Cncer de mama

Juan Carlos Velasco Penagos IX modulo Grupo D

Epidemiologa
Tumor mas frecuente en la mujer,
especialmenteenpaisesoccidentales.

Existe incremento en la incidencia de Ca. de

mama especialmente en pacientes menores de
40aos.

1 de cada 8 mujeres seran diagnosticadas con

cancerdemama.

1decada30moriranporestacausa.
2

Factoresderiesgo
Factores de riesgo

Importancia

Antecedentes familiares

+++

Patologa mamaria previa

+++

Menopausia tardia

++

Irradiacion repetida

Menarquia precoz

Nuliparidad

Pirmer embarazo tardio

Lactancia corta o arificial

Adiposisdd

Estatus social alto

Antecendentes de
personales de otros
canceres

Prevencin
Diagnosticoprecoz
Lesionesprecancerosas

Hiperplasiaepitelialatpica
Hiperplasiaslobulillares
Hiperplasiasductalesatpicas

Hormonoterapiasustitutivaduranteperiodos
superioresalos10aosaumentaelriesgo
Aconsejarlalactancianatural,enmujeresjvenes
4

Diagnosticoprecoz
Autoexploracin
Diagnostico

AUTO-EXAMEN
Inspeccin

Sitate frente a un espejo y

observa tus senos, primero con
los brazos colgando libremente,
luego con las manos presionando
la cintura (esta maniobra contrae
el msculo pectoral) y finalmente
elevndolos por encima de la
cabeza.
Observa tus senos para detectar:

- Diferencias entre una y otra mama,

- Alteraciones en el tamao, en la
forma en el contorno de cada seno
(bultos, durezas, retracciones del
pezn.)
- Tambin observa la piel para ver si
presenta ulceracin, eczema, etc.
- Existe alguna alteracin en la
mama, modificacin en la piel, o en

CMO PRACTICARTE EL AUTO-EXAMEN

Palpacin A

Debes realizarla acostada porque en

sta posicin los msculos estn
relajados y se facilita la palpacin.
Si vas a examinar la mama derecha
primero debes colocar una pequea
almohada bajo el hombro derecho, a
su vez el brazo de este lado debes
elevarlo y situarlo detrs de la cabeza
a nivel de la nuca.

Despus, con los tres dedos centrales

juntos y planos de la mano izquierda,
realiza movimientos concentricos o
espirales alrededor de la mama,
presionando suave pero firmemente
con las yemas de los dedos y
efectuando movimientos circulares en
cada punto palpado, desde la periferia
de la mama hasta el pezn, y en el
sentido de las agujas del reloj.

CMO PRACTICARTE EL AUTO-EXAMEN

Palpacin B
Luego realiza movimientos
verticales, para ello desplaza
la mano para arriba y para
abajo, cubriendo toda la
mama.

Despus, realiza los

movimientos de cuadrantes,
en los cuales la mano se
desplaza desde el pezn, a la
periferia de la mama y se
regresa, hasta cubrir todo el
seno.

Exploracinclnica
Esmuyimportantepalparlasmamasylas
reaslinfticas.
Signossospechososdemalignidad:

Ndulodurofijoydecontornoirregular
Retraccindelapielodelpezn
Secrecinsanguinolentayunilateral
Adenopatasduras,fijasyhomolaterales

Mastografa

Serealizandosproyecciones:
Craneocaudal
Oblicuamediolateral

Seconsiderandatosdeposiblemalignidad:
Presencia de ndulo denso, espiculado, de bordes imprecisos,
Ademasdepresentaredema(pieldenaranja).
Microcalcificaciones agrupadas anarquicamente en numero
igual o superior a 5, no diseminadas lineales, ramificadas o
segmentariasdetamaosimetrico.
Perdida de la arquitectura y desestructuracin del tejido
10 mamario.
Densidadesfocalesasimetricas

Mastografa
Indicacionesdecuandorealizarseunamastografa:
Mujeresconfamiliaresdeprimergradoconcncer
demama(anuales).
Mujeressinantecedentes:
1.
2.
3.

