abdominal:

60% colectomas
23% gastrectomas y ciruga baritrica
10% hepatectomas
7% pancreatectomas

Resultados
Mortalidad: 11%
cido lctico <2 mmol/l: 2,6%
cido lctico > 2 mmol/l: 8,7%

Morbilidad: 61%
cido lctico <2 mmol/l: 24,6%
cido lctico > 2 mmol/l: 36,4%

Resultados
cido lctico 2 mmol/l:
Morbilidad:39,4%
Mortalidad:4,2%

cido lctico >2 mmol/l:


Morbilidad:57,5%
Mortalidad:13,6%

Resultados
MORTALIDAD
14
12
10
8
%
6
4
2
0

MORTALIDAD

P=0.047

LCTICO
<2

LACTICO
>2

Resultados
MORBILIDAD
60
MORBILIDAD

50
40
% 30

P=0.03

20
10
0

LCTICO
<2

LCTICO
>2

Conclusiones
Los pacientes postoperatorios de ciruga
abdominal con valores de cido lctico
arterial mayores que 2 mmol/l:
Tuvieron ms morbi-mortalidad que aquellos
con cifras menores.
Deberan someterse a medidas diagnsticas y
teraputicas ms agresivas.

DETRMINACIONES ALTERNATIVAS
DE LA HIPOXIA TISULAR
pH intramucoso gstrico (pHi)
TONMETRO GASTROINTESTINAL
SE CALCULA A TRAVS DE LA ECUACIN DE HENDERSONHASSELBACH
Disminuciones del pHi se correlaciona estrechamente con el
comienzo de la hipoxia tisular.
Clnicamente el pHi se ha relacionado con el pronstico y el
desarrollo de insuficiencia orgnica en pacientes crticamente
enfermos
pHi como objetivo teraputico eficaz no est claro:
Pacientes con pHi bajo durante el ingreso (pHi< 7.35) su pronstico
no mejora al aplicar protocolo teraputico q lo aumente a pHi>7.35

DETERMINACIONES ALTERNATIVAS DE LA
HIPOXIA TISULAR
Gradiente venoso arterial de dixido de carbono:
El gadiente venoso-arterial de pCO2 est inversamente
relacionado con OC en varias formas de estados de bajo flujo.
Zhang y col. Incremento agudo de diferencia art-venosa de
pCO2 marcaba el inicio de hipoxia tisular.
Bakker y col.Shock sptico.
Permite determinar fcilmente la hipoperfusin y oxigenacin
tisular en caso de ICA.
Importancia clnica?

DETERMINACIONES ALTERNATIVAS
DE LA HIPOXIA TISULAR.
La estimulacin de VO2 :
Estimulacin de VO2 durante un incremento rpido de DO2 .
Dobutamina ( 5 mg/kg min ) incrementa los valores de DO 2 en
los pacientes crticamente enfermos.
Observar los cambios que se producen en OC y SvO2.

Resultados
El nmero de pacientes que murieron o
tuvieron complicaciones se muestran en la
tabla:
ACIDO
LCTICO
2

ACIDO
LCTICO
>2

68

63

MORTALIDAD

10

0,047

43

31

MORBILIDAD

28

42

0,03

HIPERLACTACIDEMIA
Se han observado correlaciones significativas entre los
niveles arteriales de lactato, pH arterial, niveles de
bicarbonato y exceso de bases en los pacientes
crticamente enfermos.

HIPERLACTACIDEMIA
La acidosis lctica se divide en dos
categoras:
TIPO A: perfusin tisular inadecuada.
TIPO B: desajuste metablico

INTRODUCCIN

C3 H6 O3 molcula monocarboxlica orgnica

producida en el curso del metabolismo anaerbico


lctico (gluclisis anaerbica).
cico dbil (pKa=3.8 ) a pH fisiolgico se encuentra
disociado (lactato).
Compuesto energtico importante cuya
metabolizacin arbica produce 17ATP.
Si
O2 se produce un metabolismo anaerbico que
origina un incremento en los niveles de lactato.
La existencia de valores normales de DO2,VO2 o SvO2
no excluye la presencia de hipoxia celular.

METABOLISMO DEL LCTICO


PRODUCCIN: glicolisis
(arterial <2mmol/l 1500mmol/l/24h)
Msculo 25%. Piel 25%. Hemates 20%. Cerebro 20%. Intestino 10%.
Glucosa+2ADP3-+2Pi2-= Lactato+2ATP4-+2H2O
ATP4-+H2O=ADP3-+Pi2+H+.
Pyruvato+NADH+H+
Lactato+NAD+
Lactato/Pyruvato=K.NADH/NAD.H+

ELIMINACIN: neoglycognesis y neoglucognesis

Hgado 60%. Rin 30%

METABOLISMO
La ganancia neta de molculas de ATP en el proceso
glucoltico es de slo 2 moles por cada mol de glucosa.
En c.n (aerobiosis) el ac.pirvico es transportado a la
matriz mitocondrial (PDH) y a travs del ciclo del
ac.ctrico y fosforilacin oxidativa se generan 36
mleculas de ATP.

METABOLISMO
[

lactato ] depende del balance entre la produccin y la coumo.


PRODUCCIN:
Msculo 25%, piel 25%, cerebro 20%, hemates 20%,
intestino 10%.
Se produce en el citoplasma sin requerir O2 de
acuerdo con la siguiente reaccin:
Piruvato + NADH + H+
Lactato + NAD+
En c.f esta reaccin est desviada hacia la
produccin de lactato. 10 lactato/piruvato