11

Entre35y40aosmastografadereferencia.
Apartirdelos40aosexploracinfsicaanualymastografa
cada1o2aos
Apartirdelos50aoscada2aoshastalos70aos.

BIRADS
LosobjetivosdelBIRADSson:
Estandarizar la terminologa y la sistemtica del informe mastogrfico,
categorizar las lesiones estableciendo el grado de sospecha, y asignar una
recomendacin sobre la actitud a tomar en cada caso. Asimismo, permite
realizaruncontroldecalidadyunamonitorizacindelosresultados.

12

BIRADS0:Evaluacinadicional
BIRADS1:Negativa
BIRADS2:Benigna
BIRADS3:Probablementebenigna
BIRADS4:Anormalidadsospechosa
BIRADS5:Altamentesugestivademalignidad
BIRADS6:Malignidadconocida

Categora0
Categora 0: se considera una categora incompleta, para establecer una
categora precisa evaluacin adicional, bien sea mediante tcnicas de imagen
(proyecciones adicionales, ecografa) o comparacin con mamografas
anteriores.Seutilizafundamentalmenteenlosprogramasdecribado.

13

Categora1
Categora1:normal,ningnhallazgoadestacar.Serecomiendaseguimientoa
intervalonormal

14

Categora2
Categora2:normal,peroexistenhallazgosbenignos.Serecomienda
seguimientoaintervalonormal

ayb)[fibroadenomas
parcialmente
calcificados,
c)calcificaciones
vasculares
d)gangliointramamario

15

Categora3
Categora3:hallazgosconunaprobabilidaddemalignidad<2%.Sedescriben
3hallazgosespecficos:
Nduloslidocircunscritonocalcificado
Asimetrafocal
- Microcalcificacionespuntiformesagrupadas
Para su asignacin es preciso realizar una valoracin completa por la imagen
(proyeccionesadicionales,ecografa,comparacinconestudiosprevios),ypor
definicinseexcluyenlaslesionespalpables.Laactitud
recomendada es el seguimiento con intervalo corto, que consistir en una
mamografaunilateralalos6mesesybilateralalos12y24meses.Encasode
aumentooprogresindelalesinesrecomendablepracticarunabiopsia

16

Categora3

(a) fibroadenoma,
(b) quistesimple.
17

Categora4
Categora4:incluyeaquellaslesionesquevanarequeririntervencionismo,sibien
tienenunrangodeprobabilidaddemalignidadmuyamplio(295%).Porello,se
sugiereunadivisinentressubcategoras:
4a:bajasospechademalignidad
4b:riesgointermediodemalignidad
4c:riesgomoderadodemalignidad
Laasignacindelesionesespecficasaestascategorasnoestestablecidaysehar
deformaintuitiva.Laactitudrecomendadaeslabiopsia,aunquenoseespecifica
qutcnicaintervencionistasedebeutilizarencadacaso(puncincitolgica,con
agujagruesa,consistemasasistidosporvacoobiopsiaquirrgica).
18

Categora4

19

fibroadenoma,quistecomplicado
palpableoabsceso.

Categora5
Categora 5: hallazgos tpicamente malignos, con una probabilidad >95%. La
actitudrecomendadaestomaraccionesapropiadas.

20

Categora6
Categora 6: lesiones con malignidad demostrada mediante biopsia, previa a
terapiasdefinitivas(ciruga,radioterapiaoquimioterapia),yporlotantonose
debeconfirmarsumalignidad.Seutilizaencasosdesegundasopinionesoen
lamonitorizacindelaquimioterapianeoadyuvante.
Setratadeun
ndulode
morfologa
irregular,de
mrgenesmal
definidos,de
densidad
intermedia,con
calcificaciones
irregularesy
heterogneas
21
asociadas

Lesinmuy
sospechosade
malignidadcuyo
PAAFconcluy:
Carcinomaductal

DIAGNSTICO IV
PACIENTE>30AOSCONSOSPECHACLNICA

MAMOGRAFA
Lesiones
benignas
BIRADSII

Normal
BIRADSI

Lesiones
BIRADSIII

Ecografa
Quiste
Simple

22

Seguimiento
clnico

Complejo
PAAF
Citologa

Nduloslido

Lesinconmargen
oscurecido
Ampliacin
estudioy/o
ecografa

Criterios
benignidad

Criteriosde
malignidad

Seguimiento
Citologa

BAGy/o
exresisqx.

Lesindebordemal
definidoo
espiculadoBIRADS
IVV

Ecografa
Esmaseficazenmujeresjvenes.
Sospechardemalignidad:imagensolida,hipoecogenicaoheterogenicacon
bordesmaldefinidosyperdidadelecoposterior

23

Masa
Ocupaespacio
Seobservaendosplanos
Forma

Oval
Redonda
Irregular

24

Masa
Orientacin:
REFERIDO segn la
posicin de la piel.
Paralelaje ms ancho o alto
en relacin a la piel

Paralela
No paralela

25

Masa
Mrgenes:
Circunscrito
No circunscrito
Indistinto
Angular
Microlobulado
Espiculado

26

Masa
Contorno:

Interfase abrupta
Halo ecognico

27

Masa

ACRBIRADSUS

ECOGENICIDAD

Anecoico
Hiperecoico
Complejo
Hipoecoico
Isoecoico
28
ACRBIRADS2003

Masa
Efectos en tejido
circundante :

Ductos
Edema
Engrosamiento
cutneo

Distorsin
29

arquitectural

Retraccin cutnea

ARBIRADS2003

PAAF
Serealizaantetodasospechadepatologamamaria,esun
estudioeconmicoydepocascomplicaciones.

Biopsiaconagujagruesa
Norequieredepatlogosentrenadosypermitedefinirlas
formasinvasorasdelasnoinvasoras.Enocasionessirvede
tratamiento.

Biopsia
30

Clasificacinhistolgica
LaOMSclasificaelcncerdemamasegnsulugardeorigenosucarctero
supatrnestructural

Origen
Ductales

Carcter
Insitu

Patrnestructural
31

Noinvasivos
Carcinomaintraductalinsitu:

Representael80%,fenmenolocalsinroturadela
membranabasalnilainvasindelestromacircundante.
Supresentacinesasintomticaidentificndoseenla
mastografa.
Enocasionespuedepresentarsecomountumorpalpable
consecrecinoenfermedaddePaget.
EltratamientosebasaenelndicedepronosticodeVan
Nuys:
1. Tamaodelalesin
2. Mrgeneslibres
3. Gradonuclear
4. Puntuacionesbajas:tumorectomia
5. Puntuacionesintermedias:tumorectomiamasradioterapia
6. Puntuacionesaltas:Mastectoma
32

33

Noinvasivos
Carcinomalobulillarinsitu:
Esmulticentricoenlamayoradelasveces.
Tiendeahacerbilateral.
Noesunalesinpalpableynodasntomas.
Elriesgodepresentaruncncerinvasoresde20a35%enel
seguimientoa20aos,lamismaposibilidadenambasmamas
Eneltratamientosehanusadotumorectomiaamplia.
Esimportanteelseguimientoestrechodelpaciente

34

Cuadrocomparativo

35

Ductal in situ

Lobulillar in si tu

Edad

Menopusicas

Posmenopusicas

Multicentrico

No

Si

Bilateral

No

Si

Clnica

Si/no

No

Mastografa

Alterada

Normal

Factores de riesgo

+++

Invasores
Canceres invasores de la mama
Ca canalicular invasor o ductal infiltrante
Ca lobulilar invasor
Ca mucinoso
Ca medular
Ca papilar
Ca adenoquistico
Ca tubular
Ca secretor (juvenil)
Ca apocrino
Ca con metaplasia (escamoso, fusocelular,
cartilaginoso y oseo)
36

Clasificacinsegnelgrado
histolgico

37

Grado

Clasificacin

Bien diferenciado

II

Moderadamente diferenciado

III

Mal diferenciado

Clnicaydesarrollo

Inicioasintomtico
Lalocalizacinmasfrecuenteeselcuadrantesuperoexterno.
Primeramanifestacineslapresenciadeuntumoroinduracin.
Enun15a20%acudenporpresentaralteracionesenelcomplejoareola
pezn.
Enetapasmasavanzadaspuedeaparecerretraccin,ulceracinyedema
cutneo.

38

Vasdediseminacin
Diseminatanfcilmentequelaenfermedaddebe
considerarsesistmica.
Diseminacin
Linftica

Metstasis:
sea
encfalo
Ojo

39

Axilareshomolaterales
Cadenamamariainterna
Supraclaviculares

3nivelesdeBerg

Lapulmonareslamas
frecuenteconun63%

Estadificacin

40

Marcadores
Sondepocautilidadeneldiagnostico,peropuedenayudar
enelcontroldeltratamiento,ladeteccinderecidivasyen
lavaloracindelpronostico.

41

Receptoresdeestrgenosyprogesterona.
pS2
CatepsinaD
K167

Factoresdemalpronostico
Factores de mal pronostico

Factores de mal pronostico

Numero de ganglios afectados

Actividad aumentada de la
angiogenesis

Tamao tumoral mayor de 2 cm

Edad menor de 35 aos
Grado histolgico G2 y G3
Cncer fijo a pectoral o costilla
Infiltracin cutnea
Multicentricidad
Invasin vascular o linftica

42

Componente intraductal extenso

Borde escaso
Receptores estrogenicos
negativos
Cncer inflamatorio
Gestacin
Comedocarcinoma

Tratamientodelcarcinoma
demamainfiltrante
Sedebeconsiderarcomounaenfermedadsistmicadesdeeliniciopor
loqueseaadeunterapiaadyuvantealaciruga.
Elobjetivoesconseguirelmayorgradodesupervivenciaconelmenor
gradodemutilacinposible..

Tratamiento
Quirrgico

43

Tratamientoquirrgicoconservador
Seraquirrgicoexceptoenaquelloscandidatosde
quimioterapianeoadyuvanteT4N2N3M1
Tumorectomas
Cuadrantectomas
Segmentectomas
Contraindicacionesabsolutas:
Multifocalidad.
Componenteintraductalextensocon
margenlibreinferiora10mm.
Carcinoma de Paget con tumor
parenquimatoso alejado de la zona
retroareolar
44

Indicaciones:
Tumoresmenoresde5cm

Contraindicacionesrelativas:
Imposibilidad de tcnica para
administrar
radioterapia
o
quimioterapia.
Esteticanosatisfactoriaorechazode
lapaciente.
Gestacion
Edadmenorde35aos

Mastectoma
Estaindicadaentumores>5cmoenloscasosendonde
estecontraindicadalacirugaconservadora

Radicalmodificadatipo

45

Linfadenectomaaxilar
Sedeberealizarsiempreenlacirugadecncerinfiltrante
demama.
Sedebedellegaralnivel3deBergyobtenersemasde10
ganglios.
Traslacirugasedejandrenajesaspirativosaxilarpectoral
de57das
Gangliocentinela

Indicaciones:cncerdemamainvasoryaxilanegativa.
Contraindicacinabsoluta:afectacinmestatasicadegangliosaxilares.
Contraindicacinrelativa:tumormulticentrico,cirugaprevia,prtesismamaria,
gestacin,radioterapiayquimioterapiaprevia.
46

Radioterapia
Indicadaentodosloscasosdecirugaconservadorayen
postmastectomaenlaqueexisteunelevadoriesgoderecidiva:

4gangliosaxilarespositivos
Extensinextracapsular
Tamaogrande
Mrgenesdereseccinmuyprximos

Sedebeesperaralmenos2semanastraslacirugaynodebe
retrasarsemasde16semanas.
47

Tratamientosistmico
Quimioterapia:
Principaltratamientoadyuvante.
SuelespoliquimioterapialasmasusadaCMF.
Tambinsepuedenusaradriamicina,vincristina,
mitoxantronaytaxol.
Estaindicadaenpacientescongangliospositivosoen
mujeresconaxilasnegativasyfactoresdemal
pronostico.

48

Tratamientosistmico
Hormonoterapia:
Estaindicadasoloenpacientesconreceptoreshormonales
positivos.
Castracin
quirrgica

49

Antiestrgenos
moduladores
selectivosdel
receptorde
estrgeno

Tamoxifeno
20mg/dahasta
por5aos

Inhibidores
dela
aromatasa

Anlogosde
GnRH

Anastrozol
Letrozol

Trastuzumab
(herceptin)

Grupo de
riesgo

Caractersticas

RH + o
desconocidos

RH -

Bajo

Ganglios negativos
+ 1 de los
siguientes:
Tamao < 2cm
G1
Edad= 35 aos
Sin invasin
vascular

Hormonoterapia

No aplicable

Moderado

Ganglios negativos
+ 1 de los
siguientes:
Tamao > 2 cm
G2-3
Edad <35 aos
Invasin vascular
1 a 3 ganglios +

Hormonoterapia
sola (excepto en
casos de RH
desconocidos o
QT + HT

QT

Alto

4 o mas ganglios
+ con invasin
vascular extensa

QT + HT

QT

50

Formasclnicasespeciales
Carcinomainflamatorio:

Secaracterizaporinvasinrpidadelosvasoslinfticoscutneos,queprovocaun
enrojecimientodelamamaquesimulaunprocesoinflamatorio,aunquenoloes.Se
prefiere comenzar con tratamiento sistmico o radioterpico y despus valorar
posibilidadquirrgica

Cncerdemamaenvarones:

100vecesmenosfrecuentequeenmujeres.
54aos
Hiperestrogenismo(pacientesconcarcinomaprostaticotratadosconderivados
estrognicos,enfermedadhepatica,enfermedadtesticularoradiaciones).
Mayoincidenciaenpacientesconantecedentesyconginecomastia
ElsindromedeKlinefelteresunfactorderiesgo.
51

Formasclnicasespeciales
EnfermedaddePaget:
Cncerdemamapocofrecuenteperomaligno.
Semaniefiestacomounalesiondelpezonydelaareola,
pruriginosa,conerosioneseccematosas,porlapresenciade
celulastumoralesenlaepidermisdelpezon.
Coexisteconuncarcinomademamaenel99%porloquese
consideracomoTissinoseencuentralatumoracion

52

Cncerdemamayembarazo
Epidemiologa:

Neoplasiamaligna
detectadaconmas
frecuenciaenel
embarazo
1/3000partos
12%deltotalde
canceresdemama
35aos
53

Elretrasoeneldiagnosticoesel
principalcondicionamientodepeor
pronostico
Loscasosdediseminacinalfeto
sonexcepcionalesymuyraras
ocasioneslohapresentadola
placenta
Lostiposhistolgicossonlosmismos
quefueradelagestacinsiendoelmas
frecuenteelcarcinomaductal
infiltrante

Cncerdemamayembarazo
Paraelegireltratamientosedebentenerencuenta:
Factoresdependientesdeltumor
Factoresdependientesdelapaciente
Posiblesefectosdeltratamientosobreelfeto
Requierendeuntratamientoindividualizadoy
multidisciplinario

54

Cncerdemamayembarazo
Nosehamostradomejoraconelaborto.
Eltxdeeleccineslamastectomamaslinfadenectoma.

Existepocarepercusindelacirugasobreelembarazo.
Enpacientescontxconservadorlaradioterapiadebedemorarsehasta
despusdelparto.
Laquimioterapiaadyuvantedebeserlanormadelaspacientescon
gangliosoinclusocuandosonnegativosylaedades<35aos.
Demorarladisminuyesusbeneficios:
1.
2.
3.
4.
555.

Puedeproduciraborto
Partoprematuro
Malformaciones
RCI
Muerteintrauterina

Debeserdesaconsejada
enel1trimestre